心血管系统常见疾病药物治疗应用

1、第九章 心血管系统常见疾病的药物治疗本章学习目标、掌握1高血压病的治疗目标，主要降压药物的种类、适应证及代表药物2高脂血症的治疗目标，他汀类药物的药理作用和临床应用、熟悉1高血压治疗的个体化原则；2心衰的治疗药物原则、了解1降压药物的选择2心力衰竭的治疗药物种类本章主要介绍三个内容：、高血压病的药物治疗 、高脂血症的药物治疗三、充血性心力衰竭的药物治疗本章重点掌握：第一节 高血压病的药物治疗高血压是最常见的心血管疾病之一。 高血压是导致脑卒中、 导致伴有心肌梗 死和冠心病的心血管疾病危险因素之一。随着人口老龄化， 如不有效地对血压进行预防性监测， 高血压患者的数量将 会进一步增加。Framin

2、gham心脏研究提出，在55岁血压正常的人群中，有90% 的可能性发展为高血压。高血压和心血管疾病( Cardiovascular Disease， CVD ) 事件危险性之间的关系连续一致，持续存在，并独立于其它的危险因素。心血管疾病主要危险因素包括：高血压、吸烟、肥胖、缺乏体力活动、血脂 紊乱、糖尿病、早发心血管疾病家族史等一）药物治疗目标抗高血压治疗的最终目标是减少心脑血管和肾脏疾病的发生率和死亡率。 多 数高血压患者，特别是50岁以上者，收缩压（SBP）达标时，舒张压（DBP） 也会达标，治疗重点应放在 SBP达标上。血压达到V 140/90 mm Hg能减少心血 管疾病（CVD ）并

3、发症。有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是V 130/80 mm二）生活方式调整健康的生活方式对预防高血压非常重要， 是治疗高血压必不可少的部分。 降 低血压的主要生活方式调整包括： 超重和肥胖者应减轻体重； 采用终止高血压膳 食疗法，即提倡富含钾和钙的饮食方法；减少钠的摄入；增加体力活动；限制饮 酒。调整生活方式能降低血压，提高降压药物的疗效，降低心血管危险。三）药物治疗目前常用的降压药物可分为五大类， 即利尿剂， 肾上腺素受体阻滞剂， 钙通 道阻滞剂（CCB），血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素n受体拮 抗剂（ ARB）。1利尿剂（1）分类：包括噻嗪类：氢氯噻嗪、甲氯噻嗪、多

4、噻嗪、吲达帕胺； 袢利尿药：呋塞米、托尔塞米和布美他尼；保钾利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶和 阿米洛利 。（ 2）适应证：适用于轻、中度高血压。对盐敏感高血压，合并肥胖或糖尿 病，更年期妇女和老年人高血压有较强的降压效应。 袢利尿剂主要用于肾功能不 全时。利尿剂能增强其它降压药的疗效。（ 3）不良反应：一般利尿剂的不良反应是低血钾症和影响血脂、血糖和血 尿酸代谢，往往发生在大剂量时。其它不良反应主要是乏力及尿量增多 。4）禁忌证：痛风者禁用。保钾利尿剂可引起高血钾。肾功能不全者禁用。2肾上腺素受体阻滞剂1）分类：包括： a受体阻滞剂：哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪、酚妥拉明、妥拉唑林和乌 拉地尔； P受

5、体阻滞剂：普萘洛尔、阿替洛尔、噻吗洛尔、比索洛尔、卡替洛尔和 喷布洛尔； a P受体阻滞剂：拉贝洛尔、阿罗洛尔和卡维地洛。(2)适应证：适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中青年患者或合并心绞痛患者。对老年人高血压疗效相对较差。(3)不良反应：P受体阻滞剂的抑制心功能，还会增加气道阻力，增加胰 岛素抵抗，掩盖降糖治疗过程中的低血糖症，用药时应予以注意。 禁忌证： 急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻 滞和外周血管病等。3钙通道阻滞剂(1)分类：包括二氢吡啶类：氨氯地平、非洛地平、硝苯地平、尼群地 平和尼莫地平等；非二氢吡啶类：维拉帕米和地尔硫卓。(2) 适应证： 长

6、期控制血压的能力和服药依从性较好。对嗜酒患者也有明 显降压作用。可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者。(3) 禁忌证 ：非二氢吡啶类抑制心肌收缩力自律性和传导性，不宜在心力 衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。4血管紧张素转换酶抑制剂 分类： 利、培朵普利、对肥胖、 糖尿病和心脏、 肾脏靶器官受损的高血压患者具有较好常用制剂有卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、西拉普 雷米普利和福辛普利。适应证：的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后，糖耐量减退或糖尿病、肾病的 高血压患者。(3)不良反应：刺激性干咳发生率约10- 20%,可能与体内缓激肽增多 有关，停药后消失。血管性水

7、肿，较少发生。高血钾症。4)禁忌证： 妊娠妇女、高血钾症和双侧肾动脉狭窄患者禁用。5血管紧张素n受体拮抗剂(ARB)分类： 常用制剂氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦、替米沙坦和坎地沙坦。特点： 降压作用起效缓慢， 但持久而平稳， 一般在 6- 8 周时才达最大作 用，作用持续时间可达 24 小时以上。 低盐饮食或与利尿剂合用能明显增强疗效。 疗效与剂量呈正相关，治疗窗较宽。 适应证： 对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有较 好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后，糖耐量减退或糖尿病、肾病 的高血压患者。 禁忌证： 妊娠妇女、高血钾症和双侧肾动脉狭窄患者禁用。四）抗高血压药物的治疗

8、选择1个体患者的血压控制多数高血压患者需 2 种或更多的抗高血压药来达到目标。 噻嗪类利尿剂应作 为多数患者的初始用药，单独或与一种其它类型的抗高血压药物联合使用（ACEI、ARB、P受体阻滞剂、CCB）的益处已被随机对照临床试验的结果证 实。教科书上表 9-1-4 高血压联合用药请同学们复习。第二节 高脂血症的药物治疗通常所指的高脂血症， 包括高胆固醇血症、 高甘油三酯血症和两者兼有的混 合型高脂血症。 高脂血症是动脉粥样硬化和动脉粥样硬化相关疾病如冠心病、 缺 血性脑血管病等的主要原因， 也是代谢综合征的重要表现之一。 因此，调整血脂 水平可预防动脉粥样硬化， 减少冠心病的发生与发展， 明

9、显减少心血管疾病的发 病率和死亡率。血脂是血浆中甘油三酯（TG）、胆固醇（TC）和类脂的总称。胆固醇、甘 油三酯、胆固醇酯和磷脂均不溶于水， 必须与蛋白质结合成水溶性脂蛋白， 才能 在血液中溶解和运行。与脂质结合的蛋白质称为载脂蛋白（ Apo）。脂蛋白主要 有乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL ）、低密度脂蛋白（LDL ）和高 密度脂蛋白（HDL ）等。高脂血症常常是高脂蛋白血症的反映。一）血脂异常的分类血脂异常的分类方法有多种， 这里我们主要了解 WHO 修订的分类系统， 又 称为表型分类法的一些基本概念。I型高脂蛋白血症（又名家族性高乳糜微粒血症），血浆中CM增加，血脂 测定 TG

10、 升高， TC 正常或轻度增加，此型临床上较为罕见。n a型高脂蛋白血症（家族性高胆固醇血症），血浆中仅 LDL增加，血脂 测定 TC 升高， TG 正常。此型临床常见。n b型高脂蛋白血症（复合性高脂蛋白血症）血浆中VLDL和LDL均增加。 血中 TC 和 TG 均升高。此型临床相当常见。m型高脂蛋白血症（家族性异常P脂蛋白血症）血浆中乳糜微粒和 VLDL 残粒水平增加，血脂 TC 和 TG 均明显增加，此型临床上很少见。W型高脂蛋白血症（家族性高甘油三酯血症）血浆中 VLDL增加。血脂TG 水平明显升高， TC 正常或偏高。此型临床常见。V型高脂蛋白血症（混合型高甘油三酯血症）血浆中 CM

11、和VLDL水平升 高。血脂 TG 升高明显， TC 亦升高。此型临床不常见。二）高脂血症的药物治疗1治疗目标在美国胆固醇教育计划（NCEP）成人治疗组2001年正式发表的第三次报告指 南（ATP III）中，明确指出降脂治疗的首要目标是降低LDL C水平。1 血脂水平分类20岁以上的成年人，每5年均应进行一次空腹脂蛋白谱包括总胆固醇（LDL C、 HDL-C 和 TG 测定。有关 TC、LDL-C 和 HDL-C 分类见教材表 1。2影响降低 LDL-C 目标值的主要危险因素TC）、9-22)3)4)1 ）吸烟高血压（BP三140/90mmHg或正在接受降血压药物治疗） 低 HDL-C（40m

12、g/dL）早发冠心病家族史（5）年龄（男性三45岁；女性三55岁） 糖尿病已视为冠心病等危证HDL-O60mg/dL可作为冠心病的负性危险因素。3明确有无冠心病的主要危险因素虽然明确将降低 LDL-C 作为降脂治疗的首要目标， 但在决定将 LDL-C 何种程度时， 需要考虑患者是否同时合并存在其他冠心病的主要危险因素。 心病或冠心病危险因素者降低 LDL-C 的目标值 <2.6mmol/L降至有冠4明确冠心病等危证在 ATP III 的报告中，除再次明确规定将冠心病患者的血浆 LDL-C 控制在2.6mmol/L 以下，还提出应将具有冠心病等危证个体的血浆 LDL-C 也应降至2.6mm

13、ol/L 。二）治疗原则1一级预防临床上未发现冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾病者， 属于一级预防。 重 点是改善生活方式。 减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入量； 增加体力活动； 控制体重。2二级预防已发生冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾病者属于二级预防。 应将 LDL-C降至2.6mmol/L。治疗12周后需要根据血脂情况调整药物降脂治疗方案。3降 LDL-C 治疗起始值和达标值依据冠心病危险性高低而决定应用药物或采用治疗性生活方式改变，降LDL-C 的起始值和达标值见教材表 9-2 3。三）降脂药物1羟甲基戊二酰辅酶 A（HMG-CoA） 还原酶抑制剂 （他汀类 ）( 1 )TC 次之，这类药

14、物是目前临床上应用最广泛的一类降脂药， 由于这类药物的英文名称 均含有 "statin" ，故常简称为他汀类。临床常用的有：洛伐他汀 （美降之 ）、辛伐他 汀（舒降之）、普伐他汀（普拉固）、氟伐他汀（来适可）、阿妥伐他汀 （立普妥），以及 主要成分为洛伐他汀的血脂康。 西立伐他汀因其引起横纹肌溶解的副作用目前已 退出国际市场。2）药理作用： 他汀类有明显的调血脂作用，对 LDL-C 的降低作用最强， 同时也降低甘油三酯和升高 HDL-C 。临床应用：主要用于杂合子家族性和非家族性n aUb和K型高脂血 症，也可用于n型糖尿病和肾病综合征引起的高胆固醇血症，亦可用于肾病综合征

15、、血管成形术后再狭窄以及预防心、脑血管急性事件等，对轻、中度高甘油三 酯血症也有一定的疗效。（3）不良反应及注意事项：他汀类不良反应较少，大剂量应用时偶可出 现胃肠反应、肌痛、皮肤潮红、头痛等暂时反应。但目前已经明确在某些情况 下，他汀类可引起肌病， 常见的不适是非特异性的肌肉疼痛或关节痛， 通常不伴 显著的肌酸激酶升高。他汀类与括环孢霉素、贝特类、大环内酯类抗生素、某些 抗真菌药和烟酸类，肌炎的发生率增加，应慎重或避免使用。2.苯氧芳酸类或称贝特类常用药物有吉非贝齐 （诺衡，康力脂），非诺贝特（立平之），苯扎贝特 （必降脂）， 环丙贝特( 1)药理作用： 贝特类既有调脂作用也有非调脂作用。能

16、降低血浆 TG 和 提高 HDL-C 水平，减少 VLDL 的合成和分泌，可轻度降低 LDL-C 水平。(2)临床应用： 主要用于高甘油三酯血症或以 TG 升高为主的混合型高脂 血症，对m型高脂血症有较好疗效，亦可用于n类糖尿病的高脂血症。不良反应及注意事项： 患肝、胆疾病、孕妇、儿童及肾功能不良者禁用。与 他汀类药物合用可能增加肌病的危险，应谨慎选用并在治疗过程中进行严密监 测。3胆酸螯合剂包括考来烯胺 (消胆胺 )、考来替泊(降胆宁 )和考来维仑。(1)药理作用：使血浆TC和LDL-C浓度降低。(2)临床应用：故仅适用于n a、u b及家族性杂合子高脂血症，对纯合子 家族性高胆固醇血症无效

17、。对n b型高脂血症者，应与降TG和VLDL的药物配 合应用。4烟酸及其衍生物该类药物的适用范围较广， 可用于除纯合子型家族性高胆固醇血症及 I 型高 脂蛋白血症以外的任何类型的高脂血症。第三节 充血性心力衰竭的药物治疗目前认为CHF治疗有四种基本药物，即利尿剂、洋地黄类、ACEI和P受体 阻滞剂。前两类可改善患者的症状， 后两类不但改善症状， 更重要的是改善患者 的预后。此外钙通道阻滞剂、 血管扩张药、抗凝药等也可作为心衰治疗时的选择。1 利尿剂常用为袢利尿剂、噻嗪类和保钾利尿剂几类药物。保钾利尿剂如氨苯蝶啶、阿米罗利、螺内酯仅在使用 ACEI 和利尿剂后出现 低钾血症时或补钾无效时应用，

18、一般采用小剂量， 时间是一周的用药方式， 应密 切监测肌酐及血钾的浓度。2洋地黄糖苷类药物地高辛和洋地黄毒苷是最常用的洋地黄糖苷类药物， 它们具有相似的药理作 用，但药代动力学特征存在差异。地高辛经肾排泄。与此相反，洋地黄毒苷经肝 脏代谢，其消除不依赖于肾功能，因此可用于肾功能异常和老年患者。禁忌证：心动过缓，n -m度房室传导阻滞，病窦综合征，颈动脉窦综合征, WPW 综合征，肥厚梗阻性心肌病，低钾血症以及高钙血症。3血管紧张素转换酶抑制剂无论是否存在容量负荷过重， 因心脏收缩功能异常导致的症状性心衰的任一 阶段， ACEI 都是绝对适应征，对于服利尿剂的所有心衰患者都应考虑同时接受 ACEI 的治疗。ACEI 常见的不良反应是刺激性干咳。 ACEI 的绝对禁忌证是双侧肾动脉狭 窄和既往使用 ACEI 时出现血管性水肿，有 ACEI 诱发咳嗽史是其相对禁忌证。4. 3受体阻滞剂3受体阻滞药可改善 CHF 的症状，提高射血分数。改善患者生活质量，降 低死亡率，可作为治疗