总结临床甘露醇应用常见问题,千万别大意!

1、总结 临床甘露醇应用常见问题，千万别大意！甘露醇主要用于降低颅内压及眼压，临床常用于由脑瘤、 脑外伤、脑缺血、脑缺氧等引起的脑水肿及颅内压增高。以 下是临床甘露醇应用指南，希望对大家有帮助。 甘露醇的药理机制 20%的甘露醇是六碳多元醇， 其分子量为 163 是尿素的三倍， PH值为57。为高渗透压性脱水剂，无毒性，作用稳定。 甘露醇静脉注入机体后，血浆渗透压迅速提高主要分布在细 胞外液，仅有一小部分 (约为总量的 3%) 在肝脏内转化为糖元， 绝大部分 (97%) 经肾小球迅速滤过，造成高渗透压，阻碍肾 小管对水的再吸收； 同时它能扩张肾小动脉， 增加肾血流量， 从而产生利尿作用。所以甘露醇

2、对机体的血糖干扰不大，对 患有糖尿病的患者仍可应用。 由于血浆渗透压迅速提高形成了血 -脑脊液间的渗透压差， 水 分从脑组织及脑脊液中移向血循环，由肾脏排出。使细胞内 外液量减少，从而达到减轻脑水肿、降低颅内压目的。甘露 醇也可能具有减少脑脊液分泌和增加其再吸收，最终使脑脊 液容量减少而降低颅内压。 此外，甘露醇还是一种较强的自由基清除剂，能较快清除自 由基连锁反应中毒性强、作用广泛的中介基团羟自由基，防 止半暗区组织不可逆性损伤而减轻神经功能损害，降低血液 粘稠度，改善循环，故近年已将甘露醇作为神经保护剂用于 临床。甘露醇的降颅压作用，不仅是单纯的利尿，而且主要在于造 成血液渗透压增高，使脑

3、组织的水分吸入血液，从而减轻脑 水肿、降低颅内压。一般在静脉注射后20分钟内起作用，23小时降压作用达 到高峰，可维持46小时。常用剂量为 0.250.5克/kg.次 成人一次用量。并发症 多年的临床实践证明，甘露醇除了能引起低钾，诱发或加重 心衰，血尿、肾功不全、肾功衰竭及过敏反应外还具有下列 并发症：（1）使脑水肿加重：甘露醇脱水降颅压有赖于BBB 的完整性，甘露醇只能移除正常脑组织内的水分，而对病损的脑组 织不仅没有脱水作用，而且由于血脑屏障破坏，甘露醇可通 过破裂的血管进入病灶区脑组织内，造成病灶内脑水肿形成 速度加快，程度加重。对于脑缺血患者，由于缺血区血管的 通透性增强，甘露醇分子

4、易由血管内进入缺血区细胞间隙， 同时由于甘露醇不能够被代谢，过多的积聚导致逆向渗透， 从而使缺血区水肿加重。临床动物试验也证实 5 次以前有降 低脑压，减轻脑水肿作用。 57 次后水肿反而加重。2 ）颅内压反跳明显：当血液内的甘露醇经肾脏迅速排出后，血液渗透压明显降低，从而使水分从血液内向脑组织内 移动，颅内压重新升高。（3）颅内再出血加重：以往的观点认为脑内出血是一个短 暂的过程大约为3040分钟，随着血凝块的出现而停止； 但随着影象学的不断发展和 CT 、 MRI 应用于临床后发现， 大约有 38% 的脑出血患者的血肿在发病后 24 小时内，尤其 是在 6 小时内继续扩大其扩大范围是约为3

5、3% 。除了与机体本身的因素外，主要与不恰当的使用甘露醇有关。甘露醇造 成再出血的主要原因为： 甘露醇使血肿外的脑组织脱水后， 可使血肿 -脑组织间的压 力梯度迅速加大， 脑组织支撑力下降， 从而使早期血肿扩大； 另一方面由于甘露醇将脑组织液迅速吸收入血液内发生 短时的高血容量，使血压进一步升高，加重活动性脑出血。 其脱水剂的应用原则（1）根据病人的临床症状和实际需要，决定脱水剂的用量 和用法。并密切观察颅内压的动态变化，调整治疗方案，做 到有效控制，合理用药。（2 ）有意识障碍者，提示病灶范围较大，中线结构已受影 响，可给予 20%甘露醇 125 毫升，静脉滴注， q4-6h ，并观 察病情

6、和意识障碍的动态改变，注意用药后症状是否缓解， 以便调整用量和用药间隔时间。3 ）若病人昏迷程度加深，腱反射和肌张力逐渐降低，出 现对侧锥体束征或去大脑强直样反应时，为病灶扩大或中线 结构移位加重的征象。 除应给予 20% 甘露醇 250 毫升静脉滴 注，进行积极的脱水治疗外， 并应加用速尿 40 mg, 并可短期 内加用地塞米松1020毫克静脉滴注，每日12次，以上 两药可同时或交替应用。（4 ）临床症状较轻，病人神志清楚，无剧烈头痛、呕吐， 眼底检查未见视乳头水肿者，尤其是腔隙性脑梗死或小灶脑 梗死可暂不用脱水剂。（5 ）脱水剂一般应用 5 7 天。但若合并肺部感染或频繁癫 痫发作，常因感

7、染、中毒、缺氧等因素，而使脑水肿加重， 脱水剂的应用时间可适当延长。应用脱水剂的过程中，既要注意是否已达到了脱水的目的， 又要预防过度脱水所造成的不良反应，如血容量不足，低血 压，电解质紊乱及肾功能损害等。总结用药时机不推荐甘露醇用作预防脑水肿。对甘露醇的使用时机还没有统一的观点，还有待于大规模的 前瞻性研究。随着 CT 和 MRI 的广泛应用， 发现血肿明显扩大的患者比例 较高。血肿的扩大至少与血压增高的程度、凝血功能、出血 部位以及血肿形态等因素有关。而一旦怀疑有活动性出血，甘露醇的使用应十分谨慎。因为甘露醇使血肿以外的组织脱 水后， 可使血肿 -脑组织间的压力梯度迅速增大， 从而促使血

8、肿扩张或加重活动性出血，导致临床症状恶化。有人建议脑 出血患者首次 CT 检查后应采取积极的措施，维持患者的生 命体征，严密观察病情变化，2448小时后复查CT。若病情及血肿大小均稳定，则可使用甘露醇等渗透性药物，以帮 助减轻脑组织水肿。目前，对甘露醇的使用时机还没有统一 的观点，还有待于大规模的前瞻性研究。我们认为对脑出血 患者甘露醇的应用时机，应考虑患者病情及血肿的大小及部 位等，注意个体化。 对于脑出血的时间窗应是指从血管破裂出血开始到形成凝 血栓子不再出血为止。在这段时间内应用甘露醇是危险的。 因为高渗的甘露醇会逸漏至血肿内，血肿内渗透压随之增高， 加剧血肿扩大，对脑细胞损害加重，并有

9、可能酿成恶果。一 般 6h 后使用，但不能一概而论，要根据具体情况。只要有 活动性颅内出血，甘露醇应用就是禁忌。滴速问题 滴速越快，血浆渗透压就越高，脱水作用就越强，疗效会越 好。然而要注意患者的基础疾病。有心功能不全、冠心病、 肾功能不全的患者，滴速过快可能导致致命疾病的发生。短 暂的血容量升高可能引起急性心功能不全；过多的利尿可导 致有效血容量不足，可引起血粘稠度增高，会引起急性心肌 梗死、脑梗塞。过快的滴速可能对肾功能有损伤作用。一般 要求在 20 min 内滴完。要根据每个患者的不同情况而定。 用量问题甘露醇作为降颅压药应用于临床由来已久，但对其用药剂量 尚有争论，目前有以下几种观点：

10、(1 )使用甘露醇主张大剂量1.0 g/kg。Wise等曾认为大剂量1.0 g/kg为有效剂量，有效时间为 46小时。用*犬实 验，通过监测颅内压发现甘露醇降颅内压最佳剂量亦为 1.0g/kg ，但有效时间 90120 分钟。他们认为对重症颅内 压升高的患者，如需要迅速有效地降低颅内压时，甘露醇剂 量以 1.0 g/kg 为宜，用药时间应在 120 分钟内重复给药。但 也有人认为，甘露醇的剂量最大只能达每6小时1g/kg，没有必要再加大剂量或缩短用药间隔，超过此剂量不能增加脱 水作用，而只能增加副作用。(2)有人主张使用小剂量甘露醇(0.20.5g/kg) 。认为小剂量甘露醇降低颅内压作用与大

11、剂量相似，且可避免严重脱水、 渗透失衡以及在大剂量时发生甘露醇外渗。临床观察均发现 采用 0.5 g/kg 的小剂量甘露醇治疗急性脑血管病，疗效与大 剂量相仿，且无毒副作用发生。采用首剂甘露醇 0.75g/kg ， 以后每 2 小时给 0.25 g/kg 或直到血浆渗透压超过 310 mOsm/L ，这种有规律和频繁使用甘露醇，颅内压变化较平 稳。目前多数学者认为，急性脑血管疾病患者往往合并心肾功能的损害，大剂量甘露醇使肾血管收缩增加心肾负担。小 剂量甘露醇扩容、利尿、扩张肾血管，对肾脏有保护作用， 且小剂量甘露醇降颅压作用与大剂量相似，因此小剂量甘露 醇治疗急性脑血管疾病是安全有效的用量小脱

12、水降颅压作 用就小，用量大、滴速快其副作用就相应增高。应根据患者 的具体情况认真对待。小灶出血，可用20%的甘露醇125150ml较快速静滴，每日2次或q8h。比较大的出血灶或严 重的缺血性脑水肿可用到 125250ml q48h。并要考虑其 基础疾病。有心功能不全、冠心病、肾功能不全倾向的要慎 用。并根据不同情况适当加用速尿或/和白蛋白。 如果患者有明显的心，肾疾病应优选速尿。一部分动物试验证明 125ml 与 250ml 其脱水作用无明显差异， 但也有试验表明剂量大者 脱水作用有一定程度的增加，有量效关系。最佳能够使病人 血浆渗透压 300 320mOsm/L 之间。使用多长时间一般 7±3天，个别严重者 14±3天。 甘露醇的反跳机理及防范措施甘露醇的半衰期为(1.23 ± 0.22)h分布容积(Vd)为426.79 ml , 药物动力学特性表现在体内消除快，分布不很广泛。蔡明虹 等研究表明，脑脊液中甘露醇的排出比血清中甘露醇的排出 慢，甘露醇可以透过血脑屏障，并在脑脊液中滞留，当血中 甘露醇浓度降低时，脑脊液中甘露醇仍保持较高浓度，形成新的渗透梯度，从而引起脑压反跳。反跳时间多在给药后 小时。进一步的研究发现，高剂量组(760 mg/kg)用药11.5小