中内讲稿-肺痈

1、第五节 肺 痈 定义 肺痈是肺叶生疮，形成脓疡的一种病症，属内痈之一。临床以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相间为主要特征。 发病与流行 多发于青壮年，男性多于女性，发病率农村高于城市。 历史沿革 1肺痈病名首见于金贵要略。肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治，并对病因病机、脉证、治疗及预后作了全面的论述。 病因病机：病起于风热伤肺，成痈机理热壅血瘀。 临床表现：“咳而胸痛，振寒脉数，咽干不渴、时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥”。 治疗：未成脓泻肺去壅葶苈大枣泻肺汤；已成脓排脓解毒桔梗汤。 判断预后：“始萌可救，脓成则死”。 2诸病源候论强调正虚感邪的致病原因，在金贵基础上又提出了风寒伤肺，并与正虚有

2、关。 3备急千金要方创用苇茎汤以清肺排脓，活血消痈，为后世治疗本病的要方。 4医学纲目。卷十九：“肺痈者，由食啖辛热炙博，或酣饮热酒，灶热伤肺所致。”认为饮食不节为其病因之一。 5清。张璐张氏医通。肺痈强调“肺痈危正证乘初起时，极力攻之，庶可救疗。” 6清。沈金鳌。杂病源流犀住烛力主“清热涤痰”为原则。 7清。俞昌医们法律倡议“以清肺热，救肺气”为要。有“清一分肺热，即存一分肺气”之说。 8明。陈实功。外科正宗。肺痈论将肺痈分为初起、已成、溃后三个阶段，在治疗上提出： 初起解散风邪，或实表清肺； 继则滋养肺阴，或降火益阴； 脓成平肺排脓； 溃后补肺健脾 范围 肺脓肿 化脓性肺炎、肺坏疽、支气管

3、扩张症、支气管囊肿、肺结核空洞伴化脓感染而表现为肺痈者，也可参照本节辨证论治。 病因病机 一、病因 1感受风热 风热口鼻、皮毛肺风寒肺未得及时表散郁而化热 邪热熏灼于肺肺失清肃热壅血瘀 （吸入性肺脓肿多属此类因素） 2痰热素盛饮食不节：平素嗜酒太过 恣食辛辣煎炸炙博厚味 酿湿蒸痰化热熏灼于肺肺痈肺脏宿有痰热、它脏痰浊瘀热蕴结日久上干于肺肺痈 （继发性、血源性肺脓肿多属此类病因）劳累过度、正气虚弱卫外不固外邪乘虚侵袭内外合邪肺痈 （西医学认为，约有23%-29.3%的肺脓肿患者无明显诱因，可能在受寒、极度疲劳等因素影响下，由于全身免疫状态与呼吸道防御机能低落，在深睡时吸入口中的分泌物所致。） 二

4、、病机 1病位在肺，病理性质属实、属热 主要表现为邪盛的实热证候：痰热、淤血郁结、血败肉腐、成痈化脓。 脓疡溃后方见阴伤气耗之象。 2基本病机邪热郁肺，蒸液成痰，邪阻肺络，血滞为瘀，而致痰热与 淤血互结，酝酿成痈，血败肉腐化脓，肺络损伤，脓疡内 溃外泄 成痈化脓的病理基础热壅血瘀。血瘀则生热，血败肉腐而成脓柳选四家医案。肺痿肺痈门：“肺痈之病，皆因邪瘀阻于肺络，久蕴生热，蒸化成脓。” 3病理演变过程有四期 （1）初期（表证期）风热（风寒）之邪犯肺，表卫失和，肺失宣降 恶寒、发热、咳嗽（西医：炎症期，病灶部位发生炎性浸润，充血肿胀） （2）成痈期热壅血瘀，酝酿成痈：邪热壅肺，蒸液成痰，气分热毒浸

5、淫及血，热伤血脉，血为之凝滞，热壅血瘀，酝酿成痈高热、振寒、咳嗽、气急、胸痛 （此为肺组织坏死形成脓肿阶段） （3）溃脓期血败肉腐成脓：痰热与淤血壅阻肺络，血败肉腐，化为痈脓，继则肺损络伤，脓疡内溃外泄排除大量腥臭脓痰或脓血痰 （此期坏死组织液化，脓腔破溃，脓液通过气道排出） （4）恢复期邪去正虚，阴伤气耗：脓疡溃后，邪毒渐尽，病情趋向好转，但因肺体损伤，故见邪去正虚，阴伤气耗 （此期坏死组织逐渐排净，脓腔消失，健全肺组织膨胀填补缺损） 慢性肺脓疡脓毒不净，邪恋正虚：常致迁延反复，日久不愈，病势时轻时重，而转为慢性 （此时，脓腔部位仍有炎症存在，脓腔周围纤维组织增生，腔壁增厚，难于愈合） 4病

6、情顺逆的判断 溃脓期是病情顺逆的转折点： （1）顺证溃后声音清朗，脓血稀而渐少，腥臭味转淡，饮食知味，胸胁稍痛，身体不热，坐卧如常，脉象缓滑 （2）逆证溃后音哑无力，脓血如败卤，腥臭异常，气喘，鼻煽，胸痛，坐卧不安，饮食少进，身热不退，颧红，爪甲青紫带弯，脉短涩或弦急肺叶腐败之恶候 诊查要点 一、诊断依据 1临床表现 急性起病，突然寒战高热，咳嗽胸痛，咯吐粘浊痰，经10天左右，咯吐大量腥臭脓痰，或脓血相间，身热遂降，症情好转，经数周逐渐恢复。 如脓毒不净，持续咳嗽，咯吐脓血腥臭痰，低热，消瘦，则转成慢性。 2验痰法 脓血浊痰吐在水中，沉者是痈脓，浮者是痰（医灯续焰。肺痈脉证；医学入门。肺痈痿）

7、 3验口味 嚼生黄豆或饮生豆汁不觉腥者为肺痈。（寿世保元。肺痈、张氏医通。肺痈） 4体征 可见舌下生细粒（外科全生集。肺痈肺疽）。 慢性患者可见“爪甲青紫带弯”，指端呈鼓槌样。 脓肿接近胸壁部位者叩诊可呈浊音，听诊呼吸音减弱，或闻及湿罗音音。 二、相关检查 1WBC+DC：均可增加。 2病源学检查：痰培养可参考，可靠的方法是避开上呼吸道直接至肺脓肿部位或引流支气管内采样。怀疑血源性肺脓肿者作血培养；伴有脓胸或胸腔积液者作胸液病源学检查。 3影象学检查：X线检查可见肺野大片浓密阴影，其中有脓腔及液平面，或见两肺多发性小脓肿。也可作胸部CT扫描。 4纤维支气管镜检查：有助于发现病因、明确病原体，并

8、可据之进行细菌药敏试验。若为支气管肿瘤，可摘取作活检。 三、病症鉴别 1肺痈与痰热蕴肺证 痰热蕴肺证 肺痈病机 气分邪热动血伤络 瘀热蕴结成痈，酿脓溃破病势 较轻 较重症状 咯吐黄稠脓痰、量多 咯大量腥臭脓血浊痰 夹血色联系 痰热蕴肺迁延失治，邪热进一步瘀阻肺络，也可发展为肺痈 2肺痈与风温风温起病急，以发热、咳嗽、烦渴或伴气急胸痛，与肺痈相近肺痈高热振寒，咯吐浊痰、喉中有腥味明显风温多在气分而解，如经1周身热不退，或退而复升，咯吐浊痰应进一 步考虑肺痈之可能 辨证论治 一、辨证要点 本病为热毒痰瘀蕴肺，成痈酿脓，属于邪盛的实热证。初起及成痈期热毒瘀结在肺，邪盛正实溃脓期大量腥臭脓痰排出后，因

9、痰热久蕴，肺之气阴耗伤虚实夹杂证恢复期阴伤气耗，兼余毒不净 二、治疗原则 （一）祛邪为原则清热解毒，散结消痈、化瘀排脓清热解毒热毒为本病之因，整个病程都应重视清热解毒散结消痈要力争在未成脓之前予大剂清肺散结消痈之品以求消散化瘀排脓脓已酿成则为热毒盘踞之根，脓净则毒去，在溃脓期须遵循“有脓必排”的原则，着重排脓以祛邪毒 （二）审病程，分阶段论治初期风热侵犯肺卫清肺散邪成痈期热壅血瘀清热解毒，化瘀消痈溃脓期血败肉腐排脓祛毒恢复期阴伤气耗益气养阴 邪恋正虚扶正祛邪注意事项不可早用补敛，以免留邪，延长病程，即使见有虚象，亦当分 清主次，酌情兼顾 本病不可滥用温肺保肺药，尤忌发汗损伤肺气；还应注意保持

10、大便通畅 痈脓流入胸腔者重：脓胸恶候：持续高热，咳嗽困难，气促胸 痛，面色苍白，脉细数预后较差。当予大剂清热解毒排脓，正 虚者酌配扶正药物。必要时可作胸腔穿刺引流 如迁延转为慢性，病程在3个月以上，经内科治疗，肺部脓腔 仍然存在，有手术指征者，可转外科处理 三、证治分类 1初期症状发热，微恶寒风热（寒）初客，卫表不和 咳嗽，胸痛，咳时尤甚，呼吸不利邪热蕴肺，清肃不行，络脉痹阻 咯白色粘痰，痰量日渐增多热蒸津液为痰 口干鼻燥风热上犯 苔薄黄，脉浮滑而数风热表证之象证机概要风热外袭，卫表不和，邪热壅肺，肺失清肃治法疏风散热，清肺化痰代表方银翘散加减 本方疏风清热，轻宣肺气，用于肺痈初起，恶寒 发热

11、，咳嗽痰粘常用药银花、连翘、竹叶、芦根疏风清热解毒 桔梗、贝母、牛蒡子、前胡、甘草利肺化痰加减方中可加鱼腥草、蒲公英、黄芩、金荞麦根（可以收到及时消散，不 致发展成肺痈的疗效） 表证重加薄荷、淡豆豉（疏风清热） 痰热壅肺，咳痰甚多杏仁、浙贝母、桑白皮、冬瓜仁、枇杷叶 胸痛，呼吸不畅栝楼皮、郁金、桃仁临证备要本病不同于普通风热感冒，治疗时针对风热之邪，用辛凉疏散法 以外，还要注意宣畅肺气及清热解毒。方中银、翘用量宜大，连 翘15-30g，银花30-50g。煎药时间不宜过长。病重者可加服1剂， 6小时服1次。 2成痈期 症状身热转甚，时时振寒，继则壮热不寒，汗出烦躁邪热入里，热毒 内盛，正邪交争

12、咳嗽气急，胸满作痛，转侧不利热毒壅肺，肺气郁闭，肺络不和 咳吐浊痰，呈黄绿色，自觉喉中有腥味痰浊郁热，郁蒸成痈 口干咽燥内热壅盛，津液耗伤（如渴不欲饮，为热入血分） 苔黄腻，脉滑数痰热内盛证机概要热毒蕴肺，蒸液成痰，热壅血瘀，酝酿成痈治法清肺解毒，化瘀消痈代表方千金苇茎汤合如金解毒散加减 见长 前方重在化痰清热，通瘀散结消痈；后方则以降火消毒，清肺消痈 常用药苇茎、冬瓜仁、苡仁清肺泄浊排脓。 桃仁通瘀散结 黄芩、黄连、黄柏、栀子 泻火解毒 桔梗、甘草宣肺排脓 酌加金银花、鱼腥草、红藤、蒲公英、地丁、。用量宜大，20-30g。加减高热、心烦、口渴、汗多、尿赤，脉洪数有力加石膏、知母，融辛 凉、甘

13、寒、苦寒于一炉，增强清热泻火之力 肺伤络损而胸痛加乳香没药、赤芍、郁金、丝瓜络（通瘀和络） 咯痰黄稠量多加桑白皮、射干、栝楼、海蛤壳（清热化痰） 痰浊脓血壅肺，咯痰浓浊量多，不能平卧加葶苈子、大黄（泻肺通 腑泄浊） 热毒蕴结，咯脓浊痰，腥臭犀黄丸，3-5g，日2次临证备要本期热盛血瘀已酝酿成痈，必须注意攻其壅塞。喻昌曰：“肺痈毒 结有形之血，血结者宜骤攻。”痰热壅肺，痰瘀热毒互结而胸胁胀 满、呼吸急促者，当予大剂清肺消痈之品，可加大桔梗、鱼腥草 等剂量，以求痈肿消散。本期不宜补益之品，以免助邪资寇 3溃脓期症状陡然痰量增多，咯吐大量脓血，或如米粥，腥臭异常血败肉腐，痈 脓内溃外泄 有时咯血热毒

14、蕴结，肺络损伤 胸中烦满而痛，甚则气喘不能卧脓毒蕴肺，肺气不利 身热面赤，烦渴喜饮热毒内蒸 舌质红或绛，苔黄腻，脉滑数脓毒内盛，热壅营血证机概要热壅血瘀，血败肉腐，痈肿内溃，脓液外泄治法排脓解毒代表方加味桔梗汤加减 本方清肺化痰，排脓泄壅，用于咳嗽气 急，胸部闷痛，痰吐脓浊腥臭者常用药桔梗宣肺祛痰，排脓散结 苡仁、贝母、橘红化痰散结排脓 金银花、甘草清热解毒鱼腥草、金荞麦根、败酱草、芦根 葶苈子泻肺祛壅 白芨祛腐生肌，消痈止血加减咯血量多加丹皮、栀子、藕节、白茅根、三七粉（吞）、白芨粉（吞） 痰热内盛，烦渴，痰黄稠加石膏、知母、天花粉 津伤明显，口干，舌质红加沙参、麦冬 气虚无力托脓，气短、自

15、汗、脓出不畅加生黄芪 若大量脓痰不消鱼桔苡贝汤（顾兆农）：鱼腥草，入肺经，长于清热解毒（鲜品捣汁冲服60-90）；苦桔梗，宣肺气，祛痰排脓，20；生苡仁（30-45）、浙贝母（20）清热、排痰、消脓。咯血多加丹皮、栀子、白茅根、三七粉、白芨粉；津伤明显，口干舌质红加丹参、麦冬；气虚不能托脓加生黄芪；脓液溃泄不畅，量少难出加山甲、皂刺（咯血者禁用） 体位引流：极为重要，是缩短病程、提高治愈率的关键。可按照脓肿的不同部位采用相应体位，每日3次，每次15-30分钟。如患者中毒症状太重，或大咯血时，暂不宜作脓腔引流。备选方千金苇茎汤加鱼腥草、金荞麦根、黄芩、败酱草临证备要在痈脓甫溃时，蓄结之脓毒尚盛，

16、邪气仍实，决不能忽视脓毒 的清除。脓液是否能顺利排出，是治疗成败的关键当选桔梗为主药 桔梗为仲景治疗肺痈主药，能开提肺气，宣肺祛痰（桔梗皂甙为强 力祛痰药），可用较大剂量（15-25g），以加速排痰 实验证明，鱼腥草、金荞麦根是治疗肺脓肿的有效药物。鱼腥 为三白草科植物，又名蕺菜，其部分有效成分具有挥发性，不宜 久煎，煮沸1-2分钟即可，每日用量30-60g。其抗菌谱广，对G+ 球菌、G- 杆菌均有明显的抗菌作用，且毒性小 南通中医院用金荞麦根治疗肺脓肿，为今人的发现，有活血化 瘀、软坚散结、清热解毒等功能。药理研究：从其根、茎中分离 得化合物A、B、C三种成分，其中化合物A为主要成分，称为双

17、 聚原矢车菊甙元，是治疗肺脓肿的有效成分，在前三期都可加用 一般用量30 g 在本期当防止发生大咯血：在溃脓期时，若病灶部位有较大 的肺络损伤，可以发生大量咳血、咯血，应警惕出现血块阻塞 气道，或气随血脱的危象，当按“血证”处理，予急救措施 4恢复期 毒渐净症状身热渐退，咳嗽减轻，咯吐脓血渐少，臭味也淡，痰液转为清稀脓 精神、食欲均见好转正气渐复 胸胁隐痛，难以久卧肺络损伤，溃处未敛 虚 气短、自汗、面色不华、精神萎靡，舌质淡红、苔薄、脉细肺脾气 低热、午后潮热、盗汗、心烦、口燥咽干、形体消瘦，舌质红、脉细 数阴虚内热证机概要邪毒渐去，肺体损伤，阴伤气耗，或为邪恋正虚治法清养补肺（益气养阴，兼

18、清余邪）代表方沙参清肺汤 本方益气养阴，清肺化痰，为肺痈恢复期调治之良方常用药北沙参、白芨养阴补肺 生黄芪、太子参益气生肌 桔梗、甘草、苡仁、冬瓜子、合欢皮化痰泄浊，排脓消痈 恢复期或者合用竹叶石膏汤，以清热生津，益气和胃 或用补肺粉（朱良春）：白芨240浙贝母90川百合90。偏阴虚加麦冬、北沙参各60；偏气虚者炙黄芪、太子参各60。共研细末，加白糖调服，每次10，日3次。加减阴虚发热加十大功劳叶、青蒿、白薇、地骨皮 脾虚，食纳不佳，便溏白术、山药、茯苓 肺络损伤，咯吐脓血加白芨、白蔹、合欢皮、阿胶临证备要恢复期虽属邪衰正虚，气阴两伤，应以清养补肺为主，扶正以托 邪，但仍须防其余毒不净，适当佐以解毒排脓之品 邪恋正虚症状咳嗽、咯吐脓血浊痰虽减，然