特种设备告知单表格范例

1、附件一:特种设备安装改造维修告知单（注1 1）告知单编号（注 2 2）:施工单位： _ （加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证 编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证 有效期联系人电话固定电话：传真手机：地址由E编使用单位全称组织机构代码：联系人电话固定电话：传真手机：地址由E编施工单位声明：我公司（单位）在此郑重声明，对所告知的内容真实性、准 确性承担法律责任。承诺：在施工过程中，严格遵守特种设备安全监察条例 和相关法规、规早、安全技术规范与标准的规疋，保证施工质量，依法接受监 督管理和施工监督检验。注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。注2:

2、 告 知 单 编 号 为 ： 制 造 单 位 设 备 编 号+施 工 单 位 施 工 工 号+年 份 （4位 ） 。注3: 按 安 装 、 改 造 、 维 修 分 别 填 写 。 施 工 单 位 应 提 供 特 种 设 备 许 可 证 书 复 印 件 （ 加 盖 单 位公章）附件二：特种设备安装改造维修告知单填写说明一、适用范围 从事特种设备安全监察条例调整范围内锅炉、压 力容器、压力管道、电梯、起重机械、大型游乐设施、客 运索道、场（厂）内专用机动车辆等八大类特种设备的安 装、改造、维修活动的施工单位。施工单位必须取得质检部门颁发的与施工资质等级相 应的特种设备许可证。特种设备安装改造维修告

3、知单按 每台 安装、改造、 维修的设备各填写一张，且 逐张加盖施工单位鲜公章 。二、栏目填写要求（一）告知单编号为：制造单位设备编号 + +施工单位施工 工号（施工单位组织机构代码） + +年份（ 4 4 位）组成。注：制造单位设备编号：填写产品质量证明书和铭牌上标注 相一致的产品编号，有的产品表述为制造编号或者出厂编 号；施工单位施工工号：填写施工单位组织机构代码（ 9 9 位 数）；年份：施工告知当年年份。取四位数。（二）施工单位：填写从事相应施工类别的安装、改造、维修单位的全称，并加盖鲜公章，且与质检部门颁发的特种设备许可证上的名称一致（三）设备名称：按照产品的实际名称填写，与产品质 量

4、证明书、铭牌上标注的名称一致，且应完整地填上产品 的型号（或参数）。（四）设备制造单位全称：填写产品制造单位的名称， 其名称与产品质量证明书和铭牌表述的名称应当一致。（五）许可证编号 ：“设备制造单位全称”栏目后的 “许可证编号为设备制造单位许可证编号。应按质检部门 颁发的特种设备制造许可证书上的编号完整填写。（六）设备安装地点：填写设备在建设（使用）单位内 部实际安装（使用）的详细地点。应准确、工整填写区 （县）、路（街、镇、乡）、小区（村）、门牌号、厂内某个 地点（装置）。（七）安装日期 ：填写施工前向施工所在地的市（承压 类设备向浦口、六合、江宁区，溧水、高淳县）质监部门 履行告知义务的

5、 当天 日期。（八）施工类别 ：按安装、改造、维修分别填写。（九）施工单位联系人：填写施工现场的负责人。（十）施工单位联系人电话：填写施工现场负责人的固 定电话和移动电话。（十一）地址 ：按施工单位和设备使用（建设）单位的 详细地址分别填写，包括省 （ 自治区、直辖市 ） 、市（地）、 区（县）、路（街、镇、乡）、小区（村）、门牌号。（十二）邮编：按单位所在地的邮政编码填写。（十三）使用单位全称：填写与使用（建设）单位工商 营业执照一致的单位名称和组织机构代码，如果属于公民 个人，则填写姓名和个人身份证号码。（十四）使用单位联系人：填写使用单位管理施工现场 设备安装改造维修的负责人姓名。（十五

6、）使用单位联系人电话：填写使用单位施工现场管理负责人的固定电话和移动电话。三、特别说明对压力管道安装告知单，无法按设备台数填写时，可参考压力管道使用登记管理规则（TSGD5001-2009TSGD5001-2009 的“登记单元”确定原则和“填写说明”进行填写，也可附 压力管道安装清单。必须注明压力管道的类别及其相应的 参数。四、提交的文件资料施工单位应提供特种设备许可证书复印件（须加盖单位鲜公章）。同一施工单位，在同一地点，同一施工告知的 受理点，一次告知施工多台设备的，有效期内的相对应资 质的特种设备许可证书复印件提供1 1份。附件三：示范文本1.特种设备安装改造维修告知单（锅炉）告知单编

7、号：制造单位设备编号一施工单位组织机构代码一年份施工单位：X X X X X X X X X X 设备安装公司（加盖公章）施工单位：X X X X X X X X X X 设备安装公司（加盖公章）设备名称蒸汽锅炉DZL4-1.25设备制造单位全称X XX锅炉制造厂许可证 编号TSXXXXXXX-XXXX设备安装地点南京市XX区（县）XX路（街）XX号XX厂动力车间（锅炉房）安装日期201X年X月X日施工单位全称X XXX X设备安装公司施工类别安装（改造、维修）许可证 编号TSXXXXXXX-XXXX许可证 有效期201X年X月X日联系人王XX电话固定电话:XXXXXXXX 手机：1XXXXX

8、 XXXXXX传真XXXXXXXX地址XX省XX市XX区（县）XX路（街、镇、乡、村）X号邮编XXXXXX使用单位全称X X X X X公司 组织机构代码：XXXXXXXXX联系人张XX电话固定电话:XXXXXXXX 手机：1XXXXXXXXXXX传真XXXXXXXX地址南京市XX区（县）XX路（街、镇、乡、村）XX号邮编21XXXX施工单位声明：我公司（单位）在此郑重声明，对所告知的内容真实性、准确性 承担法律责任。承诺：在施工过程中，严格遵守特种设备安全监察条例和相关法 规、规章、安全技术规范与标准的规定，保证施工质量，依法接受监督管理和施工监 督检验。注1:告知单按每台安装、改造、维修的

9、设备各填写一张。注2:告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号（组织机构代码）+年份（4位）注3:按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）附件三：示范文本2.特种设备安装改造维修告知单（压力容器）告知单编号：制造单位设备编号一施工单位组织机构代码一年份设备名称丙酸冷却器，型号（参数）：X XXX（P二？、T=?、介质？）设备制造单位全称XX压力容器制造有限公司许可证 编号TSXXXXXXX-XXXX设备安装地点南京市XX区（县）XX路（街）XX号XX厂催化车间安装日期201X年X月X日施工单位全称XXXXX设备安装公司施工类别安装（改造、维修）许

10、可证 编号TSXXXXXXX-XXXX许可证 有效期201X年X月X日联系人张X X电话固定电话:XXXXXXXX手机：1XXXXXXXXXXX传真XXXXXXXX地址XX省XX市XX区（县）XX路（街、镇、乡、村）XX号邮编XXXXXX使用单位全称X X X X X公司 组织机构代码：XXXXXXXXX联系人张XX电话固定电话:XXXXXXXX手机：1XXXXXXXXXXX传真XXXXXXXX地址南京市XX区（县）XX路（街、镇、乡、村）XX号邮编XXXXXX施工单位声明：我公司（单位）在此郑重声明，对所告知的内容真实性、准确 性承担法律责任。承诺：在施工过程中，严格遵守特种设备安全监察条例

11、和相 关法规、规章、安全技术规范与标准的规定，保证施工质量，依法接受监督管理和 施工监督检验。注1:告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。注2:告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号（组织机构代码）+年份（4位）注3:按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）附件三：示范文本3.特种设备安装改造维修告知单（压力管道）告知单编号：制造单位设备编号一施工单位组织机构代码一年份施工单位：X X X X X X X X X X 设备安装公司（加盖公章）设备名称APSA氮气站管道（GC1或GC2或GC3或GB1或GB2）, （P=?,T=?,介质？

12、，长度=?千米）设备制造单位全称X XX压力管道元件制造厂许可证 编号TSXXXXXXX-XXXX设备安装地点X路（街）安装日期201X年X月X日南京市XX区（县）XX号XX厂氮气站施工单位全称X XXX X设备安装公司施工类别安装（改造、维修）许可证 编号TSXXXXXXX-XXXX许可证 有效期201X年X月X日联系人李X X电话固定电话:XXXXXXXX传真XXXXXXXX手机：1XXXXX XXXXXX地址XX省XX市XX区（县）XX路（街、镇、乡、村）XX号邮编XXXXXX使用单位全称X X X X X公司 组织机构代码：XXXXXXXXX联系人张XX电话固定电话:XXXXXXXX传

13、真XXXXXXXX手机：1XXXXXXXXXXX地址南京市XX区（县）XX路（街、镇、乡、村）XX号邮编XXXXXX施工单位声明：我公司（单位）在此郑重声明，对所告知的内容真实性、准确 性承担法律责任。承诺：在施工过程中，严格遵守特种设备安全监察条例和相 关法规、规章、安全技术规范与标准的规定，保证施工质量，依法接受监督管理和 施工监督检验。注1:告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。注2:告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号（组织机构代码）+年份（4位）注3:按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。附件三：示范文本施工单位：X X

14、 X X X X X X X X 设备安装公司（加盖公章）4.特种设备安装改造维修告知单（电梯）告知单编号：制造单位设备编号一施工单位组织机构代码一年份施工单位：X X X X X X X X X X 电梯安装工程有限公司（加盖公章）设备名称曳引电梯；型号（参数）：ALP-II（Q/V;F/S/D）设备制造单位全称X X X电梯有限公司许可证 编号TSxxxxxxx-xxxx设备安装地点南京市XX区（县）XX路（街、镇、乡、村）XX号XX小区安装日期201X年X月X日施工单位全称X X X X X电梯安装工程有限公司施工类别安装（改造、维修）许可证 编号TSxxxxxxx-xxxx许可证 有效

15、期201X年X月X日联系人王X X电话固定电话:XXXXXXXX手机：1XXXXXXXXXXX传真XXXXXXXX地址XX省XX市XX区（县）XX路（街、镇、乡、村）XX号邮编XXXXXX使用单位全称X X X X X公司 组织机构代码：XXXXXXXXX联系人张XX电话固定电话:XXXXXXXX手机：1XXXXXXXXXXX传真XXXXXXXX地址南京市XX区（县）XX路（街、镇、乡、村）XX号邮编21xxxx施工单位声明：我公司（单位）在此郑重声明，对所告知的内容真实性、准 确性承担法律责任。承诺：在施工过程中，严格遵守特种设备安全监察条例 和相关法规、规早、安全技术规范与标准的规疋，保证

16、施工质量，依法接受监督 管理和施工监督检验。注1告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。注2:告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号（组织机构代码）+年份（4位）注3:按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）附件三：示范文本5.特种设备安装改造维修告知单（起重机械）告知单编号：制造单位设备编号一施工单位组织机构代码一年份施工单位：X X X X X X X X X X 起重机有限公司（加盖公章）设备名称X X X X起重机 型号：设备制造单位全称X X X X X起重机有限公司许可证 编号TSXXXXXXX-XXXX设备安装地点南京市XX

17、区（县）XX路（街、 镇、乡、村）XX号安装日期201X年X月X日施工单位全称X X X X X起重机有限公司施工类别安装（改造、维修）许可证 编号TSXXXXXXX-XXXX许可证 有效期201X年X月X日联系人王X X电话固定电话:XXXXXXXX手机：1XXXXXXXXXXX传真XXXXXXXX地址XX省XX市XX区（县）XX路（街、镇、乡、村）XX号邮编XXXXXX使用单位全称X X X X X公司 组织机构代码：XXXXXXXXX联系人张XX电话固定电话:XXXXXXXX手机：1XXXXXXXXXXX传真XXXXXXXX地址南京市XX区（县）XX路（街、镇、乡、村）XX号邮编21XX

18、XX施工单位声明：我公司（单位）在此郑重声明，对所告知的内容真实性、准确 性承担法律责任。承诺：在施工过程中，严格遵守特种设备安全监察条例和相 关法规、规章、安全技术规范与标准的规定，保证施工质量，依法接受监督管理和 施工监督检验。注1告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。注2:告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号（组织机构代码）+年份（4位）注3:按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）附件三：示范文本6.特种设备安装改造维修告知单（大型游乐设施）告知单编号：制造单位设备编号一施工单位组织机构代码一年份施工单位：X X X X X X X X X X 设备安装公司（加