椎基底动脉供血不足男

1、1/ 4下载文档可编辑入院记录姓名常光玉出生地 牛店镇牛西村性别男职业 农民年龄6464 岁入院日期 2010-12-28.222010-12-28.22 ：0000民族汉族记录日期 2010-11-28.222010-11-28.22 ：3030婚姻已婚病史陈述者患者本人诉：阵发性头痛、头晕3 3 天。现病史：患者自 3 3 天前无明显诱因的出现头痛、 头晕，伴有恶 心、干呕，无肉眼血尿，无腹痛、腹胀，无心悸、胸闷、憋喘等症 状，在家休息，未经任何治疗，未见好转，不能耐受，故来我院就 诊。整个发病过程神清，无四肢抽搐及两便失禁，四肢活动可。患 者发病以来，精神饮食欠佳，夜间睡眠可，大便未见异

2、常。既往史 ：既往无重大疾病史， 否认有传染病史及其接触史， 预 防接种随当地。无输血史、手术外伤史及药物过敏史。个人史：生于原籍，无外地久居历史，无烟酒及其它不良嗜好， 无精神创伤史及毒物接触史，生活条件一般。子女均健康。家族史 ：否认家族性遗传病及传染病病史。体格检查T37.0T37.0 C P72P72 次/ / 分 R20R20 次/ / 分 BP160/80mmHgBP160/80mmHg2/ 4下载文档可编辑老年男性，发育正常，营养中等，神志清，精神一般，自主体 位，查体合作。 全身皮肤黏膜无出血点及皮疹， 浅表淋巴结未扪及 肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射

3、正 常。耳鼻未见异常。双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，咽 反射正常。咽部无充血，双侧扁桃体未见肿大。颈部无抵抗感，气 管居中，甲状腺未扪及肿大，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，呼吸动 度可，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心尖区无 隆起，心尖搏动减弱，心界不大，心率 7272 次/ / 分，律整，心音钝， 未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，肝 肾区无扣击痛， 肠鸣音正常。 肛门及外生殖器未检。 脊柱四肢无畸 形，双下肢无水肿，生理反射均正常，病理反射未引出。初步诊断 ：椎- - 基底动脉供血不足医师签名：病程记录2010-12-282010-12-28 ，22

4、22：3030首次病程记录病历特点：（1 1）、老年男性，阵发性头痛、头晕，伴有恶心、干呕。（2 2）、患者自 3 3 天前无明显诱因的出现头痛、头晕，伴有恶 心、干呕，无肉眼血尿，无腹痛、腹胀，无心悸、胸闷、憋喘等症 状，在家休息，未经任何治疗，未见好转，不能耐受，故来我院就 诊。整个发病过程神清，3/ 4下载文档可编辑无四肢抽搐及两便失禁，四肢活动可。患 者发病以来，精神饮食欠佳，夜间睡眠可，大便未见异常。(3)、查体：T37.0T37.0 C P72P72 次/ / 分 R20R20 次/ / 分 BP130/80mmHgBP130/80mmHg 老年男性，神志清，精神可，双侧鼻唇沟对称

5、，口角无歪斜，伸舌 居中，咽反射正常。颈部无抵抗感，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清 晰，未闻及干湿性罗音。 心尖区无隆起， 心尖搏动减弱，心界不大， 心率 7272 次/ /分，律整，心音钝，未闻及病理性杂音。 双下肢无水肿， 四肢肌力及肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。初步诊断： 椎- - 基底动脉供血不足诊断依据： (1 1) 、阵发性头痛、头晕，伴伴有恶心、干呕 2 2 天。( 2 2)、查体：老年女性，双肺呼吸音清，未闻及 干湿性罗音。心尖搏动减弱，心界不大，心率 7272 次/ /分，律整，心 音钝，未闻及病理性杂音。生理反射正常，病理反射未引出。鉴别诊断：脑梗塞 为静息发病， 一般伴无典型的颅内压增高征， 脑膜 刺激征阴性多不伴有发热等症状，病理征( + +)。脑出血 为急性发病， 一般伴有典型的颅内压增高征，刺激征强阳性多伴有发热等症状。本病人为阴性诊疗计划 ：脑膜4/ 4下载文档可编辑1 1、， I I 级护理，低盐、低脂饮食。2 2