尿的生成和排出

1、第八章第八章 尿的生成和排出尿的生成和排出 排泄：排泄：由排泄器官将体内一些代谢产物由排泄器官将体内一些代谢产物或进入机体的异物排出体外的过程。或进入机体的异物排出体外的过程。排泄器官排泄器官 排泄物排泄物肺肺COCO2 2、水、挥发性药物、水、挥发性药物消化系器官消化系器官 钙、镁、铁、磷等无机盐钙、镁、铁、磷等无机盐, ,胆色素胆色素, ,毒物毒物皮肤及汗腺皮肤及汗腺 水、无机盐、少量尿素水、无机盐、少量尿素唾液腺唾液腺水、无机盐、重金属、狂犬病毒水、无机盐、重金属、狂犬病毒肾肾 脏脏( (主要主要) )水、无机盐、肌酐、尿素、药物、毒水、无机盐、肌酐、尿素、药物、毒物、色素物、色素肾脏的

2、功能肾脏的功能：（1 1）泌尿功能：泌尿功能：排出机体代谢终产物以及进入排出机体代谢终产物以及进入 机体过剩的物质和异物机体过剩的物质和异物; ;调节三大平衡：调节三大平衡： 水平衡；水平衡；电解质平衡；电解质平衡；酸碱平衡酸碱平衡；（2 2）分泌生物活性物质分泌生物活性物质: : 肾素；肾素； 促红细胞生成素；促红细胞生成素； 1- 1-羟化酶；羟化酶； 生成激肽、前列腺素生成激肽、前列腺素尿生成的三个过程：尿生成的三个过程： 血浆在肾小球处的滤过形成超滤液；血浆在肾小球处的滤过形成超滤液； 肾小管和集合管的选择性重吸收；肾小管和集合管的选择性重吸收； 肾小管和集合管的分泌肾小管和集合管的分

3、泌肾静脉肾静脉renal v.renal v.肾动脉肾动脉renal a.renal a.肾盂肾盂renal pelvisrenal pelvis肾实质分为肾皮质、肾髓质肾实质分为肾皮质、肾髓质肾皮质肾皮质renal cortexrenal cortex肾乳头肾乳头renal papillaerenal papillae肾柱肾柱renal columnsrenal columns肾小盏肾小盏minor renal calicesminor renal calices肾大盏肾大盏major renal major renal calicescalices肾锥体肾锥体renal pyramidsr

4、enal pyramids髓髓 质质一、一、肾的功能解剖一、肾的功能解剖（一）肾单位的构成（一）肾单位的构成肾单位的分类肾单位的分类项项 目目近髓肾单位近髓肾单位皮质肾单位皮质肾单位主要分主要分布布内皮质层内皮质层外、中皮质层外、中皮质层数量数量10%-15%85%-90%体体 积积较大较大较小较小小小A A口径口径 入/出1/入/出2/髓髓 袢袢 甚长甚长甚短甚短功能功能浓缩与稀释浓缩与稀释泌尿泌尿（二）球旁器（二）球旁器/ /球旁复合体球旁复合体/ /近球小体近球小体/ /球旁装置球旁装置1.1.球旁细胞球旁细胞 （颗粒细胞）（颗粒细胞） 分泌肾素分泌肾素2.2.致密斑致密斑感受小管液中感

5、受小管液中的的NaClNaCl 的变的变化化, ,调节肾素的调节肾素的释放和肾小球释放和肾小球滤过率滤过率3.3.系膜细胞系膜细胞 吞噬、收缩作用吞噬、收缩作用球旁细胞球旁细胞致密斑致密斑系膜细胞系膜细胞( (三三) ) 滤过膜滤过膜毛细血管内皮细胞层毛细血管内皮细胞层: : 有有7070 90nm90nm窗孔，有带负电的窗孔，有带负电的糖蛋白。糖蛋白。 小分子溶质及小分子血浆蛋白小分子溶质及小分子血浆蛋白可通过可通过, , 血细胞不能通过；血细胞不能通过；基膜层基膜层: : 有直径为有直径为8nm8nm的网孔，决的网孔，决定可滤过的分子；有带负电的蛋白定可滤过的分子；有带负电的蛋白聚糖、硫酸

6、肝素聚糖、硫酸肝素; ; 阻碍血浆蛋白滤过的主要屏阻碍血浆蛋白滤过的主要屏障；障；足突细胞层足突细胞层: : 足突之间形成滤过裂隙膜足突之间形成滤过裂隙膜, ,膜上有膜上有直径直径4 414nm14nm的小孔；有的小孔；有nephrin蛋白蛋白正常人体两肾全部肾小球滤过面积达正常人体两肾全部肾小球滤过面积达1.5m1.5m2 2以上以上。 不同物质通过肾小球滤过膜的能力取决于被滤过不同物质通过肾小球滤过膜的能力取决于被滤过物质的大小及其所带的电荷物质的大小及其所带的电荷. 2.0nm2.0nm能自由通过能自由通过 有效半径有效半径 4.2nm4.2nm完全不能通过完全不能通过 2.02.04.

7、2nm4.2nm能部分通过能部分通过 机械屏障机械屏障 被滤过物质所带电荷被滤过物质所带电荷: :带正电荷带正电荷 易被滤过易被滤过带负电荷带负电荷 较难被滤过较难被滤过电学屏障电学屏障 1 1、肾交感神经、肾交感神经 T12-L2T12-L2发出发出 支配肾动脉、肾小支配肾动脉、肾小管、球旁细胞；调节肾管、球旁细胞；调节肾血流量、肾小球滤过率血流量、肾小球滤过率肾小管的重吸收和肾素肾小管的重吸收和肾素释放。释放。（三）肾的神经支配（三）肾的神经支配( (五五) )肾肾的的血血液液供供应应有有 肾小球毛细血管网，肾小球毛细血管网， 压力压力高高利于滤过；利于滤过； 肾小管毛细血管网肾小管毛细血

8、管网 压力压力低低利于重吸收。利于重吸收。 肾肾CapCap网与网与CapCap血压血压 高压床，利滤过高压床，利滤过肾肾A 入球小入球小A 肾小球肾小球Cap网网 出球小出球小A 肾肾V 肾小管周围肾小管周围Cap网网 U形直小血管形直小血管 低压床，利重吸收低压床，利重吸收二、肾血流量的特点及调节二、肾血流量的特点及调节（一）肾血流的特点（一）肾血流的特点 1. 1.血流量大：血流量大： 2.2.血液分布不均匀：血液分布不均匀： 皮质皮质外髓外髓内髓内髓= 9451= 9451 3. 3.肾小球毛细血管网血压高肾小球毛细血管网血压高利于滤过利于滤过 肾小管毛细血管网血浆胶渗压高肾小管毛细血

9、管网血浆胶渗压高利于重吸收利于重吸收 （二）肾血流量的调节（二）肾血流量的调节1.1.肾血流量的自身调节肾血流量的自身调节 安静状态下安静状态下, ,当肾动脉当肾动脉灌注压一定范围灌注压一定范围(80-(80-160mmHg160mmHg) ) 变动时变动时, ,肾血流肾血流量能保持相对稳定量能保持相对稳定. .肌源学说肌源学说机制：机制：平滑肌舒张和收缩均有一定的极限。平滑肌舒张和收缩均有一定的极限。肾灌注压肾灌注压增高增高入球小动脉平滑肌紧张性入球小动脉平滑肌紧张性加强加强血管口径血管口径缩小缩小血流的阻力血流的阻力增大增大保持肾血流量保持肾血流量稳定稳定 管管- -球反馈：球反馈：肾血流

10、肾血流GFRGFR致密斑小管液流量致密斑小管液流量、NaClNaCl致密斑反馈信息至肾小球致密斑反馈信息至肾小球入球和出球小动脉入球和出球小动脉收缩收缩血流量血流量GFR GFR 这种小管液流量变这种小管液流量变化影响肾血流量和肾小化影响肾血流量和肾小球滤过率的现象球滤过率的现象, ,称为称为管管- -球反馈球反馈. .2.2.肾血流量的神经体液调节肾血流量的神经体液调节肾交感肾交感N N肾肾血血管管肾肾血血流流收收缩缩减减少少缩血管体液因子缩血管体液因子E E、NENE、ADHADH、AngAng舒血管体液因子舒血管体液因子PGEPGE2 2、 PGIPGI2 2、NONO舒舒张张增增多多第

11、二节第二节 肾小球的滤过功能肾小球的滤过功能 一、滤过：一、滤过： 指血液流过肾小球毛细血管时指血液流过肾小球毛细血管时, ,除蛋白质外除蛋白质外的血浆成份通过滤过膜进入肾小囊腔形成超滤的血浆成份通过滤过膜进入肾小囊腔形成超滤液的过程。液的过程。肾小球滤过率肾小球滤过率（GFRGFR）：）： 两肾每分钟生成的超两肾每分钟生成的超滤液量（滤液量（125ml/min125ml/min）; ; 取取决于有效滤过压和滤过系决于有效滤过压和滤过系数。数。滤过分数滤过分数 (FF)(FF) 肾小球滤过率和肾血肾小球滤过率和肾血浆流量的比值浆流量的比值(19%)(19%)二、二、滤过动力滤过动力-有效滤过压

12、有效滤过压有效滤过压：促进超滤的动力和对抗超滤的阻有效滤过压：促进超滤的动力和对抗超滤的阻 力之间的差值力之间的差值. .有效滤过压有效滤过压= =毛细血管血压毛细血管血压+ +囊内囊内胶体渗透压胶体渗透压 （PfPf） - -（血浆胶体渗透压（血浆胶体渗透压+ +囊内压）囊内压） 入球端：入球端：Pf =45 (25+10) =45 (25+10) =10mmHg - =10mmHg -生成滤液生成滤液滤过有效长度：滤过有效长度：入球小入球小A A端端-滤过平衡点滤过平衡点Pf = 0= 0时，滤过停止时，滤过停止 滤过平衡滤过平衡三、三、滤过系数滤过系数(Kf) 是指在单位有效滤过压的的躯

13、动下，单位是指在单位有效滤过压的的躯动下，单位时间内经过滤过膜的滤液量。时间内经过滤过膜的滤液量。 K Kf f滤过膜通透系数（滤过膜通透系数（K K） 滤过膜有效面积（滤过膜有效面积（S S）四、影响肾小球四、影响肾小球滤过的因素滤过的因素( (一一) ) 肾小球毛细血管压肾小球毛细血管压 全身血压在全身血压在 8080 180 mmHg180 mmHg范围内范围内, , 滤过率保持不变；滤过率保持不变； 血压低于血压低于80mmHg, 80mmHg, 有效滤过压有效滤过压 , , 滤过减少；滤过减少； 血压降至血压降至4040 50mmHg, 50mmHg, 有效滤过压有效滤过压为零为零,

14、 , 无滤液生成；无滤液生成； 高血压病晚期高血压病晚期入球小入球小A A硬化硬化肾小球毛细胞血管压肾小球毛细胞血管压GFRGFR少尿少尿（二）血浆胶体渗透压（二）血浆胶体渗透压血浆白蛋白浓度明显血浆白蛋白浓度明显 血浆胶渗压血浆胶渗压 GFR GFR ( (三三) ) 囊内压囊内压一般较稳定一般较稳定, ,当输尿管阻塞时可增高当输尿管阻塞时可增高， GFRGFR下降下降( (四四) ) 肾血浆流量：肾血浆流量：主要影响滤过平衡的位置主要影响滤过平衡的位置肾血浆流量肾血浆流量 毛细血管胶体渗透压毛细血管胶体渗透压增加的速度增加的速度减慢减慢 滤过平衡靠近出球端滤过平衡靠近出球端 GFRGFR

15、通透性通透性机械屏障作用机械屏障作用血尿血尿静电屏障作用静电屏障作用蛋白尿蛋白尿 面积：面积：急性肾炎急性肾炎毛细血管腔狭窄或阻塞毛细血管腔狭窄或阻塞 滤过面积滤过面积GFRGFR尿量尿量( (五五) )肾小球毛细血管滤过系数：肾小球毛细血管滤过系数： K Kf f滤过膜通透性滤过膜通透性滤过膜有效面积滤过膜有效面积影响因素影响因素滤过率的变化滤过率的变化滤过膜滤过膜 滤过膜的孔径滤过膜的孔径滤过率滤过率（血尿）（血尿） 滤过膜带负电荷滤过膜带负电荷滤过率滤过率（蛋白尿）（蛋白尿） 滤过膜面积滤过膜面积滤过率滤过率（肾炎）（肾炎）有效滤过压有效滤过压 毛细血管血压毛细血管血压滤过率滤过率（大失

16、血）（大失血） 血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压滤过率滤过率（快速大量输液）（快速大量输液） 囊内压囊内压滤过率滤过率（结石、肿瘤）（结石、肿瘤）肾小球血浆流量肾小球血浆流量滤过率滤过率（中毒性休克）（中毒性休克）小结：影响滤过的因素小结：影响滤过的因素成成 分分血浆血浆原尿原尿终尿终尿水水900900980980960960NaNa+ +3.303.303.303.303.503.50ClCl- -3.703.703.703.706.006.00K K+ +0.200.200.200.201.501.50蛋白质蛋白质80.080.0微量微量0.000.00葡萄糖葡萄糖1.001.001.001.

17、000.000.00尿酸尿酸0.020.020.020.020.500.50尿素尿素0.300.300.300.3020.020.0肌酐肌酐0.010.010.010.011.501.50氨氨0.0010.0010.0010.0010.400.40血浆、原尿和终尿主要成分比较血浆、原尿和终尿主要成分比较(g/L(g/L) ) 复习思考题复习思考题 1.1.原尿是如何生成的？原尿是如何生成的？ 2.2.简述影响肾小球滤过的因素。简述影响肾小球滤过的因素。分分 泌泌: :肾小管上皮细胞将代谢产物排入管腔的肾小管上皮细胞将代谢产物排入管腔的 过程过程。重吸收重吸收: :肾小管上皮细胞将原尿中某些成分

18、重新肾小管上皮细胞将原尿中某些成分重新 摄回血液的过程。摄回血液的过程。第三节第三节 肾小管与集合管的物质转运功能肾小管与集合管的物质转运功能一、一、物质转运方式与途径物质转运方式与途径被动转运与主动转运被动转运与主动转运同向转运与逆向转运同向转运与逆向转运电中性转运与生电性转运电中性转运与生电性转运是否耗能是否耗能方向是否相同方向是否相同小管内外电位是否改变小管内外电位是否改变跨细胞途径和细胞旁途径跨细胞途径和细胞旁途径是否直接进入组织间隙是否直接进入组织间隙（一）（一）NaNa+ +、ClCl- -和和H H2 2O O的重吸收的重吸收二、肾小管和集合管中物质的重吸收与分泌二、肾小管和集合

19、管中物质的重吸收与分泌1.1.近端小管近端小管 重吸收重吸收7070NaNa+ +、ClCl- -和水，约和水，约2/32/3发生在近发生在近端小管前半段，约端小管前半段，约1/31/3发生在近端小管后半段。发生在近端小管后半段。1 1）NaNa+ +重吸收：重吸收：前半段前半段：主动过程主动过程 管腔膜：易化扩散管腔膜：易化扩散 . . 同向偶联转运；同向偶联转运； . . 与与H H+ +逆向偶联转运逆向偶联转运 管周膜：管周膜：NaNa+ +-K-K+ +泵。泵。后半段：后半段：细胞旁路途径细胞旁路途径因因ClCl- -顺浓度差扩散顺浓度差扩散 而而Na+Na+顺电位差扩散顺电位差扩散N

20、a+Na+-葡葡萄糖萄糖前半段前半段 组织间隙组织间隙Cl-Cl-+Cl-钠泵钠泵Cl-细胞旁路途径细胞旁路途径细胞间隙内细胞间隙内NaNa+ +渗透压渗透压细胞间隙内静水压细胞间隙内静水压NaNa+ +、H H2 20 0进入毛细血管进入毛细血管管腔膜管腔膜NaNa+ +易化扩散入上皮细胞易化扩散入上皮细胞管周膜管周膜NaNa+ +泵将泵将NaNa+ +泵出上皮细胞泵出上皮细胞H H2 20 0顺渗透压进入上皮细胞间隙顺渗透压进入上皮细胞间隙2 2）ClCl- -的重吸收的重吸收: : 前半段不被重吸收前半段不被重吸收 后半段：后半段： 经细胞旁路扩散经细胞旁路扩散 经经HCOHCO3 3-

21、 -Cl-Cl- -跨细胞转运跨细胞转运3 3）H H2 2O O的重吸收的重吸收 重吸收机制重吸收机制: : 渗透作用渗透作用(Na(Na+ + 、 ClCl- - 、HCO3HCO3- - 、G 、氨基酸的重吸收造成组织间氨基酸的重吸收造成组织间液成高渗，小管液成低渗液成高渗，小管液成低渗) ) 重吸收途径：重吸收途径： 细胞旁路；细胞旁路； H H2 2O O通道通道。 重吸收特点：重吸收特点： 1 1、类同、类同Na+Na+，具有球管平衡现象，具有球管平衡现象 2 2、重吸收的量不随机体需要而被调节，、重吸收的量不随机体需要而被调节，故近曲小管对水的重吸收量对终尿量影响不大故近曲小管对

22、水的重吸收量对终尿量影响不大组织间隙组织间隙钠泵钠泵Na+-葡萄葡萄糖糖H20水水髓髓2 2、髓袢、髓袢重吸收重吸收2020NaClNaCl，1515水水髓袢降支细段髓袢降支细段：对对NaNa+ +不通透；对水高度通透：不通透；对水高度通透：水经水通道以渗透方式重吸收水经水通道以渗透方式重吸收渗透压渐渗透压渐髓袢升支细段：髓袢升支细段： 对水不通透；对对水不通透；对NaNaClCl易通易通透：顺浓度差被动重吸收透：顺浓度差被动重吸收渗透压渐渗透压渐NaNa+ +NaNa+ +高高NaNa+ +K K+ +ClCl- -水水髓髓髓袢升支粗段：髓袢升支粗段： 对水不通透；对水不通透； 对对NaNa

23、+ +通透性低；通透性低； 以以NaNa+ +2Cl2Cl- -KK+ +同向转同向转运体运体继发性主动转运方式继发性主动转运方式Na+、 K+、 Cl- 去去向不同：向不同：Na+Na+在在Na+Na+泵的作用泵的作用下进入组织间液下进入组织间液 K+K+返回小管，促进返回小管，促进阳离子经细胞旁途阳离子经细胞旁途径重吸收径重吸收ClCl- -经经ClCl- -通道进入组通道进入组织间液织间液Na+2Cl-K+Na+2Cl-K+同向转运体阻断剂：呋塞米（速尿）同向转运体阻断剂：呋塞米（速尿）钠泵钠泵Na+Na+-K+-2Cl-K+K+通道通道Cl-通道通道K+K+Na+Na+-总总+3.3.

24、远曲小管和集合管远曲小管和集合管 重吸收重吸收1212NaClNaCl的部分水，对的部分水，对NaClNaCl和水的重吸和水的重吸收可调节收可调节1 1）NaClNaCl的重吸收的重吸收 远曲小管初段：远曲小管初段： 管腔膜：管腔膜：NaNa+ +-Cl-Cl- -同向转运同向转运（可被噻嗪类利尿剂所抑制）（可被噻嗪类利尿剂所抑制） 管周膜：管周膜：NaNa+ +泵泵出细胞。泵泵出细胞。 远曲小管后段和集合管：远曲小管后段和集合管： 管腔膜：管腔膜：NaNa+ +通道通道（被氨氯吡咪抑制）（被氨氯吡咪抑制） ClCl- -细胞旁途径重吸收细胞旁途径重吸收 管周膜：管周膜：NaNa+ +泵泵出细

25、胞泵泵出细胞 重吸收的特征重吸收的特征: : a.a.远曲小管和集合管上皮细胞的紧密连接对远曲小管和集合管上皮细胞的紧密连接对NaNa+ +、 ClCl- -、K K+ +的通透性低。的通透性低。 b.b.重吸收的量可被调节重吸收的量可被调节 醛固酮增加管腔膜醛固酮增加管腔膜上上的的NaNa+ +通道数目；通道数目； 醛固酮增强管周膜醛固酮增强管周膜NaNa+ +泵的活性。泵的活性。2 2）水的重吸收）水的重吸收 特点特点: : 重吸收量根据机重吸收量根据机体的需要而调节；体的需要而调节； 重吸收量对重吸收量对终尿终尿量的影响很大量的影响很大 机制机制: : 远曲小管初段：对水仍不通透。远曲小

26、管初段：对水仍不通透。 远曲小管后段和集合管：水通道，受远曲小管后段和集合管：水通道，受ADHADH调控调控 1) 1)近端小管：主要近端小管：主要 （1 1）重吸收的机制：）重吸收的机制：（2 2）重吸收的特点：）重吸收的特点： 以以COCO2 2的形式；的形式； 优先于优先于ClCl- -的重的重 吸收吸收 与与NaNa+ +-H-H+ +逆向逆向 交换呈正相关交换呈正相关（二）（二）HCOHCO3 3- -的重吸收和的重吸收和H H+ +的分泌：的分泌： 1.HCO 1.HCO3 3- -的重吸收的重吸收 2）髓袢：升支粗段）髓袢：升支粗段( (机制同近端小管机制同近端小管) ) 3）远

27、端小管和集合管）远端小管和集合管2.H2.H+ +的分泌的分泌机制机制: :主动分泌主动分泌 NaNa+ +-H-H+ +交换（近端小管交换（近端小管） H H+ +泵泵（远曲小管和集合管的（远曲小管和集合管的闰细胞）闰细胞）泌泌H+H+与与HPOHPO4 42-2-、 NHNH3 3的结合，缓解小管液的结合，缓解小管液pHpH的下降的下降泌泌H H+ +是有限度的是有限度的: :当小管液当小管液pHpH4.54.5时时, ,泌泌H H+ +停止停止泌泌H H+ +与泌与泌K K+ +呈负相关呈负相关( (竞争抑制竞争抑制) )；特点特点: : 泌泌H H+ +与重吸收与重吸收HCOHCO3

28、3- -、NaNa+ +正相关正相关 ( (泌泌H H+ +促促HCOHCO3 3- -重吸收重吸收排酸保碱排酸保碱) ) （三）（三）NH3的分泌的分泌 1. 1.部位：部位：近端小管、近端小管、髓袢髓袢升支粗段、远端小升支粗段、远端小 管、集合管管、集合管 2.2.机制：机制：管周毛细血管近端小管上皮细胞小管腔近端小管上皮细胞分泌氨管周毛细血管集合管上皮细胞小管腔集合管上皮细胞分泌氨 3.NH3.NH3 3分泌特点分泌特点: :泌泌NHNH3 3与泌与泌H H+ +呈正相关，呈正相关，促进排酸保碱；促进排酸保碱；NHNH3 3扩散的量决定于管腔液与管周液的扩散的量决定于管腔液与管周液的pH

29、pH值：值： 管腔液管腔液pHpH值较低时，值较低时，NHNH3 3较易扩散。较易扩散。正常时正常时NHNH3 3只在远曲小管和集合管分泌只在远曲小管和集合管分泌; ;酸中酸中 毒时毒时, ,近曲小管也分泌。近曲小管也分泌。 4.NH4.NH3 3分泌的作用：分泌的作用： 肾分泌肾分泌NHNH3 3不但促进了不但促进了H H+ +的排泄还获得了的排泄还获得了HCOHCO3 3- -（新生成的）（新生成的）（四）（四）K K+ +的重吸收和分泌的重吸收和分泌 1.1.重吸收重吸收: : （1 1）重吸收部位）重吸收部位: : 65 6570%70%在近端小管，在近端小管，252530%30%在髓

30、袢，约在髓袢，约1%1%在远端小管和集合管在远端小管和集合管 （2 2）重吸收方式）重吸收方式: :主动转运主动转运 近端小管近端小管( (尚不清楚尚不清楚) ) 、髓袢、髓袢(Na+2Cl-K+)(Na+2Cl-K+) ， 远端小管和集合管的重吸收可能与管腔远端小管和集合管的重吸收可能与管腔膜上膜上 的的H H+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶的作用有关酶的作用有关K K+ +通道通道NaNa+ +通道通道NaNa+ +-K-K+ +泵泵（1 1）K K+ +的分泌部位：的分泌部位：远端小管和集合管远端小管和集合管（2 2）K K+ +分泌的机制：分泌的机制：主细胞主细胞2.K2.K+

31、+的分泌的分泌 NaNa+ +-K-K+ +交换交换细胞为正细胞为正管内为负的电位差管内为负的电位差管周膜管周膜NaNa+ +-K-K+ +泵的主泵的主动重吸收动重吸收 KK+ + 细胞细胞 KK+ + 管管K K+ +顺电顺电- -化学梯度分泌化学梯度分泌( (易化扩散易化扩散) )入小管液入小管液组织间隙组织间隙+Na+Na+通道通道K+K+通道通道 （3 3）K K+ +分泌特点分泌特点: : NaNa+ +-K-K+ +交换与交换与NaNa+ +-H-H+ +交换具有竟争性抑制交换具有竟争性抑制 酸中毒酸中毒:Na:Na+ +-H-H+ +,Na,Na+ +-K-K+ +泌泌K K+

32、+高血钾症高血钾症 高血钾症高血钾症:Na:Na+ +-K-K+ +,Na,Na+ +-H-H+ +泌泌H H+ +酸中毒酸中毒 多吃多排、少吃少排、不吃也排。多吃多排、少吃少排、不吃也排。 当大量使用利尿药时当大量使用利尿药时, ,应注意适当补应注意适当补钾，以防止低血钾症的发生。钾，以防止低血钾症的发生。3.3.肾对钾的排出是主要取决于远端小管和集合肾对钾的排出是主要取决于远端小管和集合 管主细胞对管主细胞对K K+ +的分泌的分泌主细胞泌主细胞泌K K+ +增多增多细胞外液细胞外液K K+ +增多增多醛固酮分泌增多醛固酮分泌增多小管液流速加快小管液流速加快细胞外液细胞外液H H+ +降低

33、降低 刺激钠泵刺激钠泵 增高小管顶端膜对增高小管顶端膜对K K+ +的通透性的通透性 促进醛固酮分泌促进醛固酮分泌 （五）葡萄糖的重吸收五）葡萄糖的重吸收1.1.重吸收部位重吸收部位: :仅限于近球小管仅限于近球小管( (尤其前半段尤其前半段) )。2.2.重吸收机制重吸收机制: :继发性主动重吸收。继发性主动重吸收。葡萄糖葡萄糖K K+ +NaNa+ + 管腔膜：管腔膜：与与NaNa+ +依赖载体依赖载体的同向偶联的同向偶联 管周膜：管周膜： 易化扩散易化扩散管管周周膜膜泵泵载载体体 3. 3.葡萄糖重吸收的特点葡萄糖重吸收的特点： 具有一定的限度具有一定的限度( (协同转运载体的数目有限协

34、同转运载体的数目有限) ) 肾糖阈肾糖阈（renal threshold of glucoserenal threshold of glucose） : :尿中刚刚尿中刚刚 出现糖时的血糖浓度出现糖时的血糖浓度 正常值：正常值：160160180mg/100ml180mg/100ml（8.98.910.1mmol/L10.1mmol/L）。）。 葡萄糖转运极限量葡萄糖转运极限量(TMG):(TMG): 当全部肾小管对葡萄糖的吸收能力都达到极限当全部肾小管对葡萄糖的吸收能力都达到极限 时的血糖浓度。时的血糖浓度。 正常值：成人男性正常值：成人男性375mg/min/1.73m375mg/min/

35、1.73m2 2, , 成人女性成人女性300mg/min/1.73m300mg/min/1.73m2 2。（六）（六） 钙的重吸收和排泄钙的重吸收和排泄 1.1.部位：部位：70%70%在近端小管重吸收在近端小管重吸收 20%20%在髓袢（升支粗段）在髓袢（升支粗段） 9%9%在远曲小管和集合管重吸收在远曲小管和集合管重吸收 1%1%随尿液被排出体外随尿液被排出体外 2.2.转运方式：转运方式：溶剂拖曳、溶剂拖曳、 跨细胞途径跨细胞途径肾小管钙吸肾小管钙吸收增加收增加3.3.影响因素：影响因素： 甲状旁腺激素（甲状旁腺激素（PTHPTH） 血磷升高血磷升高 酸中毒酸中毒甲状旁腺激素甲状旁腺激

36、素 甲状腺手术不甲状腺手术不慎慎, , 切除了甲状旁腺切除了甲状旁腺, ,血血钙浓度将下降钙浓度将下降, , 神经、神经、肌肉的兴奋性异常增高肌肉的兴奋性异常增高, ,将引起手足搐搦将引起手足搐搦, , 最后最后可因喉肌和膈肌痉挛而可因喉肌和膈肌痉挛而窒息死亡窒息死亡。（七）其它物质的重吸收和分泌（七）其它物质的重吸收和分泌 1.1.氨基酸的重吸收：同葡萄糖。氨基酸的重吸收：同葡萄糖。 微量蛋白质：吞饮作用。微量蛋白质：吞饮作用。 2.2.HPOHPO4 42-2-、SOSO4 42-2-与与NaNa+ +同向转运重吸收。同向转运重吸收。 3.3.进入体内的某些物质如青霉素、酚红进入体内的某些

37、物质如青霉素、酚红和大多数利尿药等，由于与和大多数利尿药等，由于与血浆蛋白血浆蛋白结合而结合而不能通过肾小球滤过，均在近曲小管被主动不能通过肾小球滤过，均在近曲小管被主动分泌。分泌。 肾小管和集合管物质重吸收的总结肾小管和集合管物质重吸收的总结一、一、NaNa+ +重吸收重吸收部部 位位量量机机 制制特特 点点近端近端小管小管70%70%初段主动初段主动( (管腔膜管腔膜NaNa+ +-X-X偶联转运，管周膜偶联转运，管周膜NaNa+ +泵泵) )后段被动后段被动( (顺电位差经细顺电位差经细胞旁路胞旁路) )定比重吸收定比重吸收不受调节不受调节髓袢髓袢升支升支20%20%细段被动细段被动(

38、(顺浓度差顺浓度差) )粗段主动粗段主动(Na(Na+ +-K-K+ +-2Cl-2Cl- -同同向转运体向转运体) )降支细段对降支细段对NaNa+ +不通透不通透重吸收量与尿重吸收量与尿浓缩机制有关浓缩机制有关远端管远端管集合管集合管12%12%管腔膜管腔膜NaNa+ +-Cl-Cl- -同向转运同向转运管周膜管周膜NaNa+ +泵泵受醛固酮调节受醛固酮调节二、二、H H2 2O O重吸收重吸收部部 位位量量机机 制制特特 点点近端近端小管小管70%70% 被动被动( (渗透作用渗透作用) ) 细胞旁路细胞旁路 水通道水通道定比重吸收定比重吸收不受调节不受调节髓袢髓袢15%15% 降支细段

39、被动降支细段被动 ( (渗透作用渗透作用) )升支对水不通透升支对水不通透远端小管远端小管集合管集合管不同量不同量 被动被动( (水通道水通道) )远曲管初段水不远曲管初段水不通透通透受受ADHADH调节调节 近曲小管水的重吸收量对终尿量的影响不大，而近曲小管水的重吸收量对终尿量的影响不大，而终尿量主要取决于远曲小管和集合管对水的重吸收量终尿量主要取决于远曲小管和集合管对水的重吸收量。 第四节尿液的浓缩和稀释第四节尿液的浓缩和稀释 尿的渗透压因体水的缺乏或过剩而发生大幅尿的渗透压因体水的缺乏或过剩而发生大幅度变化度变化, , 变动范围可在变动范围可在50-1200mQsm/kgH50-1200

40、mQsm/kgH2 2O.O.体内缺水体内缺水高渗尿高渗尿(明显高于血浆渗透浓度明显高于血浆渗透浓度)尿浓缩尿浓缩低渗尿低渗尿(低于血浆渗透浓度低于血浆渗透浓度)肾浓缩功能肾浓缩功能肾稀释功能肾稀释功能体内缺水体内缺水体内水过剩体内水过剩等渗尿等渗尿肾浓缩稀释功能障碍肾浓缩稀释功能障碍尿液的浓缩和稀释取决于：尿液的浓缩和稀释取决于：肾髓质高渗梯度的状况肾髓质高渗梯度的状况 ( (先决条件先决条件) )；髓袢、集合管髓袢、集合管U U形结构的形结构的 逆流系统（结构基础）；逆流系统（结构基础）；血液血液ADHADH的浓度（对水重的浓度（对水重 吸收的调节作用）吸收的调节作用）一、尿液浓缩、稀释的

41、过程和机制一、尿液浓缩、稀释的过程和机制 Na+Na+H2ONa+ 髓袢、集合管髓袢、集合管和直小血管与逆和直小血管与逆流系统相似流系统相似（一）逆流倍增（一）逆流倍增300300330330350350600600 70070080080010001000 11001100 1200120012001200400400320320甲管甲管乙管乙管甲管甲管乙管乙管水水NaclNacl尿素尿素髓袢降支细段髓袢降支细段 高度通透高度通透不易通透不易通透不易通透不易通透髓袢升支细段髓袢升支细段 不通透不通透高度通透高度通透中等中等通透通透髓袢升支粗段髓袢升支粗段 不易通透不易通透不易通透不易通透但但

42、主动重吸收主动重吸收不易通透不易通透远远 曲曲 小小 管管有有ADHADH时时易通透易通透不易通透不易通透但但主动重吸收主动重吸收不易通透不易通透 集集 合合 管管有有ADHADH时时易通透易通透不易通透不易通透但但主动重吸收主动重吸收外髓部不通透外髓部不通透内髓部易内髓部易通透通透( (二二) )肾髓质高渗梯度的形成肾髓质高渗梯度的形成 1.1.髓袢、远曲小管和集合管的通透性髓袢、远曲小管和集合管的通透性: :(1)(1)髓袢降支细段：髓袢降支细段：对对NaClNaCl不易通透不易通透对尿素不易通透对尿素不易通透对水高度通透对水高度通透水被重吸收水被重吸收 钠钠 管内管内 钠钠 管外管外管内

43、浓度倍增管内浓度倍增 ( (管内为高渗管内为高渗) )2.2.肾髓质高渗梯度形成机制肾髓质高渗梯度形成机制(2)(2)髓袢升支细段：髓袢升支细段：对对NaClNaCl高度通透高度通透对尿素中等通透对尿素中等通透对水不通透对水不通透内髓部形成高渗梯度内髓部形成高渗梯度NaClNaCl向管外扩散向管外扩散（3 3）髓袢升支粗段：）髓袢升支粗段：对对NaClNaCl主动转运主动转运对尿素不通透对尿素不通透对水不通透对水不通透NaClNaCl向管外转运向管外转运NaClNaCl 管内管内 NaClNaCl 管外管外管内浓度倍减管内浓度倍减 管外形成高渗梯度管外形成高渗梯度形成肾外髓高渗梯度形成肾外髓高

44、渗梯度皮皮质质内内髓髓外外髓髓NaClNaCl（4 4）远端小管和皮）远端小管和皮质集合管：质集合管：对对NaClNaCl主动转运主动转运对尿素不通透对尿素不通透对水不通透对水不通透( (有有ADHADH时通透时通透) )NaClNaCl向管外扩散向管外扩散管内浓度倍减管内浓度倍减 ( (管内为低渗液管内为低渗液) ) ( (管内尿素浓度增加管内尿素浓度增加) )(5)(5)内髓质集合管：内髓质集合管：对对NaClNaCl主动转运主动转运对尿素易通透对尿素易通透对水不易通透对水不易通透( (有有ADHADH时通透时通透) ) NaClNaCl向管外扩散向管外扩散尿素向管外扩散尿素向管外扩散内髓

45、质高渗梯度内髓质高渗梯度cortexcortexouter outer medullmedulla aInnerInnermedullamedulla尿素的再循环尿素的再循环远曲小管、集合管远曲小管、集合管( (皮质和皮质和外髓外髓) )对尿素不通透对尿素不通透, ,对水通对水通透透尿素浓度尿素浓度内髓集合管对尿素通透性内髓集合管对尿素通透性高高尿素入内髓组织间隙尿素入内髓组织间隙内髓组织间隙渗透压内髓组织间隙渗透压髓袢升支细段对尿素有中髓袢升支细段对尿素有中等通透性等通透性尿素再入肾小管尿素再入肾小管12001200300300600600900900对尿素不通对尿素不通透透H H2 2O

46、O对尿素对尿素通透通透尿尿素素小结：小结： 形成肾髓质高渗梯度的物质：形成肾髓质高渗梯度的物质： 外髓质：外髓质：NaClNaCl 内髓质：内髓质：NaClNaCl+ +尿素尿素 髓袢升支粗段对髓袢升支粗段对NaClNaCl的主动重吸收是的主动重吸收是髓质渗透梯度建立的主要动力。髓质渗透梯度建立的主要动力。 形成肾髓质高渗梯度的决定因素：形成肾髓质高渗梯度的决定因素： 逆流系统逆流系统+ +各段对物质的选择性通透各段对物质的选择性通透 逆流倍增现象逆流倍增现象呈呈 U U 形，平形于髓袢，形，平形于髓袢，其升、降支构成一个逆其升、降支构成一个逆流系统流系统 降支降支: : 溶质进溶质进, ,

47、水出水出升支升支: : 溶质出溶质出, , 水进水进越往底部越往底部, , 溶质越多溶质越多 留住溶质留住溶质, , 带走水份带走水份300300330330350350600600 70070080080010001000 11001100 1200120012001200400400320320（三）肾髓质高渗梯度的维持（三）肾髓质高渗梯度的维持 在血液流经直小血管的升支和降支时，在血液流经直小血管的升支和降支时，NaNa+ +、水、尿素按浓度差发生逆流交换，使肾髓质的溶水、尿素按浓度差发生逆流交换，使肾髓质的溶质不致大量被血流带走，质不致大量被血流带走，维持肾髓质渗透压梯度。维持肾髓质渗

48、透压梯度。( (四四) )尿液浓缩和稀释的过程尿液浓缩和稀释的过程尿液尿液在逆流系统内流动在逆流系统内流动髓降细段髓降细段：等渗：等渗递增式高渗递增式高渗髓袢升支细段髓袢升支细段：递减式高渗递减式高渗髓袢升支粗段髓袢升支粗段：递减式低渗递减式低渗远曲小管远曲小管：低渗低渗皮质部集合管皮质部集合管：低渗低渗高渗高渗内髓质部集合管内髓质部集合管：递增式高渗递增式高渗NaNa+ +尿素尿素ADHADHADHADH终尿渗透压取决于终尿渗透压取决于ADH ADH 尿液的稀释尿液的稀释 发生部位和原理发生部位和原理: : 1 1、髓袢升支粗段对水不通透、髓袢升支粗段对水不通透+ +主动重吸收主动重吸收Na

49、ClNaCl 2 2、ADHADH释放释放远端小管和集合管水重吸收远端小管和集合管水重吸收髓袢升支粗段远曲小管和集合管低渗小管液低渗尿对水不通透主动重吸收NaCl抗利尿激素释放减少, 水重吸收减少NaClH2ONaCl其他溶质尿液的浓缩尿液的浓缩 发生部位和原理发生部位和原理: : 1 1、肾髓质间质高渗、肾髓质间质高渗 2 2、ADHADH释放释放远端小管和集合管水重吸收远端小管和集合管水重吸收髓袢升支粗段远曲小管和集合管低渗小管液对水不通透主动重吸收NaClNaClNaCl其他溶质高渗尿H2O渗透压梯度抗利尿激素释放增加和髓质高渗环境使水重吸收降支通水不透钠，升高管液渗透压；降支通水不透钠

50、，升高管液渗透压；升支通钠不通水，管液降压外升压；升支通钠不通水，管液降压外升压；细段尿素进小管，内髓释放又循环；细段尿素进小管，内髓释放又循环；直小血管能交换，髓质高渗得保全；直小血管能交换，髓质高渗得保全；集合管吸水多与少，抗利尿激素把关把。集合管吸水多与少，抗利尿激素把关把。复习思考题复习思考题 1.1.简述肾髓质梯度形成的原理。简述肾髓质梯度形成的原理。 2.2.简述髓袢升支粗段重吸收的特点，并阐明与尿简述髓袢升支粗段重吸收的特点，并阐明与尿 浓缩的关系。浓缩的关系。 3.3.影响尿浓缩与稀释的因素有哪些？影响尿浓缩与稀释的因素有哪些？ 4.4.简述尿浓缩与稀释的过程。简述尿浓缩与稀释

51、的过程。 第五节第五节 尿生成的调节尿生成的调节 尿液生成尿液生成的调节的调节肾小球滤肾小球滤过过肾小管重肾小管重吸收和分泌吸收和分泌肾内自肾内自身调节身调节神经、体神经、体液调节液调节小管液中小管液中溶质浓度溶质浓度球管平衡球管平衡滤过膜的通透性滤过膜的通透性和有效面积和有效面积有效滤过压有效滤过压肾血浆流量肾血浆流量ADHADHRAASRAASANPANP交感交感N N一、肾内自身调节一、肾内自身调节( (一一) )小管液中溶质的浓度小管液中溶质的浓度 当当 溶质溶质渗透压渗透压肾小管肾小管( (尤其近曲小管尤其近曲小管) )对水的重吸收对水的重吸收小管液中小管液中NaNa+ + 稀释浓度

52、稀释浓度小管小管液和上皮细胞内的液和上皮细胞内的NaNa+ + 浓度梯度浓度梯度Na+Na+重吸收重吸收小管中的小管中的NaNa+ +起渗透作用起渗透作用尿量尿量渗透性利尿：因溶质浓度增加对抗水的重吸收使尿量渗透性利尿：因溶质浓度增加对抗水的重吸收使尿量 增加的现象。增加的现象。如如: : 糖尿病的多尿；糖尿病的多尿； 渗透性利尿剂渗透性利尿剂: :甘露醇、山梨醇甘露醇、山梨醇( (二二) )球球- -管平衡管平衡 1.1.概念：概念： 指近球小管对溶质、水的重吸收量与肾小球指近球小管对溶质、水的重吸收量与肾小球滤过量之间保持一定的平衡关系的现象。滤过量之间保持一定的平衡关系的现象。 定比重吸

53、收：重吸收量定比重吸收：重吸收量/ /滤过量滤过量656570%70% 2. 2.机制：机制： 滤过率滤过率近球小管周围血量近球小管周围血量血浆胶渗压血浆胶渗压 近球小管对近球小管对NaNa+ +和水重吸收和水重吸收 3. 3.意义：意义： 使尿中水和使尿中水和NaNa+ +的排出不会因的排出不会因GFRGFR的变化发生的变化发生大的变化大的变化二、神经和体液调节二、神经和体液调节（一）肾交感神经的作用（一）肾交感神经的作用 交感神经兴奋通过下列作用减少尿生成：交感神经兴奋通过下列作用减少尿生成： 1 1入球小动脉和出球小动脉收缩入球小动脉和出球小动脉收缩 2 2刺激近球细胞释放肾素：刺激近球

54、细胞释放肾素：导致导致ANGANG和醛固酮和醛固酮 增加，肾小管对增加，肾小管对NaClNaCl和水的重吸收增加；和水的重吸收增加； 3 3增加近球小管和髓袢上皮细胞重吸收增加近球小管和髓袢上皮细胞重吸收NaNa+ +、 ClCl- -和水。和水。（二）抗利尿激素（二）抗利尿激素（ADHADH）v结构：结构：9 9个氨基酸残基的多肽个氨基酸残基的多肽v合成：下丘脑视上核和室旁核合成：下丘脑视上核和室旁核v贮存和释放：神经垂体贮存和释放：神经垂体v对肾脏的作用：对肾脏的作用： 1.1.提高远曲小管和集合管对水的通透性；提高远曲小管和集合管对水的通透性； 2.2.提高内髓集合管对尿素通透性；提高内

55、髓集合管对尿素通透性； 3.3.增强髓袢升支粗段对增强髓袢升支粗段对NaClNaCl的主动重吸收的主动重吸收1.ADH1.ADH增强集合管水重吸收的机制：增强集合管水重吸收的机制： 增加膜上的水通道增加膜上的水通道（1 1）血浆晶体渗透压（渗透压感受器反射）：）血浆晶体渗透压（渗透压感受器反射）： 大汗、呕吐、腹泻大汗、呕吐、腹泻机体失水机体失水血浆晶体血浆晶体 渗透压渗透压升高升高下丘脑渗透压感受器下丘脑渗透压感受器ADHADH 分泌分泌增加增加水的重吸收增加，尿量减少水的重吸收增加，尿量减少 细胞外液渗透压下降细胞外液渗透压下降 特点：敏感特点：敏感 阈值：阈值：290mOsm/kg.H2

56、90mOsm/kg.H2 2O O2.2.刺激刺激ADHADH分泌的因素：分泌的因素：水利尿：大量饮用清水后尿量增加的现象。水利尿：大量饮用清水后尿量增加的现象。 （2 2）循环血量）循环血量( (容量感受性反射容量感受性反射) )： 循环血量增加循环血量增加左心房容积增大左心房容积增大 左心房被左心房被扩张扩张左心房容量感受器左心房容量感受器迷走神经迷走神经下丘脑下丘脑- -垂垂体后叶系统体后叶系统 ADH ADH分泌减少分泌减少水的重吸收减少，水的重吸收减少，尿量增加尿量增加 特点：不敏感，血量变化特点：不敏感，血量变化5 56 6（3 3）其他因素）其他因素 a.a.动脉血压升高，通过颈

57、动脉窦压力感受器，动脉血压升高，通过颈动脉窦压力感受器，抑制抑制ADHADH的合成和释放；的合成和释放； b.b.疼痛、情绪紧张使疼痛、情绪紧张使ADHADH合成和释放增多；合成和释放增多； c.c.血管紧张素血管紧张素促进分泌；促进分泌； d.d.心房钠尿肽抑制其分泌心房钠尿肽抑制其分泌 尿崩症：尿崩症：下丘脑病变累及视上核和室旁核或下下丘脑病变累及视上核和室旁核或下丘脑垂体束时，丘脑垂体束时，ADHADH的合成和释放发生障碍，的合成和释放发生障碍，使尿量明显增多的现象。使尿量明显增多的现象。 心房钠尿肽心房钠尿肽Ang 血容量血容量心肺感受器心肺感受器迷走神经迷走神经（+）血容量血容量窦压

58、力感受器窦压力感受器动脉血压动脉血压舌咽神经舌咽神经（+）动脉血压动脉血压血浆晶体渗透压血浆晶体渗透压渗透压感受器渗透压感受器ADHADH合成、释放合成、释放远曲小管和集合管对水通透性远曲小管和集合管对水通透性水重吸收水重吸收尿量尿量（-）血浆晶体渗透压血浆晶体渗透压（三）肾素（三）肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统醛固酮系统v肾素：球旁细胞分肾素：球旁细胞分泌的蛋白水解酶；泌的蛋白水解酶；v血管紧张素血管紧张素： 1.1.促进促进近球小管近球小管NaNa+ +重吸收；重吸收； 2.2.刺激醛固酮合成刺激醛固酮合成与分泌；与分泌； 3.3.全身微动脉收缩；全身微动脉收缩；v醛固酮：

59、保钠、保醛固酮：保钠、保水、排钾水、排钾循环血量循环血量等适宜刺激等适宜刺激1. 1. 肾素分泌的刺激因素肾素分泌的刺激因素: :循环血容量循环血容量肾动脉压肾动脉压入球小动脉入球小动脉牵张感受器牵张感受器致密斑感受器致密斑感受器肾动脉压肾动脉压肾血流量肾血流量球球 旁旁 细细 胞胞 肾交感肾交感N N兴奋兴奋GFRGFR远曲小管远曲小管NaNa+ +、ClCl- -NENE和和E EPGEPGE2 2循环血容量循环血容量心房容量感受器心房容量感受器动脉压力感受器动脉压力感受器肾肾 素素+ + + + +NENE受体受体肾上腺皮质球状带肾上腺皮质球状带血血KK+ +、NaNa+ +肾素肾素2.

60、2.血管紧张素对尿生成的调节：血管紧张素对尿生成的调节：血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素醛醛 固固 酮酮ACTHACTH肺血管紧张素转换酶肺血管紧张素转换酶 低浓度低浓度出球小动脉出球小动脉收缩；收缩； 较高浓度较高浓度入入球小动球小动脉收缩；脉收缩； 系膜细胞收缩，系膜细胞收缩，KfKf值值减小，减小，GFR GFR 管腔膜通道数量管腔膜通道数量管周膜上管周膜上NaNa+ +-K-K+ +泵活动泵活动3.3.醛固酮对尿生成的调节醛固酮对尿生成的调节: :醛固酮醛固酮小管上皮细胞内小管上皮细胞内胞浆内形成胞浆内形成激素激素- -受体复合物受体