办理专业及配套设施工程施工许可安全生产文明施工现场查勘表

1、办理专业及配套设施工程施工许可安全生产文明施工现场查勘表项目名称： 监督登记号：安监站（盖章）：广东省建设工程质量安全监督检测总站编制谢谢观赏一、本表依据建设工程安全生产管理条例编制。二、监督机构在受理已领取施工许可证工程的专业或配套设施工程开 工安全生产条件审查时，按本表内容进行现场查勘。建设单位应组织有关 单位做好施工安全前提条件工作，按表内所列内容接受检查，备查资料存 放施工现场；表中“一、二、三”项内容由建设单位负责组织填写和盖章。三、所提供核查的资料在监督站报送建设行政主管部门后，如有较大 的内容改变，建设单位应及时报告发放施工许可证的建设行政主管部门和 工程施工安全监督站。四、本表

2、一式两份，一份由工程安全监督机构报送上级建设行政主管 部门，一份由监督部门存档。况 概 程 工、一元3型 类 构 结容章 盖 位 单 报 申、二日¥)公月年日 ¥)寸 公月年位 单 理 监日¥) 公月年日¥) 公月年构 架 m 二 S 管 全 安 工 施 体 主 任 责 方 各 一一、一建设单位话 电产M人£责吐负话 电勘察单位话 电话 电设计单位话 电话 电施工总承包或总包管理 >单位产号产百话 电如人1S责忤负产W话 电产W话 电产W话 电产W话 电产W话 电专业或配套设施工程施工单位产号产W话 电如人1S责忤负产W话 电产W话 电产

3、W话 电产W话 电产抽话 电监理单位质号 资书 7证 企监B> 项工号话 电工号话 电员 m 二 理 监 全 安话 电四、建设、设计单位提供的有关安全施工资料序号核查内容核查情况备注1施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供 气、供热、通信、广播电视等地下管线资料有无无此项2毗邻建筑物和构筑物、地下工程安全鉴定（检查 评价）资料有无无此项3设计单位对安全施工提出的指导意见或措施建 议有无无此项五、监理、施工单位安全生产管理制度骨口' 序号核查内容核查情况备注1监 理 单 位监理安全生产管理责任制有无2安全生产监理实施细则有无3重大安全隐患报告制度有无4专业或配套设施工程施工单位特

4、种作业人员名单（当前阶段）有无5安全生产责任制度（含考核办法）有无6安全生产教冃、培训、交底制度有无7安全检查、验收制度有无8设备运行、维修、保养管理制度有无9安全生产操作规程有无10班前安全活动制度有无11消防管理制度（含临时动火管理）有无12治安保卫（含门卫）制度有无13工地生活区管理制度有无六、安全专项措施序号核查内容核查情况备注1建设单位、施工总承包（或总包管理） 单位与专业或配套设施工程施工单 位签订安全生产责任书有无2消防方案（含设施配置情况）有方案无方案3施工临时用电方案有方案无方案4专业或配套设施工程施工安全专项 万案有无5安装、拆卸施工起重机械专项方案有无无此项6事故应急救援预案有方案无方案7注明安全措施费用的施工中标通知 书有无8约定安全措施费用条款的施工合同 （费用使用计划）有无9办理意外伤害保险有无七、现场安全条件检查序号核查内容核查情况备注1施工、办公及生活区的划分与设置 情况符合 基本符合 不符 合2安全通道符合 基本符合 不符 合3临时用电设施符合 基本符合 不符 合4消防设施符合 基本符合 不符 合5项目负责人到位情况有无6专职安全员到位情况有无7总监理工程师到位情况有无8安全监理员到位情况有无八、现场各有关人员签名建设单位项目负责 人施工总承包（或总包管 理）单位项目经理专业或配套