外伤性肩袖破裂的诊治方法

1、    外伤性肩袖破裂的诊治方法        【摘要】目的探讨外伤性肩袖破裂的诊治方法和效果。 方法采用肩关节造影和核磁共振成像诊断24例外伤后肩痛病例。非手术治疗4例，手术治疗20例，行原肌腱附着区域肌腱-骨缝合固定。 结果肩关节腔造影诊断15例肩袖完全破裂。核磁共振成像诊断16例岗上肌腱完全破裂，2例岗上-岗下肌腱完全破裂，6例岗上肌腱部分破裂。手术所见证实肩关节腔造影和核磁共振成像诊断。平均随访15个月，手术组UCLA评分从术前13.7分改善到术后33.05分；ASE

2、S肩部检查指数从术前11.6分改善到术后26.9分。 结论核磁共振成像和肩关节腔造影对外伤性肩袖破裂的诊断有重要价值。手术治疗外伤性肩袖破裂，方法简单，疗效可靠。术后功能锻炼是手术成功的关键之一。【关键词】肩袖损伤；肩关节造影术；磁共振成像【中分类号】R681.1【文献标识码】A【文章编号】1008-0287(2000)01-0019-03Diagnosis and treatment of traumatic rotator cuff ruptures of the shoulderZhai Weitao, Jiang Yao, Shen Hao, Yu Xiaowen, Zhou Wei,

3、 Tang Mingjie, Zeng Bingfang（Dept of Orthopaedics, The 6th People?s Hospital of Shanghai, Shanghai200233）【Abstract】ObjectiveTo discuss the methods and effects of diagnosis and treatment of traumatic rotator cuff rupture. MethodsArthrography and magnetic resonance imaging (MRI) were used to diagnose

4、24 cases of posttraumatic painful shoulders. 4 cases were treated with conservative methods. 20 cases underwent operations through which the ruptured cuffs were reinserted at the original site by osseotendinous suture. Results15 complete rotator cuff ruptures were diagnosed by arthrography, while MR

5、I revealed 6 partial ruptures of the supraspinatus tendon, 16 complete ruptures of the supraspinatus tendon, and 2 complete ruptures of the infraspinatus-supraspinatus tendon. The intro-operative findings confirmed the diagnosis of arthrography and MRI. A mean follow-up of 15 months revealed that th

6、e average total score according to the rating scale of UCLA improved from 13.70 to 33.05 points; The mean total score according to ASES shoulder index was amended from 11.6 to 26.9 points. ConclusionArthrography of the glenohumeral joint and MRI scan are of great value in the diagnosis of traumatic

7、rotator cuff ruptures. Surgical treatment is simple, effective and reliable. Postoperative training is one of the keys to achieving successful result.【Key words】rotator cuff injuries； shoulder arthrography； magnetic resonance imaging外伤性肩袖破裂临床常见于青壮年，及时和正确的诊治对肩关节功能的恢复、防止和减少病废有重要意义。 但由于对此症不能认识或处理不当，造成临

8、床漏诊或延误治疗者为数不少。1997年1月1998 年12 月，我们收治24例外伤后肩痛伴患肢抬举无力患者，经肩关节腔造影及MRI检查诊断为外伤性肩袖破裂，报道如下。1材料与方法1.1病例资料本组24例，男15例，女9例，年龄3957岁。优势肩20例，非优势肩4例。18例为跌倒患肩受撞或患肢撑地所致。6例有过量运动或劳动史。伤前均无慢性肩痛史。部分病例主诉夜间痛明显。体征为被动活动范围大于主动活动范围。9例曾被诊断为软组织挫伤或肩周炎，接受保守治疗数周或数月无效后转诊。所有病例均行X线摄片、肩关节MRI及肩关节腔造影检查。手术治疗20例(18例完全破裂，2例部分破裂经保守治疗3个月以上临床症状

9、无明显改善)。手术时间在伤后3周以内者8例，3周3个月者8例，3个月以上者4例。4例部分破裂者采用保守治疗。1.2诊断X线摄片未发现肩关节周围骨折和脱位。MRI诊断岗上肌腱部分破裂6例，4例在关节侧，2例在滑囊侧；肩袖完全破裂18例，其中16例岗上肌腱破裂，2例岗上肌腱合并岗下肌腱破裂。肩关节腔造影诊断肩袖完全破裂15例，均与MRI诊断符合。1.3手术方法全身麻醉后，患者半坐位，患肩位于手术床缘外。自肩峰前外角向下作皮肤切口56 cm，向上可以延长到肩锁关节。向两侧牵开皮瓣。自肩峰沿三角肌前中1/3交界的腱性部分切开34 cm，在远端缝合1针，以防损伤腋神经。打开三角肌下滑囊，各方向活动肱骨头

10、，探查破裂范围和深度、破裂缘形状、肌腱断端活动度及肌腱组织的坚韧度。对完全破裂者，松解和修整破裂肌腱后，在肱骨大结节内侧、关节面外侧原肌腱附着区域凿出一深1 cm、宽13 cm的骨槽，自骨槽底部向肱骨大结节外下钻34个孔至骨皮质外，用非吸收缝线将肌腱断端牵拉进骨槽并牢固缝合。对部分破裂者，转变成完全破裂后行肌腱-骨缝合固定。分层缝合伤口并放置负压引流。1.4术后处理术后固定患肩于外展位36周。每天被动活动肩关节，次数以患者能耐受为度。关键是保证肩关节的全部活动度。如果有部分活动度丧失，可于去除固定后，在全身麻醉下行手法松解。去除固定后，逐步从辅助的被动锻练过度到主动锻练和力量锻练。完全恢复一般

11、需要36个月或更长时间。2结果2.1手术所见手术20例，所见和术前MRI诊断完全相同，15例肩关节造影诊断也被手术证实。2例岗上肌腱滑囊面部分破裂，深度>0.5cm，宽度11.5 cm。18例完全破裂，其中16例岗上肌腱破裂，2例岗上肌腱合并岗下肌腱破裂。宽度1 cm以内的小破裂5例，13 cm的中破裂9例，3 cm以上的大范围破裂4例。肌腱断端回缩>2 cm 6例，见于大或中度破裂。破裂部分均位于肱骨大结节肩袖肌腱附着点1 cm以内。破裂口整齐，肌腱组织坚韧。2.2随访结果所有病例均随访1年以上，平均随访时间15个月（1221个月）。治疗前及治疗后评价采用UCLA评分法（The

12、rating scale of the University of California at Los Angeles，总分35分，其中疼痛10分，功能10分，活动度5分，力量5分，满意度5分） 和ASES肩部检查指数1（The shoulder index of the American Shoulder and Elbow Surgeons，总分30分）。保守治疗的4例，肩关节功能基本恢复，UCLA总平均分从16.4分改善到30.2分；ASES指数从总平均分16.2分改善到27.1分。手术20例，无感染及其他并发症发生。ASES指数总平均分从11.60改善到26.90分(表1)。UCLA总

13、平均分从13.70分改善到33.05分（表2）。经统计学处理，差异有显著性（P<0.05）。肩关节主动和被动活动范围均有明显改善。表1日常生活和运动评分(n=20,±s)项别术前术后穿衣1.65±0.642.90±0.27患侧卧位睡眠1.25±0.922.70±0.73患侧手触及背部1.15±0.592.80±0.47如厕2.55±0.783.00±0.21梳头1.05±0.942.90±0.36触高0.75±0.972.70±0.60举4.5 kg重量超过肩

14、水平0.45±0.802.30±0.98投掷0.65±0.782.20±0.91日常工作1.45±1.052.95±1.00日常运动0.65±0.762.45±0.76总平均分11.60±6.2026.90±7.60*t检验，与术前相比：*P<0.05注：根据美国肩肘外科医生肩关节检查表 表2UCLA评分(n=20,±s)项别术前术后疼痛3.20±1.439.55±1.51功能4.25±2.249.75±1.08屈曲3.35±2.

15、264.85±0.43力量2.25±0.974.15±0.86满意度0.65±0.614.75±0.92总平均分13.70±4.4333.05±3.46*t检验，与术前相比：*P<0.05 3讨论外伤引起的肩袖损伤临床很常见，但由于对此症认识不清，有时会造成漏误诊和处理不当。本组有9例（占37.5%）就曾被诊断为肩周炎、软组织挫伤等 ，应引起临床重视。3.1诊断任何外伤后引起的肩痛和无力，都应想到肩袖损伤的可能性。疼痛常位于肩关节前上方，可放射到三角肌下及前臂，试举上臂时疼痛加重。部分病例夜间痛明显。外展及前举患肢无力

16、或不能抵抗阻力。经23周保守治疗无改善，或经局部麻醉解除疼痛后无力症状无改善，明显提示肩袖破裂。普通X线检查可发现或排除骨折。肌电检查可排除神经源性损伤。肩关节腔造影若发现造影剂向肩峰-三角肌下滑囊内溢出，可以确诊肩袖破裂2。但是阴性结果不能排除肩袖破裂，尤其是部分破裂。本组18例手术证实肩袖完全破裂，肩关节腔造影仅发现其中15例（占83.3%）。这和操作人员的技术水平、患者是否配合及陈旧损伤的组织粘连等因素有关。本组20例手术所见和手术前MRI检查结果完全相符。MRI检查在诊断肩袖破裂的部位、大小和肩袖部分破裂方面优于肩关节腔造影，可为治疗方法的选择和手术方案的制订提供更可靠的依据3。3.2

17、治疗非手术治疗：肩袖部分破裂、不愿接受手术治疗的肩袖完全破裂和老年患者可选择非手术治疗。36周的零度位牵引或支具固定，系统的肩带肌肌力平衡锻炼，常可获得满意的功能恢复。本组中接受非手术治疗的6例肩袖部分破裂，4例结果满意。手术治疗：完全性肩袖破裂和非手术治疗不满意的肩袖部分破裂，应选择手术治疗。从本组资料看，外伤性肩袖破裂一般破裂口整齐，组织坚韧，适合手术治疗。损伤以岗上肌腱居多。本组20例中，18例为单纯岗上肌腱破裂（包括2例部分破裂），2例岗上肌腱合并岗下肌腱破裂。破裂部位多在肌腱附着点附近，可能与该区域的乏血管解剖特点及外伤有关4。手术方法选择原肌腱附着区域肌腱-骨重新固定，用不可吸收缝

18、线牢固缝合。手术方法简单，但开槽时应防止造成肱骨大结节骨折。从本组治疗结果看，在消除疼痛、改善活动度和上肢力量、恢复肩关节功能的各项指标上，术后较术前都有显著改善，手术效果可靠。不过，完全破裂一旦明确诊断，应及早手术，否则，关节囊挛缩、关节内粘连和肩周肌肉萎缩，会给手术和术后锻炼造成困难。指导和协助患者在术后进行适当的功能锻炼，对促进功能恢复具有重要作用，也是手术成功的关键之一。 作者简介：翟伟韬(1964-)，男，主治医师。研究方向：关节外科蒋?(1951-)，男，硕士，副教授。研究方向：关节外科作者单位：翟伟韬（上海市第六人民医院骨科， 上海200233）蒋?（上海市第六人民医院骨科， 上海200233）沈灏（上海市第六人民医院骨科， 上海200233）于晓雯（上海市第六人民医院骨科， 上海200233）周蔚（上海市第六人民医院骨科， 上海200233）唐明杰（上海市第六人民医院骨科， 上海200233）曾炳芳（上海市第六人民医院骨科， 上海200233）参考文献1，Richard RR, An KN, Bigliani LU et al. A standard