眼轮匝肌蒂颞区皮瓣修复面部缺损

1、眼轮匝肌蒂颞区皮瓣修复面部缺损摘要】目的面部缺损在临床上较为常见，因局部皮瓣或皮下蒂皮瓣是由皮下直接供血，皮瓣修复的区域受到限制。为此，进行了以面部表情肌为供血来源的皮瓣探讨。方法通过对眼轮匝肌的血管及面神经颞支的解剖研究，扩大了以眼轮匝肌为蒂的颞区皮瓣的应用范围。结果18例面部软组织缺损修复均取得了满意的效果。结论眼轮匝肌颞区皮瓣比局部或皮下蒂组织瓣易于移转，且供区隐散蔽。【关键词】皮瓣眼轮匝肌面部缺损Repair of facial skin defect with the temporal myocutaneous flap pedicled with the orbicularis o

2、culi muscle Chen Guangyu,Zhou Gang,Li Gang,et al.Plastic Surgery Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing 100041【Abstract】Objective This is to introduce a new method for repair of facial skin defect using the temporal myocutaneous flap.Methods Usually the facial defect is repaired with a

3、 local or subcutaneous pedicle flap.Through anatomic study on the blood supply of the orbicularis oculi muscle,the eyelid skin and the temporal branch of the facial nerve,we developed the temporal myocutaneous flap pedicled with the orbicularis oculi muscle.From 1993 this flap has been successfully

4、used to repair soft tissue defects of the face in 16 cases.Results The postoperative results were satisfactory.Conclusion This method provides a new donor site for facial defect repair.【Key words】Myocutaneous flap Orbicularis oculi muscle Facial defect面部缺损较为常见，有多种修复方法13。中小面积的缺损常采用局部或皮下组织蒂皮瓣，但由于皮肤的主要

5、血供源于皮肤的深层而非其邻近组织，以致修复的区域受限。自1993年以来，我们通过对眼轮匝肌的血供及面神经颧支、颞支的解剖研究结果，扩大了以眼轮匝肌为蒂的颞区皮瓣或肌皮瓣修复面部软组织缺损的手术适应证，其移转较局部或皮下蒂皮瓣灵活。已用于18例，均取得满意效果。1应用解剖1.2结果眼轮匝肌可分为睑板前、眶隔前及眶部三部分。睑板前部分在外侧形成外眦韧带，在内侧分深、浅两头，浅头与睑板联合组成内眦韧带，深头至泪囊后上方，此部肌肉对内外眦的位置和眼睑功能有重要作用。眶隔前部眼轮匝肌分深浅两部，浅部起自内眦韧带下方的眶缘，深部起自泪嵴的后方。眶部眼轮匝肌向外延展，超出眶缘，肌纤维以一系列环状结构分布，愈

6、近中央其环愈完整，附着于眶缘上内侧，上颌骨额突及眶缘下内侧4。眼睑区血供大体分内段及外段区。内段眼睑区血管网是由眼动脉及其分支、眶上动脉、滑车上动脉、鼻背动脉和颈外系统的面动脉、内眦动脉，眶下动脉的分支吻合形成。在下睑的睑板浅层，有上述动脉参与形成的下睑缘动脉弓。我们测出下睑缘动脉弓距睑缘的距离在内眦、睑中央和外眦三处分别是2.210.21mm、2.410.23mm、1.950.48mm。睑缘内段动脉弓较丰富，形成许多环，向外侧走行时环渐伸展，血管口径也渐变小。术中应注意对此血管的保护，以保证眼睑和眼轮匝肌皮瓣的血供。外段眼睑区血管网是由颞浅动脉和泪腺动脉的分支形成。向内走行与内段区动脉相应吻

7、合。这一互相吻合的血管网为眼轮匝肌蒂皮瓣提供可靠的血运保障。面神经的颞支在腮腺上缘穿出。在颞腮腺筋膜深层疏松结缔组织间穿过颧弓后段于颞浅筋膜的深面向上穿行，分布到额肌和眼轮匝肌。2术前准备2.1缺损面积的估算新鲜创面直接测量；肿瘤的切除范围应超出癌肿周边至少35mm；瘢痕组织由于切除后挛缩的松解，创面至少超出原瘢痕面积的30%。2.2颞区组织量的估算青年、儿童与老年的皮肤弹性不同，可提供的最大皮瓣宽度也不同，可用拇指与示指在与眼裂平行方向捏夹颞区皮肤法测定。从外眦至颞区发际缘之间的距离为皮瓣的最大长度。2.3皮瓣的设计皮瓣设计基本采用逆行设计法，即以下睑缘为旋转轴点线，按创面形态在颞区所设计的

8、皮瓣远点到旋转轴点的长度和此点到缺损区最远点的长度相等，这一长度为皮瓣旋转半径。皮瓣的旋转轴点应以不超过眼睑中内1/3处为宜。3手术步骤3.1皮瓣的形成创面形成后，剪制布样在颞区画出皮瓣形。由于蒂部需旋转近180度，因此，颞区皮瓣的上下边及远近端应与受区相反(1)。按皮瓣的设计线切开皮肤，皮瓣远端从皮下层开始剥离。若为修复下睑创面，仅在蒂部向眼轮匝肌下层剥离，即眼轮匝肌仅包含于皮瓣蒂部。若为修复鼻部或颊部创面，需较长肌蒂时，为保证血运，可使皮瓣的近端1/41/3部分包含眼轮匝肌。皮瓣是沿颞浅筋膜浅面分离，而面神经颞支走行于颞浅筋膜的深面，术中加以注意即可不致损伤。3.2眼轮匝肌蒂的形成在距下睑

9、缘23mm做与睑袋切除术相同的切口，掀起皮肤，充分显露下睑区的眼轮匝肌，距睑缘4mm水平切开眶隔前部的眼轮匝肌，并在其深层的结缔组织中潜行掀起皮瓣及其蒂部。距上方切口约11.5cm平行切开肌肉，形成宽约11.5cm的肌蒂，旋转轴点以不超过下睑中内1/21/3为宜。部分进入肌蒂内的神经被切断。3.3皮下隧道的形成和皮瓣的移转在皮瓣旋转点与受区间的皮下层锐性分离，形成比蒂宽一倍(23cm)的皮下隧道，以免术后组织水肿蒂部受压。将皮瓣旋转经隧道移转至受区，全层缝合皮肤，适当加压包扎，留置橡皮片引流(2)。3.4供瓣区的处理直接拉拢缝合，如欠平整可于适当调整后缝合(3)。 1术前设计2掀起皮瓣和皮下隧

10、道形成3皮瓣移转后及关闭供区Fig1Design of the temporal myocutanous flapFig2Raise the flap and make subcutaneous tunnelFig3Transfer flap and close donor site4术后处理取仰卧位，宜将肩垫高，头后仰便于静脉回流。24小时后拔除引流条，并观察皮瓣血运，若皮瓣颜色变紫，则多为静脉回流障碍所致，可去除蒂部压迫，局部可用改善微循环的药物(如山莨菪碱)湿敷或顺静脉回流方向按摩，必要时可拆除几针张力大的缝线。5临床资料和典型病例本组共18例，男13例，女5例。年龄最大70岁，最小10

11、岁。平均25岁。皮瓣最大面积4.5cm2.5cm。最小面积2.0cm1.0cm。肌蒂最长6.5cm。最短1.0cm。修复部位：下睑9例，鼻部6例，颊部3例。病因包括：烧伤或创伤后瘢痕14例，老年性下睑外翻1例，动物咬伤1例，基底细胞癌1例，人咬伤1例。18例中，1例皮瓣远端发生静脉回流障碍致部分坏死，面积0.8cm2.0cm，经换药后愈合，其余17例皮瓣全部成活，效果良好，蒂旋转轴点部的臃肿，一般两个月后自行消失。随访半年至两年，外形稳定满意。典型病例男，25岁，因外伤后右鼻翼缺损。以局部皮瓣翻转做衬里，眼轮匝肌蒂颞部皮瓣移转修复，皮瓣面积2.5cm2.0cm，肌蒂长6cm，皮瓣全部成活，效果

12、良好(4，5)。4术前Fig4Preoperative view5术后1周Fig5One week after surgery6讨论自Denonvillies报告单蒂上睑皮瓣以来，眼轮匝肌因其丰富的血运而受到重视，但仅限于局部应用，作为皮瓣的组成部分，以增加皮瓣的血供。1991年，日本人Youshimura等5报告了以眼轮匝肌为蒂的颞区皮瓣修复上睑缺损。我科从1993年开始，扩大了眼轮匝肌蒂颞区皮瓣的适应证，除眼睑外，且对颊及鼻部的缺损进行了修复，并取得良好效果。70年代后，依皮瓣血供，将皮瓣分为轴型和任意型两大类。肌皮瓣属轴型皮瓣，因其丰富的血运，强大的愈合能力，较大的旋转弧，受到普遍重视和

13、推广。但以面部表情肌为蒂的肌皮瓣的报告很少，表情肌的位置表浅，血运好，并以腱膜直接附着于皮肤，这些解剖特性使表情肌为肌蒂成为可能。眼轮匝肌的分布范围广，由多条动脉分支所形成的动脉网供血，且切除一定量眶隔前部的肌肉不影响功能，是作为肌蒂的良好选择，以眼轮匝肌为蒂的颞区皮瓣适用于眶周、鼻部及中面部组织中小缺损的修复。具有以下优点：皮肤的颜色、质地与受区接近。血运可靠，可容许旋转180移转。手术设计、操作简单，可在局麻下完成。供区较隐蔽，可直接缝合。特别适用于老年患者。皮瓣提供稍厚于眼睑的皮肤，有足够的支持性能，以防止睑外翻的复发。因皮瓣是在颞浅筋膜浅面分离，无损伤颞浅筋膜深面的面神经颞支之虞，不影

14、响额肌和眼轮匝肌的功能。其缺点是：皮瓣面积有限，不适合大面积皮肤缺损的修复。参考文献1汪良能，高学书.整形外科学.北京：人民卫生出版社，1989：138|186.2Stephenson CM.Reconstruction of the eyelid using a myocutaneous island flap.Ophthalmology,1983,90:1060-1064.3Antia NH,Daver BM.Rconstructive surgery for nasal defect.Clin Plast Surg,1981,8:535.4Doxanas MT,Anderson RL.Clinical Orbital Anatomy.Baltiomoree Williams & Wilkins,1