疾病诊断步骤和临床思维

1、诊断疾病步骤与诊断疾病步骤与临床思维方法临床思维方法 一、一、 医生正确诊断疾病的条件医生正确诊断疾病的条件 1.良好的职业态度；良好的职业态度； 要具备：要具备： 同情心同情心; 关心和爱心；关心和爱心； 责任心责任心; 不断进取心。不断进取心。 2.过硬的专业理论和技能过硬的专业理论和技能 （1）扎实的医学知识；）扎实的医学知识； （2）熟练的临床技能；）熟练的临床技能； （3）正确的临床思维方法；）正确的临床思维方法； （4）丰富的临床经验。）丰富的临床经验。二、二、临床思维方法临床思维方法概念概念 临床思维方法指医生经过对疾病现象进行临床思维方法指医生经过对疾病现象进行调查研究、分析综

2、合、判断推理等一系列的思调查研究、分析综合、判断推理等一系列的思维活动，达到认识疾病、诊断疾病，做出正确维活动，达到认识疾病、诊断疾病，做出正确决策的一种逻辑思维方法，也就是医生将其掌决策的一种逻辑思维方法，也就是医生将其掌握的疾病的一般规律运用到判断特定患病的个握的疾病的一般规律运用到判断特定患病的个体的逻辑思维过程。体的逻辑思维过程。 也就是医生将其掌握的疾病的一般规也就是医生将其掌握的疾病的一般规律运用到判断特定患病的个体的逻辑思维过程。律运用到判断特定患病的个体的逻辑思维过程。三、临床思维涵盖范围三、临床思维涵盖范围 1. 诊断过程中的临床思维；诊断过程中的临床思维； 2. 治疗过程中

3、的临床思维：治疗过程中的临床思维： 治疗方案的确立和修正；治疗方案的确立和修正； 诊断性治疗；诊断性治疗； 对症治疗；对症治疗； 支持治疗；支持治疗； 预后判断。预后判断。二者是相互关联、相互贯穿、相互推动的有机结合的两个过程。二者是相互关联、相互贯穿、相互推动的有机结合的两个过程。四、临床思维三要素四、临床思维三要素科学思维科学思维信息信息临床实践临床实践五、临床诊断思维五、临床诊断思维（一）（一）诊断疾病的步骤与思维活动诊断疾病的步骤与思维活动问诊仪器化验查体分析综合资料分析综合资料 （临床思维）（临床思维）初步诊断修正、修正、确立确立诊断诊断信息补充信息补充治疗反应、特治疗反应、特殊检查

4、项目、殊检查项目、查阅资料、演查阅资料、演变变（二）临床诊断思维方法的基本要点（二）临床诊断思维方法的基本要点o实事求是的原则实事求是的原则o常见病、多发病优先原则常见病、多发病优先原则o地方病、流行病优先原则地方病、流行病优先原则o一元论原则一元论原则o器质性病变优先原则器质性病变优先原则o可治疗疾病优先考虑原则可治疗疾病优先考虑原则,但应高度注意恶性但应高度注意恶性疾病的存在。疾病的存在。o急危重病与一般性疾病均有可能时，首先排急危重病与一般性疾病均有可能时，首先排除前者除前者o避免犯经验主义错误避免犯经验主义错误（三）疾病诊断的内容和格式（三）疾病诊断的内容和格式o病因诊断病因诊断o病理

5、解剖诊断病理解剖诊断o病理生理诊断病理生理诊断o并发症的诊断并发症的诊断o伴发疾病的诊断伴发疾病的诊断（四）临床诊断的几种思维方法四）临床诊断的几种思维方法 1.1.推理推理 是医师从获取临床资料到到形成结论的中是医师从获取临床资料到到形成结论的中间思维过程。间思维过程。o演绎推理演绎推理根据患者所具有的共性或普遍性根据患者所具有的共性或普遍性的线索（或特征性的）来推导出其诊断结论。的线索（或特征性的）来推导出其诊断结论。o归纳推理归纳推理医师根据所收集到的个别或特殊医师根据所收集到的个别或特殊的诊断线索，来对照某一疾病的诊断标准。的诊断线索，来对照某一疾病的诊断标准。 o类比推理类比推理 是

6、根据两个或两个以上疾病在临床上有某些是根据两个或两个以上疾病在临床上有某些相同或相似，但也有不同之处，经过比较、鉴相同或相似，但也有不同之处，经过比较、鉴别、推论而确定其中一个疾病的方法，称为类别、推论而确定其中一个疾病的方法，称为类比推理，即临床上的比推理，即临床上的鉴别诊断鉴别诊断。是逻辑思维中。是逻辑思维中的基本思维形式。的基本思维形式。临床思维范例（演绎推理）临床思维范例（演绎推理） 病例：病例：女，女，4545岁，因岁，因“劳累后心悸伴呼吸劳累后心悸伴呼吸困难困难3 3年，发热年，发热7 7天，突发昏迷天，突发昏迷2 2小时小时”急诊入院。急诊入院。3 3年前始劳累时出现心悸，呼吸困

7、难，有时伴有年前始劳累时出现心悸，呼吸困难，有时伴有咳嗽、咯血丝痰，休息后好转，未诊治。咳嗽、咯血丝痰，休息后好转，未诊治。 1 1年年前上述症状逐渐加重，休息时亦感疲乏无力。前上述症状逐渐加重，休息时亦感疲乏无力。7 7天前受凉后出现寒颤、高热，呼吸困难加重，天前受凉后出现寒颤、高热，呼吸困难加重，咯粉红色泡沫痰。咯粉红色泡沫痰。2 2小时前突然剧烈头痛，烦燥小时前突然剧烈头痛，烦燥不安，右侧肢体活动障碍，继之神志不清，呼不安，右侧肢体活动障碍，继之神志不清，呼之不应，呼吸急促，急诊入院。之不应，呼吸急促，急诊入院。 查体：查体：T:39.5T:39.5 C C，P:88P:88次次/ /分

8、，分，R:32R:32次次/ /分，分，BPBP：150/80mmHg150/80mmHg，脉搏节律不齐，脉搏短绌。神志不清，被脉搏节律不齐，脉搏短绌。神志不清，被动体位，颜面潮红，右侧鼻唇沟变浅，左眼球结膜有动体位，颜面潮红，右侧鼻唇沟变浅，左眼球结膜有2 2个约针尖大的出血点。颈静脉充盈明显。两肺底闻及湿个约针尖大的出血点。颈静脉充盈明显。两肺底闻及湿罗音。心前区无隆起，可扪及舒张期震颤，心浊音界向罗音。心前区无隆起，可扪及舒张期震颤，心浊音界向左扩大。听诊心率左扩大。听诊心率138138次次/ /分，律不齐，心音强弱不等，分，律不齐，心音强弱不等，P P2 2AA2 2， P P2 2亢

9、进，吸气时更明显。心尖部可闻及舒张期亢进，吸气时更明显。心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音及海鸥鸣样收缩期杂音隆隆样杂音及海鸥鸣样收缩期杂音级，不传导，无心级，不传导，无心包摩擦音。腹软，肝肋下包摩擦音。腹软，肝肋下4cm4cm，质软有压痛，肝颈静脉，质软有压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下回流征阳性，脾肋下3cm3cm，无压痛。右侧肢体肌力，无压痛。右侧肢体肌力0 0级，级，肌张力减弱，肌张力减弱，Babinski征阴性。征阴性。思考步骤思考步骤1、特征性表现？特征性表现？n心尖部舒张期隆隆样杂音心尖部舒张期隆隆样杂音及海鸥鸣样收缩期杂及海鸥鸣样收缩期杂音音级，级，n脉搏短绌脉搏短绌n咯粉红色泡沫痰

10、咯粉红色泡沫痰n发热及球结膜出血点发热及球结膜出血点n右半身瘫痪右半身瘫痪 思考步骤2、与某种疾病相吻合？与某种疾病相吻合？n舒张期杂音舒张期杂音p二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄n风湿性心脏病风湿性心脏病n脉搏短绌脉搏短绌p心房纤颤心房纤颤n咯粉红色泡沫痰咯粉红色泡沫痰p急性肺水肿急性肺水肿n发热及球结膜出血点、发热及球结膜出血点、海鸥鸣样收缩期杂音海鸥鸣样收缩期杂音p感染性心内膜炎感染性心内膜炎n右半身瘫痪右半身瘫痪p脑梗塞脑梗塞思考步骤3、寻找与所诊断疾病相关性的证据？寻找与所诊断疾病相关性的证据？n二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄p超声心动图或心脏彩色多谱勒证实超声心动图或心脏彩色多谱勒证实n心房纤颤心房纤颤

11、p心电图证实心电图证实n急性肺水肿急性肺水肿p双肺底湿罗音、双肺底湿罗音、X线检查线检查证实证实n亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎p血细菌培养、血细菌培养、心脏彩色多谱勒证实心脏彩色多谱勒证实n脑梗塞脑梗塞p脑脑CT、脑血管造影、脑血管造影证实证实思考步骤 4、用所诊断的疾病解释所有的表现、用所诊断的疾病解释所有的表现n进行性加重的劳力性呼吸困难，咯血丝痰进行性加重的劳力性呼吸困难，咯血丝痰p肺动脉高压、肺淤血进行性加重肺动脉高压、肺淤血进行性加重n发热、咯粉红色泡沫痰发热、咯粉红色泡沫痰p感染诱发急性肺水肿感染诱发急性肺水肿n肝肿大、肝颈静脉回流征（肝肿大、肝颈静脉回流征（+）p右心

12、功能不全右心功能不全n球结膜出血点、脾肿大球结膜出血点、脾肿大p细菌栓子脱落细菌栓子脱落n突发头痛、偏瘫、意识障碍突发头痛、偏瘫、意识障碍p左心房附壁血栓或赘生物脱落左心房附壁血栓或赘生物脱落脑栓塞脑栓塞 脑梗死脑梗死n肌张力减弱，肌张力减弱，Babinski征阴性。征阴性。p脑梗塞急性期脑梗塞急性期o最终确定诊断最终确定诊断o风湿性心脏病风湿性心脏病n二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄n心房纤颤心房纤颤n急性肺水肿急性肺水肿n右心衰竭右心衰竭n亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎o大脑中动脉脑栓塞、脑梗死大脑中动脉脑栓塞、脑梗死范例二（归纳推理）范例二（归纳推理） 病例：患者女，病例：患者女，52岁，

13、岁，15年前因乏力、面黄在某年前因乏力、面黄在某乡卫生院诊断乡卫生院诊断“黄疸性肝炎黄疸性肝炎”，给予，给予“保肝保肝”治疗治疗“黄黄疸疸”曾一度消退，以后时常发作曾一度消退，以后时常发作“眼黄眼黄”及及“尿色加尿色加深深”，呈浓茶色，常以夜间、劳累或感冒发热为诱因，呈浓茶色，常以夜间、劳累或感冒发热为诱因，每次发作持续每次发作持续514天不等，天不等，“保肝保肝”治疗可使症状减治疗可使症状减轻，但有时不治疗病情仍轻，但有时不治疗病情仍 可自行缓解。饮食尚好。查可自行缓解。饮食尚好。查体：睑结膜、口唇苍白，巩膜黄染，皮肤呈柠檬黄色，体：睑结膜、口唇苍白，巩膜黄染，皮肤呈柠檬黄色，HR 110次

14、次/分，第一心音亢进，心尖部可闻及分，第一心音亢进，心尖部可闻及SM3级级/6，性质柔和，不传导。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，性质柔和，不传导。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，尿呈浓茶色。尿呈浓茶色。 实验室检查：实验室检查：Hb56g/L（110150g/L），），WBC 3.2109/L，Plat 132109/L，Ret 0.12（0.0050.015）；尿潜血（）；尿潜血（+），尿镜检（），肝功能非结合），尿镜检（），肝功能非结合胆红素胆红素62mmol/L（1.710.2mmol/L），结合胆红素），结合胆红素6mmol/L（06.8mmol/L）。）。 尿含铁血黄素试验（尿含铁血黄

15、素试验（+），酸溶血试验（），酸溶血试验（+），），Coombs试验（试验（ ），），CD59(血细胞膜表面的补体调节蛋血细胞膜表面的补体调节蛋白白)阳性率阳性率81%。o归纳此病人的特点为：归纳此病人的特点为：n症状：贫血、黄疸。症状：贫血、黄疸。n体征：皮肤粘膜苍黄、巩膜黄染，肝脾不大。体征：皮肤粘膜苍黄、巩膜黄染，肝脾不大。n实验室：实验室：p血象：重度贫血、血象：重度贫血、Retp肝功：非结合胆红素增高，结合胆红素正常。肝功：非结合胆红素增高，结合胆红素正常。p尿潜血（尿潜血（+），镜检（）。尿含铁血黄），镜检（）。尿含铁血黄素实验（素实验（+）。）。p血酸溶血试验（血酸溶血试验（+）

16、，）， Coombs试验（），试验（），CD59阳性率阳性率81%。 诊断：根据此病人的特点，符合阵发诊断：根据此病人的特点，符合阵发性睡眠性血红蛋白尿症的诊断依据，故阵性睡眠性血红蛋白尿症的诊断依据，故阵发性睡眠性血红蛋白尿症之诊断可以成立。发性睡眠性血红蛋白尿症之诊断可以成立。PNH溶血发作的主要原因是红细胞膜表面缺乏补体调溶血发作的主要原因是红细胞膜表面缺乏补体调节蛋白，如节蛋白，如CD55和和CD59。使红细胞对补体敏感，且。使红细胞对补体敏感，且CD55，CD59存在于所有系列的血细胞中，并与临床表现存在于所有系列的血细胞中，并与临床表现关系密切。随着流式技术的发展，我们可以运用双色

17、荧光关系密切。随着流式技术的发展，我们可以运用双色荧光技术检测技术检测PNH及其他血液病患者红细胞及其他血液病患者红细胞CD55和和CD59。当。当PNH患者的患者的CD59阴性细胞占阴性细胞占3时即可检出，较前所述方时即可检出，较前所述方法敏感性高。在法敏感性高。在PNH患者的外周中患者的外周中CD59阴性红细胞所占阴性红细胞所占的比例较的比例较CD55阴性细胞要高，故阴性细胞要高，故CD59单抗比单抗比CD55单抗单抗在诊断时更敏感。在在诊断时更敏感。在PNH克隆的发展过程中，首先累及的克隆的发展过程中，首先累及的是粒细胞，其次为单核细胞和红细胞，最后为淋巴细胞。是粒细胞，其次为单核细胞和

18、红细胞，最后为淋巴细胞。因此粒细胞因此粒细胞CD59阴性最早检出，故粒细胞阴性最早检出，故粒细胞CD59的检测对的检测对PNH有早期诊断的价值，这比有早期诊断的价值，这比Ham试验阳性为早。试验阳性为早。类比推理类比推理 以上病人之所以诊断溶血性贫血而不以上病人之所以诊断溶血性贫血而不诊断肝炎是因为其虽有类似肝炎的特点但诊断肝炎是因为其虽有类似肝炎的特点但不符合肝炎的表现。不符合肝炎的表现。o症状：疲乏、黄疸，但无纳差、厌油。症状：疲乏、黄疸，但无纳差、厌油。o体征：贫血呈重度。体征：贫血呈重度。o肝功能：非结合胆红素肝功能：非结合胆红素而结合胆红素正而结合胆红素正常。常。o实验室特点符合溶血

19、而不符合肝炎。实验室特点符合溶血而不符合肝炎。 2. 经验再现经验再现 由临床病例启动医生的回忆由临床病例启动医生的回忆,与过去经历或与过去经历或书本模式进行对比、识别，使经验再现，书本模式进行对比、识别，使经验再现，“对对号入座号入座”进行临床诊断。进行临床诊断。 经验丰富的医生根据其经验可使很多复经验丰富的医生根据其经验可使很多复杂的疾病得以诊断，但也有很多因犯杂的疾病得以诊断，但也有很多因犯经验主义经验主义的错误而造成终生愧疚的例子，一般经验必须的错误而造成终生愧疚的例子，一般经验必须结合客观证据诊断疾病。结合客观证据诊断疾病。六、临床诊断错误原因的分析六、临床诊断错误原因的分析（一）客观原因（一）客观原因 包括疾病因素；包括疾病因素； 患者因素；患者因素； 医疗条件限制。医疗条件限制。（二）主观原因（二）主观原因o信息资料收集不全面、不完整信息资料收集不全面、不完整o观察病情不细致观察病情不细致o过分依赖和相信辅助检查结果过分依赖和相信辅助检查结果o先入为主，主观臆断先入为主，主观臆断o知识面较窄，缺乏临床经验知识面较窄，缺乏临床经验结束语结束语 从认识到治疗疾病的全部过程，从认识到治