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文档简介
1、湖南省凤凰县民族中医院病程记录姓名:刘一勇住院号:41954日常病程记录2012.8.13 9:00 AM今日查房,患者诉左小腿疼痛、肿胀,夜间睡眠不佳,精神、饮食可,二便如常。查体:生命体征平稳,心肺未见异常。左小腿疼痛肿胀,上段可触及骨擦音,活动受限,肢端血运好。余无。邓德健科主任查房后指示:患者男,42岁,因外伤致头部、左 前臂、左小腿肿痛流血伴活动受限1小时入院。左小腿DR提示:左胫腓骨上段骨折。结合病史、症状、体征及辅助检查,同意目前诊断为1.左胫腓骨上段开放性骨折2.脑震荡3.多处皮肤挫裂伤。诊断明确。昨日血常规、尿常规、心电图回报无明显异常。 今日抽血查术前相关检查,余治疗同前,
2、继观。住院医师:2012.8.14 9:00 AM患者诉仍感左小腿肿痛,但疼痛较前有所缓解。一般情况可。查体:生命体征平稳,外固定牢固,患肢肿胀,感觉、血运可,余(-)昨日血常规、心电图回报无明 显异常。杨昌山副主任医师查房后指示:患者男,42岁,因外伤致头部、左前臂、左小 腿肿痛流血伴活动受限1小时入院。结合病史、症状、体征及辅助检查,同意目前诊 断及治疗方案,余治疗同前,继观。住院医师:2012.8.15 9:00 AM患者症状大致同前。一般情况可。查体:生命体征平稳,骨牵引牢固,患肢肿胀明显,肢端感觉、血运可,余(-)。昨日各项术前检查回报无明显异常。继续消肿、抗炎治疗,择期行手术治疗。
3、余治疗同前,继观。住院医师:2012.8.15 9:00 AM今日查房,患者诉左小腿肿胀活动受限,疼痛较前有所缓解,夜间睡眠不佳,精神、饮食可,二便如常。查体大致同前。杨昌山副主任医师查看患者后指示:患者男,42岁,因外伤致头部、左前臂、左小腿肿痛流血伴活动受限1小时入院。结合病史、症状、体征及辅助检查,同意目前诊断及治疗方案。查看术前相关检查回报无明显异 常。患者生命体征平稳,各项检查无异常,具备手术条件,拟明日上午在腰麻上行左 胫腓骨切开复位内固定术,余治疗同前,继观。住院医师:2012.8.16 13:00 AM患者于今晨10点入手术室,在腰醉上行左胫腓骨开放复位,内固定术,术程顺利,
4、术中出血少于100 ml,患者于12: 30安返病房,予以抗菌、消炎、止血、补液,持续 吸氧、心电监护、等对症支持治疗,继观。住院医师:2012.8.17 9:00 AM患者诉感左胫前手术切口疼痛。精神、饮食不佳,夜间睡眠差。大便未解,小便正常。查体:T:37.2 C P:97次/分R: 20次/分Bp:115/76mHg,外辅料渗透。伤口 少量渗血。患肢肿胀,肢端感觉、血运可。邓德健科主任查看患者后指示:今日停心 电监护、吸氧,余治疗同前,继观。住院医师:2012.8.18 9:00 AM患者诉切口疼痛,但疼痛较前有所缓解,精神、饮食可,夜间睡眠可,大小便如 常。今日术后复查血常规回报无明显
5、异常。查体:生命体征平稳,外辅料渗湿,打开 辅料,伤口缝线牢固,无红肿化脓,今日予以伤口换药,术后伤口引流条已达24小时, 今日拔除。肢端感觉、血运可。杨昌山副主任医师查看患者后指示:同意目前诊断及 治疗方案,治疗同前,继观。住院医师:2012.8.19 9:00 AM患者病情稳定,一般情况可,生命体征平稳,外辅料干洁,伤口无红肿化脓,今 日予以伤口换药。复查DR示:原断端对位可,内固定牢固。余治疗同前,继观。住院医师:2012.8.22 9:00 AM患者病情稳定,一般情况可,切口愈合良好。切口外侧约1x10cm皮肤裂开。予换药,余治疗同前,继观。住院医师:2012.8.26 9:00 AM患者病情稳定,一般情况可,切口愈合良好。切口外侧约1x10cm皮肤裂开。予换药,余治疗同前,继观。住院医师:2012.9.1 9:00 AM患者病情稳定,一般情况可,切口愈合良好。伤口周围无红肿热痛,予换药,余 治疗同前,继观。住院医师:2012.9.5 9:00 AM患者病情稳定,一般情况可,生命体征平稳,外辅料干洁,伤口无红肿化脓,今 日予以伤口换药。余治疗同前,继观。住院医师:2012.9.7 9:00 AM患者诉活动
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