市政项目工程责任监察专用表格

1、工程开工/复工报审表施工组织设计(方案)报审表分包单位资格报审表报验申请表进场主要管理人员及特种作业人员报审表施工测量放线报验表10砼浇筑报审表11工程款支付申请表12设计变更、洽商费用报审表13()月完成工程量报审表14()月支付汇总表15工程签证单16监理工程师通知回复单17工程临时延期申请表18费用索赔申请表19工程材料/构配件/设备报审表20原材料、构配件检验取样见证单21砼、砂浆试块取样成型见证单22工程竣工报验单23()月工、料、机动态表24工程停工报审表25监理工程师通知书26工程暂停令27工程款支付证书28工程临时延期审批表29工程最终延期审批表30费用索赔审批表31监理日志3

2、2巡视记录33()月份监理月报表(一)34()月份监理月报表(二)36单位工程竣工预验单38旁站监理记录表39监理工作联系单40工程变更单41A1工程名称：工程复工报审表编号：致：（监理单位）我方承担的工程，以完成了以下各项工作，具备了复工条件，特此申请施工，请核查并签发复工指令。附：1、复工报告2、（证明文件）承包单位（章）项目经理日期审查意见：项目经理机构总监理工程师日期本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份。A2工程开工报审表工程名称:编号:致:我方承担的工程，以完成了以下各项工作，具备了（监理单位）开工条件，特此申请施工，请核查并签发开工指令。附：1、

3、开工报告2、（证明文件）承包单位（盖章） 项目经理（签字）审查意见:项目经理机构（盖章） 总监理工程师（签字）审批意见:建设单位（盖章）建设单位代表（签字）A1施工组织设计/（专项）施工方案报审表工程名称:编号:致:我方已根据施工合同的有关规定完成了工程施工组织设计（监理单位）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。附：施工组织设计专项施工方案 施工方案承包单位（盖章）项目经理（签字）专业监理工程师审查意见:专业监理工程师（签字）总监理工程师审核意见:项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字）期.总监理工程师审核意见:建设单位（盖章）建设单位代表（签字）期,A2施工方案报审表工程

4、名称:编号:致:我方已根据施工合同的有关规定完成了工程雨季施工方案的编制,（监理单位）并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。附：雨季施工方案承包单位（章）项目经理专业监理工程师审查意见:专业监理工程师总监理工程师审核意见:项目监理机构 总监理工程师A3本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份分包单位资格报审表工程名称:编号:致:（监理单位）（分包单位）具有承担下经考察，我方认为拟选择的列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。附；1、分包单位资质材料2、分包单位业绩材料分包

5、工程名称（部位）工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程承包单位（章）项目经理专业监理工程师审查意见:专业监理工程师总监理工程师审核意见:项目监理机构 总监理工程师A4工程名称:编号:致:我单位已完成了请予审查和验收。附件:承包单位（章）项目经理审查意见:项目监理机构总/专业监理工程师上石方开挖报验申请表（建设单位）工作，现报上该工程报验申请表,本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份本表一式二份，由承包单位填写，经监理审批后。承包、监理单位各存一份A4-1证书编号进场主要管理人员及特种作业人员报审表项目管理人员项目部1项目负责人项目经理级别1证书编号职称姓名

6、职称证书编号项目技术负责人施 工员技 术员质 量员安 全员材 料员工程名称:编号:持证作业人员证书编号电（气）焊工起重工架子工项目负责人:承包单位（章）日期:监理审核意见:项目监理机构:总/专业监理工程师:日 期:注：1、持证作业人员系指电工、电（气）焊工、起重工、架子工、机动架驶、塔吊司机、试验员等要求必须持证上岗人员；2、应附个人证书复印件；3、人员变动时应及时报审。A4-2工程名称：施工测量放线报验表编号：致（监理单位）根据合同约定，我方已完成（部位）（内容）的测量放线，经自检合格，请予查验。附件：放线依据材料页放线成果表页测量员（签名）承包单位（章）验线人（签名）项目经理日期查验结果：

7、项目监理机构总/专业监理工程师（签字）日期A4 3砼浇筑报审表工程名称:编号:（监理单位）我方已完成的摸板、钢筋、线管敷设等分项工程的施工，并经自检及现场监理人员核验，符合设计及施工规范要求，同意隐蔽。现我方已具备砼浇筑施工条件，并将于月 日时开始砼浇筑工作。请审核批准。承包单位（章）项目经理监理审核意见:项目监理机构总/专业监理工程师A5本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后，建设、承包、监理单位各存一份程款支付申请表工程名称:编号:致:（监理单位）我方以完成了工作，按施工合同的规定，建设单位应在年月日前支付该项工程款共大写:写:，现报上工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。附

8、件:、工程量清单;、计算方法。承包单位（章）项目经理A5 1设计变更、洽商费用报审表致：（监理单位）依据设计变更、洽商记录年 月 日第号的变更，申请费用如下表，请审核。项目名称原设计变更后工程款增（+）减（-）工程量单位单价合价工程量单位单价合价项目负责人（签字）：承包单位（章）：日期：年 月 日监理单位审核意见：监理工程师（签字）：总监理工程师（签字）：监理单位（章）：日期：年 月日建设单位意见：负责人：建设单位（章）：日期：年 月日工程名称:编号:本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份A5 #(）月完成工程量报审表本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后

9、。建设、承包、监理单位各存一份工程名称:编号:致:（监理单位）兹申报年月份完成的工程量，请予以核验审定，核定的结果将作为我单位申请月付款的依据。附件：月完成工程量预算表承包单位（章）：项目经理:日期:经核验，以上项目申报数量有差异，请以核定工作量为准，办理本月付款报审表。统计表序号单位申报数量核定数量简要说明监理意见:总/专业监理工程师（签字）：监理单位:日期： 年 月曰A5 3编号:）月支付汇总表工程名称:序号项目内容合同价（元）至上月累计完成（元）本月完成（元）至本月累计完成（元）1工程进度款2工程预付款3设计变更、洽商4价格调整5费用索赔6奖金7建设单位违约罚金8工程总值（1-7之和）9

10、工程预付款的抵扣10承包单位违约11罚金12应付款（8-9-10-11 ）13截止到本期建设单位实际付款数承包单彳 项目经理 编制日立（章）：（签字）：（签字）:1期：监理审核意见：项目监理机构总/专业监理工程师日期本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份A5 5工程名称:程签编号:致:由于申请签证:监理单位审核意见:建设单位意见:（监理单位）原因,承包单位（章）项目经理项目监理机构总/专业监理工程师建设单位负责人.A6本表一式二份，由承包单位填写，经监理审批后。承包、监理单位各存一份监理工程师通知回复单工程名称:编号：003致:（监理单位）我方接到编号为的监理

11、工程师通知后，以按要求完成了以下 工作，现报上，请予以复查。详细内容:1黄家大山挖方区高边坡已设警示和安全带。2、黄家大山挖方区高边坡险石已处理。3、已设专职安全员。4、安全员及现场管理人员已配戴安全帽和标志。承包单位（章） 项目经理复查意见:项目监理机构 总/专业监理工程师A7本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份工程临时延期申请表工程名称:编号:致:（监理单位）根据施工合同条款条款的规定,由于原因，我方申请工程延期，请予以批准。附件：1、工程延期的依据及工期计算合同竣工日期:申请延长竣工日期:2 、证明材料监理审核意见:承包单位（章）项目经理项目监理机构总

12、/专业监理工程师A8费用索赔申请表工程名称：编号：致：监理单位）根据施工合同条款条款的规定，由于原因，我方要求索赔金额（大写），请予以批准。索赔的详细理由及经过：索赔金额的计算：附：证明材料承包单位（章）项目经理日期监理审核意见：项目监理机构总/专业监理工程师/日期A9工程名称:工程材料/构配件/设备报审表编号：致:（监理单位）我方于年 月日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结查如下，拟用于下述部位:工程请予以审核。附件:1、数量清单、质量证明文件 、自检结果承包单位（盖章） 项目经理（签字）审查意见:经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和

13、规范的要求，准许/不准许 进场，同意/不同意使用于拟定部位。项目监理机构（盖章）总/专业监理工程师（签字）A9 1原材料、构配件检验取样见证单工程名称:编号:A9 2砼、砂浆试块取样成型见证单工程名称:编号:致:（监理单位）我方将于年 月曰至年 月 日进行的施工，请你方对砼、砂浆试块取样成型给予见证。项目名称砼、砂浆数（m3设计强度等级试块数量（组）取样成型日期监理见证意见:承包单位（章）工地试验员项目经理监理单位项目监理见证人今收到你单位于，年月日送来以上砼、砂浆试块，经核验无误。将按委托要求进行检测试验，并于 年月日出报告。试验收样人（签字）A10工程竣工报验单工程名称:编号:致:（监理单

14、位）我方已按合同要求完成了,经自检合格，请予以检查和验收。附件:承包单位（章）项目经理审查意见:经初步验收，该工程1、符合/不符合我国现行法律、法规要求;2、符合/不符合我国现行工程建设标准;3、符合/不符合设计文件要求;4、符合/不符合施工合同要求。综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。项目监理机构 总监理工程师本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份A11）月工、料、机动态表工人工种其它合计人数持证人数主要 材 料名称单位上月库存量本月进场量本月消耗量本月库存量主 要 机 械名称生产厂家规格型号数量工程名称:编号:附件:承包单位（章

15、）项目经理监理审查意见:项目监理机构总/专业监理工程师注：本表每月25日填报A12工程停工报审表工程名称:编号:致:我方承担的工程，由于原因，特此申请（监理单位）年 月日停工，请审核批准。附：1、停工报告2、证明文件承包单位（章）项目经理日期.审查意见:项目监理机构 总监理工程师B1监理工程师通知书工程名称:编号:致:（施工单位）事由:内容:项目监理机构总/专业监理工程师B9工程暂停令本表一式三份，由监理单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份工程名称:编号:致:（承包单位）原因，现通知你方必须于时起，对本工程的部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作。项目监理机构总/专

16、业监理工程师工程款支付证书工程名称:编号:（建设单位）根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本（小写）:期支付工程款共（大写） 请按合同规定及时付款。其中:1承包单位申报款为:2、经审核承包单位应得款为:3、本期应扣款为:4、本期应付款为:附件:1、承包单位的工程付款申请表及附件;2、项目监理机构审查记录。项目监理机构总/专业监理工程师工程临时延期审批表工程名称:编号:致:根据施工合同条款（承包单位）条的规定，我方对你方提出的工程延期申请（第条）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估:二暂时同意工期延长_ 来的年 月 日延到日历天。使竣工日期（包括已指令延长的

17、工期）从原年 月 日。请你方执行。二不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。说明:项目监理机构总/专业监理工程师工程最终延期审批表工程名称:编号:致:根据施工合同条款（承包单位）条的规定，我方对你方提出的工程延期申请（第条）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估:口最终同意工期延长日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来年 月 日延到年 月 日。请你方执行。不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。说明:项目监理机构总/专业监理工程师费用索赔审批表工程名称:编号:致:（承包单位）根据施工合同条款条的规定，你方提出的费用索赔申请（第号）索赔（大写）经我方审核评估:不同意此项索赔同意此项

18、索赔，金额为（大写）同意/不同意索赔的理由:索赔金额的计算:项目监理机构总/专业监理工程师B11监理日心、编号:工程名称:日期天气最高与最低气温监理人 员动态现场人、 料、机 情况承包 单位 完成 的主要 工作质量检查复核情况砼、砂浆试 块制作、测试当天协 调问题交圈闭 口记录其它监理员专业监理工程师总监理工程师巡视记录编号:工程名称:0到达时间：月日0离开时间：月日 0巡视的工程部位或地段:O存在问题:0处理意见与结果:巡视人（签字）本表由巡视人填写，由项目监理部存档。B9 1()月份监理月报表(一)工程名称:编号:工程名称建设单位承包单位本月工程概况本月工程形象进度实际完成与计划完成比较工程进度进度分析工程质量工程计量与工程款支付（万元）质量情况分析争取措施效果申报作量申报程款审批作量审批累计程款程款投资控制分析B9