心理咨询来访者登记表

1、您好！首先感谢您对于我们的信任。 咨询中心特别聘请了优秀的心理咨询老师开展部分免费网络心理咨询服务。有效咨询的前提，必在于完善的了解信息， 为了帮助您更有效的咨询， 同时 也为了提高咨询老师网络咨询的效率，请尽可能的完整描述情 况，完成下表，咨询师会根据你的情况给予回复， 弁视情况给出 是否需要进一步深入咨询的建议。希望能帮到您。心理咨询来访者登记表*以下个人资料我们将严格为您保密！咨询师：李洋（国家二级心理咨询师）姓名性别出生日期民族年龄年级/状态籍贯兴趣宗教信仰联系方式电话：微信：主动咨询A.是B.否怎么来.既往病史家庭情况1住址家庭：省市/县寄住：省市/县紧急联系：是否独生A.是，求助若

2、是独生B.否，求助者不是独生 【请填“排行排行父母婚姻状况A.良好B.一般C. 离婚D.再婚家庭和谐程度非常 很有些居于有些很非常痛苦 痛苦 痛苦 痛苦 中间 幸福 幸福 幸福 幸福123456789家庭情况2称谓姓名年 龄学 历职业爱好个性 特点联系方式（手机、等）父亲对具喜爱程度T#-喜爱无所 谓不太喜爱/、喜爱12 / 12123456789母 亲对具喜爱程度不埴9喜爰较喜爰无所谓不太喜爰12345678对具喜爱程度不埴9喜爱较喜爱无所谓不太喜爱凌12345678对具喜爱程度小甚9吉旁场 皆 书才防H每不太吉旁吕反书C吕反/巳以19日，乂、后玄偻12345678彳9对具喜爱程度喜爱牧喜1

3、无所谓不太喜爱/、喜爱123456789咨询经历无有（时间：地点：咨询师姓名：）来 询 问 题来访原因困惑或难以摆脱的问题当前问题或症 状的程度发生时间及起 因个人描述（主要详细描述）家长/陪同者描述：问 题 归 类 学习困难人际关系口适应口人格 自我认知口恋爱问题口强迫口抑郁 情绪困扰口睡眠口焦虑 个人发展其他11以下内容（帮助你更有效进行的咨询）家 庭 影 响家庭关系的哪 些方卸和成长 经历影响到了 现在困惑的你（以前、现在）与亲人关系亲人陪伴时间亲人期望亲人沟通/互动对亲人的印象个人描述：家长/陪同者描述：苴 /、 他环 境 影 响除了家庭关系 的哪些方面和 成长经历影响 到了现在困惑

4、的你（驻地、学校、 同伴；以前、现在）与他人关系他人陪伴时间他人期待他人沟通个人描述：家长/陪同者描述：/互动对朋友的印象周围住地个人描述:近 期 影 响家长/陪同者描述:近三个月是否 发生了对你有 重大意义的事 件积极消极个人描述:咨 询 目 的家长/陪同者描述:你期待从咨询 中得到什么样 的帮助个人描述:咨询历史家长/陪同者描述:以前有没有做 过咨询，得到 什么结果个人描述:心理测试家长/陪同者描述:以前有没有做 过心理测试， 得到什么结果预约咨询时间附 录 （网络心理咨询必备）个人照片（ 至少 4 张，一张1 寸免冠照片，3 张生活照片）心理咨询相关内容告知“洛阳市阳光心理健康咨询中心”

5、（以下简称甲方）与求助者 （以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿（或无偿）提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：一、甲方按中华人民共和国心理咨询师职业标准以及服务行业的通用法规为乙方提供心理咨询服务。二、咨询时，乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料；由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由乙方负责。3、 甲方有责任为乙方的来访资料保密；如甲方用乙方来访资料做其他用途（非对乙方心理咨询用），须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。4、 心理咨询服务开始后，乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成

6、的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，其造成的后果由乙方负责；5、 双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。六、心理咨询服务的方式. 地点 . 时间 . 条件等由双方口头或书面约定。未尽事宜双方在今后协商补充。七、本协议由“洛阳市阳光心理健康咨询中心”提出，凡与本中心建立咨询关系的求助者，中心须向求助者主动提供并解释本协议，并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。双方的责任、权利与义务:-求助者责任(1)求助者有责任，向咨询师提供与 心理问题有关的真实资料。(2)积极地与咨询师一起探索解决 问题的方法。(3)完成双方商定的作业。求助者权利(1)求助者有权了解咨询师受训背 景和执业资格。(2)有权了解咨询的具体方案.过程 和原理。(3)有权选择或更换合适的咨询师。咨询师责任(1)遵守职业道德和法律法规。(2)帮助求助者解决心理问题。(3