教学查房(脑出血)

1、神经内科教学查房病例教学层次：规培生专业：神经内科上课人数：6-10 地点：神经内科医生办公室病区：神经内科查房时间：6.10主查人：汪进丁职称：副主任医师查房题目：脑出血学时：记录：经加人贝：缺席人员：查房目的：脑出血诊断及治疗查房重点：脑出血诊断及治疗查房过程记录：（包括病案、讨论问题、解决问题等）1 .实习医师汇报病史记录：病例介绍：1、患者，男，53岁，农民2、因“突发左侧肢体乏力麻木2小时，神志不消半小时余” 入院。3、查体：神志不清，双侧瞳孔等大约 2mm光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻 及干湿啰音，心率80bpm,心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无浮月中，四肢肌 力无法检测，

2、四肢肌张力略高，双侧巴氏征（+） 。4.辅助检查：（2014-06-18 8 : 25本院）：CTS脑干出血，破入第4脑室。左侧基底节区及半卵圆区腔梗。入院诊断：1.脑干出血2 .高血压病2.主治教学查房医师查房内容：（1）查问补充病史、重点体检：患者，男，53岁，农民。因“突发左侧肢体乏力麻木 2小时，神志不消半小时余”入 院。查体：T: 36.8C, P: 80bpm, R19bpm, Bp164/112mmHg,神志不清，略烦躁， 发育正常，形体中等，平车推入，查体不合作。全身浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜 无黄染，双侧瞳孔等大约2mm,光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，颈软无抵抗，气管居 中，

3、甲状腺无肿大，颈静脉无充盈，胸廓无畸形，肋间隙无凹陷，双肺呼吸音粗，未 闻及干湿啰音，心率 80bpm,心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，移 浊阴性，双下肢无浮月中，四肢肌力无法检测，四肢肌张力略高，双侧巴氏征（+）。专科检查：神志不清，双侧瞳孔等大约 2mm,光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及干湿 啰音，心率80bpm,心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无浮月中，四肢肌力无 法检测，四肢肌张力略高，双侧巴氏征（+）。既往1年前有小脑出血病史，无后遗症， 高血压10年余，不规则用药，控制不佳。否认食物药物过敏史。辅检：CT示脑干出血，破入第4脑室。左侧基底节区及半卵圆区腔梗。（2

4、）提问内容及相应实习医师、住院医师回答问题的记录：一脑出血的病因与发病机制脑出血最常见的病因是高血压动脉硬化，其次是脑血管畸形、淀粉样血管病、动脉瘤、 血液病等。正常脑动脉能耐受1500mmH蛆力而不破裂，故发生脑出血的动脉基本上均 伴有管壁的破坏，特别是有微小动脉瘤或小血管痉挛、局部缺血引起小软化后出血。二脑出血的临床表现意识障碍出现晚，颈强直，频繁呕吐，瞳孔忽大忽小。脑水月中三 脑出血（颅脑损伤）并发症1 .高热：颅内感染，泌尿道，呼吸道感染。2 .躁动：突然提示颅内血肿，脑水月中可能；意识模糊时出现可能：疼痛，颅内压高，尿 潴留，体位或环境不适。3 .蛛网膜下腔出血：头痛，发热，颈强4

5、.外伤性癫痫：以大脑皮层运动区，额叶，顶叶多见。早期（1月内）原因：颅骨凹陷 性骨折，蛛血，颅内血月中，脑挫伤；晚期（1月以上）：脑瘢痕，脑萎缩，脑内囊月中， 感染等。5 .消化道出血：应激性溃疡。6 .尿崩症：下丘脑受损所致。7 .神经源性肺水月中：多见下丘脑和脑干损伤；表现呼吸困难，咳出血性泡沫痰，布满水 泡音，血气示PaO下降，PaC（M高。四脑出血后继发损伤1 .脑出血继发脑干出血2 .脑出血继发脑室出血3 .脑出血继发丘脑下部损害4 .5 .脑出血继续出血6 .血月中周围脑血流量变化7 .脑出血灶周组织细胞凋亡8 .脑出血继发脑疝五脑出血诊断1 .多有高血压病史2 .常于体力活动或情

6、绪激动时发病3 .发作时常有反复呕吐，头痛，血压升高（颅内压升高）4 .病情进展出现意识障碍，偏瘫，病理征阳性，及其他神经局灶体征。5 .急性期头颅CT见高密度血月中，周围少许水月中，占位效应及脑组织移位6 .腰穿脑脊液多含血，压力增高Glasgow 评分睁眼反应言语反应运动反应能自行睁眼4能对答定向正确5能按吩咐完成动作6呼之能睁眼3-1能对答，定向有误4刺痛时能定位，手举向疼痛部位5刺痛能睁眼钉胡言乱语，不能对答3刺痛时肢体能回缩4不能睁眼i仅能发首，尢百语2刺痛时双上肢呈过度屈曲3不能发音1刺痛时四肢呈过度伸展2刺痛时肢体松弛，无动作1六鉴别诊断1 .蛛网膜下腔出血：多有明显诱因，出现剧

7、烈头痛，呕吐的症状和明显的脑膜刺激症。 脑脊液检查呈血性。头颅CT示：脑池，脑裂，内呈高密度影2 .外伤颅内血月中：有明显的外伤史3 .脑梗死：少量脑出血与脑梗死相似，严重脑梗死可出现明显高颅压症状甚至脑疝，颅脑CT检查有助鉴别4 .全身出血性疾病及抗凝或溶栓治疗引起的颅内出血：各有其相应的临床表现，结合 实验室检查，可以鉴别5 .引起意识障碍的全身性疾病：如糖尿病，肝性昏迷，尿毒症，急性酒精中毒，药物 中毒，CO中毒等，各个疾病各有其明显的临床特点，易鉴别七脑出血治疗（一）急性期治疗原则：防止继续出血，积极抗脑水月中；降低颅内压，调整和改善循环， 加强护理，防止并发症。治疗目的1 .尽快清除

8、血月中，降低颅内压减少对周围组织的压迫，避免继发脑干损伤，脑室出血， 丘脑下部损伤，脑水月中的产生及脑疝形成，减少死亡率。2 .保护出血周围脑损伤，减轻缺血性脑损伤及细胞凋亡。3 .亚低温治疗；可减轻脑组织细胞的酸中毒、减轻脂膜成分的降解和血脑屏障的破坏、 抑制EAA的合成与释放等。（二）内科治疗：1 .保持安静2 .保持气道通畅3 .高血压处理：温和降压药如吠塞米及硫酸镁，急性期过后（2周）血压仍持续过高可 系统应用降压药。4 .脱水降颅压：甘露醇5 .合并症处理：如高热，上消化道出血，肺部感染，癫痫等予适当治疗。由于重型及极重型内科治疗存活率很低，故内科治疗主要用于轻型脑出血，即出血量少、意识清楚或轻度意识障碍的患者，及各种手术及微创治疗的基础治疗。（三）外科治疗：手术宜发病后6-8小时进行低温可减轻脑组织细胞的酸中毒、减轻脂膜成分的降解和血脑屏障的破坏、抑制 EAA 的合成与释放等。1 .开颅血月中清除术2 .钻孔扩大骨窗血月中清除术3 .锥孔穿刺血月中吸除术4 .立体定位血月中引流术5 .脑室引流术颅内血月中手术指征1 .意识障碍程度逐渐加深2 .颅内压大于273mmHO并呈进行性升高3 .有