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For pers onal use only in study andresearch; not for c o mme r c i a l use肃义务教育阶段贫困寄宿生生活补助申请表膈蚇学校名称： 申请日期： 年 月日羅学 生基 本情 况蒂姓名衿蚈性别肄羁出生年月虿螀民族蒆莀所在班级薇薄建档立卡肄是否肀户口薈城镇农村蒃居民身份证号码袀莆已领取年度肅家庭住址联系电话家庭主要 成员 情况姓名关系年龄工作单位月收入（元）健康状况申请 理由（学 生填 写）残疾学生口残疾人子女单亲家庭子女革命烈优抚家庭子女因病因灾其学生签名：库区移民子女 孤儿口、。士子女低保豕庭子女家庭子女口少数民族学生他监护人签名：年月日审核意见村委会审核意见（盖章）年 月曰学校审核意见（盖章）年 月曰填表说明：1、学生基本情况请如实填写，不得留空。2、居民身份证号码应为18位第二代身份证号码。3、 已领取年度填具体年度，以下半年为准，如2015，2016，初次申请填初次申请.4、申请理由勾选对应选项，若申请理由不在选项中，请在其他后填写具体理由5、申请表须提供村委意见与相关佐证材料，学校根据村委意见及佐证材料，按 照县资助办下核名额，召开评审会议，确定资助

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