论著锁骨钩钢板治疗新鲜TossyⅢ型肩锁关节脱位和NeerⅡ型锁骨远端骨折

1、作者单位:江苏大学附属常州武进医院骨科(江苏常州,213002通讯作者:谭红略,主治医师,研究方向:创伤关节,E-mail: hnlc.love 论著 锁骨钩钢板治疗新鲜Tossy型肩锁关节脱位和Neer型锁骨远端骨折谭红略王生介赵金坤钱臣周琦石岩【摘要】目的探讨锁骨钩钢板内固定治疗新鲜Tossy型肩锁关节脱位和Neer型锁骨远端骨折的临床疗效、并发症及内固定取出的必要性。方法2005年6月-2008年6月,收治24例Tossy型肩锁关节脱位和20例Neer型锁骨远端骨折患者。男32例,女12例;年龄1866岁,平均38.5岁。左侧18例,右侧26例。均为新鲜闭合骨折、脱位。致伤原因:交通伤3

2、1例,坠落伤13例。受伤至手术时间28 d,平均4 d。术中采用锁骨钩钢板内固定治疗,肩锁关节脱位复位固定后,未修复断裂喙锁韧带。按照洛杉矶加利福尼亚大学肩关节等级评分系统(UCLA评定肩关节功能,并对内固定取出前后肩关节的功能状况进行分析。结果术后1周2例切口发生感染,经对症治疗痊愈;其余患者切口均期愈合。术后1周1例发生钢板脱钩,再次手术行钩钢板固定。1例术后3 d内肩部剧烈疼痛,去除钢板更换克氏针固定后症状缓解。38例获随访,随访时间832个月,平均18个月。无内固定断裂,锁骨远端骨折于术后36个月愈合,平均4.2个月。38例末次随访时(内固定去除术前,根据UCLA评定肩关节功能,获优1

3、1例,良22例,可5例,优良率为86.8%。20例术后肩关节疼痛患者于316个月取出钢板,平均10个月。取出术后患者均获随访,随访时间38个月,平均5个月。内固定取出后无再脱位及骨折发生。内固定取出前及取出后UCLA总评分分别为(30.55 4.00分及(33.85 1.95分,差异有统计学意义(P 0.01。结论锁骨钩钢板内固定是治疗新鲜Tossy型肩锁关节脱位和Neer型锁骨远端骨折的有效方法之一。术中规范操作、钢板正确塑形及术后积极功能锻炼是预防并发症的有效方法。对于术后肩部有症状的患者,宜取出内固定以改善肩关节功能。【关键词】Tossy型肩锁关节脱位Neer型锁骨远端骨折锁骨钩钢板内固

4、定中图分类号:R687.32 R683.41 文献标志码:ATREATMENT OF FRESH TOSSY TYPE III ACROMIOCLAVICULAR JOINT DISLOCATIONS AND NEER TYPE II DISTAL CLAVICLE FRACTURES WITH CLAVICULAR HOOK PLATE/TAN Honglue, WANG Shengjie, ZHAO Jinkun, QIAN Chen, ZHOU Qi, SHI Yan. Department of Orthopaedics, Changzhou Wujin Hospital, Jiang

5、su University, Changzhou Jiangsu, 213002, P.R.China. Corresponding author: TAN Honglue, E-mail: hnlc.love【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical efficacy,complications and necessity of removing internal fixation in treatment of fresh Tossy type III acromioclavicular joint dislocations and Nee

6、r type II distal clavicle fractures with clavicular hook plate.Methods From June2005to June2008,24patients with fresh Tossy type III acromioclavicular joint dislocations and20patients with fresh Neer type II distal clavicle fractures were treated.There were32males and12females with an age range of18

7、-66years(38.5years on average,involving18left shoulders and26right shoulders.The injury was caused by traffic accident in31cases and by falling in13cases.The mean time from injury to operation was4days(range,2-8days.All patients were treated by reduction with clavicular hook plate fixation.The corac

8、oclavicular ligaments were not sutured.The shoulder functions were evaluated according to University of California-Los Angeles(UCLAscore system and analysed before and after removing internal fixation.Results Wound infection occurred in2cases1week after operation and healed after symptomatic managme

9、nt,the other incisions healed by first intention.One case accepted hook plate fixation again because of loosening hooking-up1week after operation.One case accepted hook plate removal and Kirschner wire fixation because of severe shoulders pain on the postoperative third day.Thirty-eight patients wer

10、e followed up for8-32months(18months on average,there was no plate breakage.Clavicle fractures got bony union after3-6months(4.2months on average.At last follow-up(before plate removal,according to UCLA shoulder function score system,the results were excellent in11cases,good in22 cases,and fair in5c

11、ases;the excellent and good rate was86.8%.Because of shoulders pain,plates were removed in20patients3-16 months(10months on averageafter operation.The cases were followed up3-8months(5months on averageafter removing肩锁关节脱位及锁骨远端骨折是肩部常见损伤,对于新鲜Tossy型肩锁关节脱位和Neer型锁骨远端骨折,采用手术治疗已达成共识,且临床手术方法较多,各有优缺点及适应证1-2。

12、近年,锁骨钩钢板的临床应用越来越受到重视,并取得满意的临床疗效3-5。现回顾分析2005年6月-2008年6月,我们采用锁骨钩钢板治疗24例新鲜Tossy型肩锁关节脱位和20例新鲜Neer型锁骨远端骨折患者的临床资料,分析其并发症、临床疗效及内固定取出的必要性。报告如下。1临床资料1.1一般资料本组男32例,女12例;年龄1866岁,平均38.5岁。左侧18例,右侧26例。均为新鲜闭合骨折、脱位。致伤原因:交通伤31例,坠落伤13例。Tossy 型肩锁关节脱位24例,Neer型锁骨远端骨折20例。主要临床症状为患肩肿痛、活动受限。检查见锁骨远端“琴键征”存在,X线片明确诊断。合并其他部位骨折及

13、损伤8例,其中肋骨骨折或血气胸4例,颅脑外伤2例,肘部骨折2例。受伤至手术时间28 d,平均4 d。内固定物均为插入式锁骨钩钢板,其中AO 锁骨钩钢板14例,国产锁骨钩钢板(创生医疗器械有限公司30例。1.2手术方法臂丛神经阻滞麻醉下,患者取仰卧位,肩部垫高。术中沿锁骨远端至肩峰弧形切开皮肤及皮下,逐步分离锁骨附着肌组织,显露锁骨远端骨折处或脱位的肩锁关节,清除血凝块或破碎的关节盘。分离肩峰后方软组织,探明肩峰下缘后,将锁骨钩钢板的钩部紧贴肩峰下缘,插入肩锁关节后方,确认钩位置准确无误后,将肩锁关节或锁骨近骨折端完全复位,再用螺钉将钢板固定于锁骨上。术中修复断裂的三角肌、斜方肌。本组肩锁关节脱

14、位复位固定后,未修复断裂的喙锁韧带。术中被动活动肩关节满意后,冲洗创口,严密止血,逐层缝合,关闭切口。1.3术后处理术后三角巾悬吊3周,麻醉恢复后即指导患者进行腕肘关节功能锻炼,术后1周开始患肩主、被动活动。4周后行积极功能康复,包括主、被动的肩关节各个方向活动,尤其是外展上举动作。1.4统计学方法采用SPSS13.0统计软件包进行分析。数据以均数标准差表示,组间比较采用配对t检验,P值 0.05为有统计学意义。2结果本组5例失访。1例术后3 d内肩部剧烈疼痛,止痛药无效,再次手术去除钢板,更换克氏针固定后症状缓解。余38例获随访,随访时间832个月,平均18个月。其中Tossy型肩锁关节脱位

15、20例,Neer型锁骨远端骨折18例。2.1术后并发症2例术后1周切口发生感染,其中1例浅部感染, 1例深部感染,行局部扩创换药并抗感染治疗后痊愈;其余患者切口均期愈合。1例术后1周发生钢板脱钩,再次手术行钩钢板固定。随访期间21例自述不同程度患肩疼痛,尤其活动后显著,服用止痛药后缓解,日常生活轻度受限;2例肩锁关节脱位患者术后轻度活动即出现患肩疼痛,影响日常生活,分别于术后3个月及5个月取出内固定后疼痛缓解,恢复日常活动;余15例术后患肩无疼痛症状,功能恢复满意。随访期间均无内固定断裂。锁骨远端骨折于术后36个月愈合,平均4.2个月(图1、2。2.2肩关节功能评价38例末次随访时(内固定去除

16、术前,按照洛杉矶加利福尼亚大学肩关节等级评分系统(UCLA评定肩关节功能6,本组总评分为(31.34 3.28分,其中肩部疼痛(8.74 1.43分,日常功能(8.57 1.31分,患肩关节主动前屈外展(4.34 0.67分,前屈外展力量(4.76 0.43分,患者满意度(5.00 0分。本组获优11例,良22例,可5例,优良率为86.8%。2.3内固定取出前后肩关节功能本组20例术后316个月,平均10个月,因肩plate.No dislocation and fracture occurred again.There was statistically significant differ

17、ence(P 0.01in the functional scores of shoulder between before(30.554.00and after removing internal fixation(33.851.95.Conclusion Clavicular hook plate fixation is an effective treatment for fresh Tossy type III acromioclavicular joint dislocations and Neer type II distal clavicle fractures.Normativ

18、e operating,correct plate moulding,functional rehabilitation after operation are key factors in preventing complications and reaching good clinical efficacy.For the patients with postoperative symptoms,the plate should be removed to improve the shoulders function.【Key words】Tossy type III acromiocla

19、vicular joint dislocation Neer type II distal clavicle fracture Clavicular hook plate Internal fixation部活动时疼痛或患肩功能受限要求取出钢板;其中肩锁关节脱位11例,锁骨远端骨折9例。20例钢板取出后均获随访,随访时间38个月,平均5个月。内固定取出后无再脱位或骨折发生。根据UCLA 评定肩关节功能,内固定取出前及取出后总评分分别为(30.55 4.00分及(33.85 1.95分,差异有统计学意义(P 0.01。其中肩部疼痛、日常功能、主动前屈外展评分与取出术前比较差异均有统计学意义(P

20、0.05。见表1。3 讨论3.1 治疗方法的选择及锁骨钩钢板固定的原理治疗肩锁关节脱位临床常用术式有肩锁关节或喙表1 锁骨钩钢板取出前后UCLA 各项评分(n =20,x s Tab.1UCLAscoresbeforeandafterremovingplate (n =20,x s 时间Time肩部疼痛Shoulders pain 日常功能Daily function 主动前屈外展Active flexion and abduction前屈外展力量Strength of flexion and abduction 患者满意度Patients satisfaction 总分Total score

21、取出前Before removing plate 8.30 1.638.30 1.49 4.25 0.79 4.70 0.475.00 0 30.55 4.00取出后After removing plate9.60 0.82*9.70 0.73* 4.70 0.47* 4.85 0.36 5.00 0 33.85 1.95*与取出前比较P 值 0.01*Compared with that before removing plate, P 0.01图1 患者,男,38岁,Tossy 型右肩锁关节脱位X 线片 内固定术前 1周 内固定术后8个月( 内固定取出前 内固定取出术后5个月 图 2 患者

22、,男,21岁,Neer 型左锁骨远端骨折X 线片内固定术前内固定术后1周内固定术后12个月(内固定取出前 内固定取出术后8个月Fig.1X-rayfilmsofa 38-year-old male patient with right acromioclavicular joint dislocation (Tossy type III caused by traffic accident Before op-erationOne week after operationEight months after operation and before removing plateFive mon

23、ths after removing plate Fig.2 X-rayfilmsofa 21-year-old male patient with left distal clavicle fracture (Neer type II caused by falling Before operationOne week after operationTwelve months after operation and before removing plateEight months after removing plate锁韧带修复、固定及重建,肌肉动力转位,锁骨钩钢板内固定,关节镜技术及结

24、合其他辅助固定等1,7。治疗锁骨远端骨折临床常用术式有喙锁间固定技术、骨折固定技术等 2。目前,锁骨钩钢板应用于重度肩锁关节脱位与锁骨远端骨折的治疗,临床效果较理想。其原理是利用钩钢板在锁骨远端固定的钢板部分与穿过肩峰下的钩形成的杠杆作用,在锁骨远端形成持久稳定的压力,使锁骨远端与肩峰关节面紧密结合或骨折断端紧密复位而达到固定作用,为肩锁、喙锁韧带及关节周围软组织修复提供良好的愈合环境;此外,肩锁关节为微动关节,其主要功能是提供锁骨与肩峰间的滑动以及肩胛骨相对于锁骨的旋转运动,对协调上肢外展上举功能起着重要作用,而锁骨钩钢板钩端的设计模仿这种关节微动,使术后能保留肩锁关节一定的生理活动8-9。

25、3.2影响术后疗效的因素及对策锁骨钩钢板术后部分患者出现不同程度的肩峰撞击,引起肩部活动时疼痛,限制了肩关节的外展活动幅度10。通过本组随访发现,超过50%的患者术后出现疼痛及患肩功能活动不同程度受限。我们认为除肩峰撞击外,钢板钩被植于肩峰后下方间隙内长度或深度不当,对肩袖及肩峰下滑囊造成刺激;钢板钩端术中预弯不够,在肩峰下与骨质杠杆压力过大;患者术后因疼痛不配合积极功能锻炼,造成上肢肌力减退、关节粘连和活动受限等,也是引发疼痛及功能减退的重要原因。此外,锁骨钩钢板自身设计也可能导致术后疼痛的发生。正常情况下在肩关节外展上举过程中,存在锁骨与肩峰间的滑动以及肩胛骨相对于锁骨的旋转运动,术后锁骨

26、钩钢板钩部伴随上述运动,在肩峰下存在前后滚动、内外滑动,但钩部四方体的设计使其在较高杠杆压力下运动,会产生钩与骨质更大的应力,因此是否可以将钢板钩部设计为圆锥状,尚需进一步研究证实。根据本组术后UCLA评定结果显示,患肩功能活动改善与疼痛状况密切相关,因此对疼痛的预防与治疗是获得术后满意疗效的关键。我们认为应注意以下几方面:详细了解肩锁关节在整个肩关节活动中的运动特点;术中钢板钩部长度的选择和位置放置正确;术中注意感知钢板贴附锁骨的杠杆力量大小,结合X线正位片肩峰投影的倾斜角度,将钩、钢板结合处适当预弯塑形,使钢板贴附锁骨无太大张力;预弯时钢板两处弯曲均需进行,如仅行远弧处预弯,侧钩端向外下倾

27、斜过大,更可能造成撞击;钩部的设计需要进一步改进;指导患者积极正确功能锻炼。3.3喙锁韧带的修复对于喙锁韧带是否修复重建,临床有不同的观点11。我们认为,喙锁韧带的修复重建与否取决于内固定的选择。采用克氏针或螺钉方式固定时,喙锁韧带需修复重建,否则易发生内固定松动而致复位失败;而锁骨钩钢板内固定稳固,无需行喙锁韧带的修复重建。临床研究发现,锁骨钩钢板固定后,未修复喙锁韧带组患者的疗效和修复组相比差异无统计学意义;因此当肩锁关节复位后,坚强的内固定可以帮助喙锁韧带在无张力情况下瘢痕愈合,强度接近于正常韧带12-13。本组肩锁关节脱位患者术中均未修复重建断裂喙锁韧带,其中11例肩锁关节脱位内固定取

28、出后无再脱位发生。3.4锁骨钩钢板取出的选择Faraj等14以锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位并经术后11个月随访,认为锁骨钩钢板内固定无需取出。但有研究指出,因锁骨钩钢板术后影响肩关节功能活动,内固定必须取出13,15。Meda等16及Kashii等17报道因术后锁骨钩长期对肩峰的压力作用,导致锁骨钩周围骨量丢失而产生肩峰切割效应,甚至肩峰骨折。也有报道钩钢板固定术后发生锁骨应力性骨折18。我们研究表明,对于有疼痛症状的患者内固定取出后,肩关节功能有明显改善,患者疗效满意。因此我们认为对于有疼痛症状的患者应取出锁骨钩钢板,对于无疼痛、肩关节活动正常者可不予取出19。4参考文献1 赵东明,尹望平.肩

29、锁关节脱位的治疗进展.中华创伤骨科杂志,2006,8(2:172-175.2胡孙君,俞光荣,张世民.锁骨远端骨折的治疗.中华创伤骨科杂志, 2008,10(1:85-87.3 薛力,陈勤,周政,等.锁骨钩钢板系统治疗锁骨远端Neer型骨折的疗效分析.中国修复重建外科杂志,2007,21(9:979-981.4 王磊,陈云丰,邹剑,等.经皮锁骨钩钢板治疗急性肩锁关节脱位.中国矫形外科杂志,2008,16(14:1104-1106.5 田守进,王黎明,徐卫袁,等.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折.临床骨科杂志,2009,12(1:63-65.6 蒋协远,王大伟.骨科临床疗效评价标准.北京:

30、人民卫生出版社,2005:65-66.7 李林,李松哲,李成福.锁骨钩钢板结合锚钉治疗肩锁关节脱位22例.中国修复重建外科杂志,2006,20(8:861-863.8 曾纪洲,曲铁兵,潘江,等.锁骨钩钢板固定治疗度肩锁关节脱位.中华创伤杂志,2002,18(9:547-550.9 葛亮,苟三怀,欧阳跃平,等.Atlas钛缆与钩钢板治疗完全性肩锁关节脱位的前瞻性对照研究.中国矫形外科杂志,2007,15(10: 737-739.10 Nadarajah R,Mahaluxmivala J,Amin A, et al.Clavicular hook-plate:complications of r

31、etaining the implant.Injury,2005,36(5:681-683.11 陈云苏,陈峥嵘,姚振均,等.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折.中华创伤杂志,2003,19(5:300-302.12吴小峰,高伟,田纪伟.对严重肩锁关节脱位手术治疗方法选择的探讨(附52例报告.中国矫形外科杂志,2007,15(12:901-903.13 仲飙,陈华,孙辉,等.锁骨钩钢板治疗Tossy型肩锁关节脱位的疗效.中华创伤骨科杂志,2008,10(1:41-43.14 Faraj AA,Ketzer B.The use of a hook-plate in the management ofac r omioclavicular injuries.Re