自发性气胸-沈阳基本版临床路径(完整版)

1、自发性气胸三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-胸外科分册（中华医学会编著，人 民卫生出版社）。1.保守治疗:2. 手术治疗：复发性气胸；2）胸片或CT检查证实有肺大疱者；有临床症状者气胸合并胸腔出血者；量较大者4）有效胸腔闭式引流 72小时仍有大量气体溢出者；患者从事特殊职业，如飞行员、潜水员、高空作业等。四）标准住院日为10-13天。建议：1术前检查以及术后复查影像学均应为：胸部CT而较少 应用胸片。2.由于胸腔镜的广泛应用，现我科肺大疱切除术几乎完全应用腔镜微创手术，具有创伤小，恢复快的优点，腔镜设备 以及腔镜下器械的使用使手术费用增加，相应的治疗费用应予 以增加，向上浮动约5000元左

2、右。六）术前准备（术前评估）1-3 天。1. 必需的检查项目：1）血常规、尿常规、血型； 2）凝血功能、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；3）胸片、心电图、胸部 CT。2. 根据患者病情选择：1）超声心动图（60 岁以上或伴有心血管疾病者）； 2）血气分析； 3）肝胆胰脾及双肾彩超。七）预防性抗菌药物选择与使用时机。应按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004 285号）执行。预防性用药时间为术前30 分钟；手术超时3 小时加用一次。八）手术日为入院第 3-4天。1.麻醉方式：双腔气管插管全麻。2.手术耗材：直线型切割缝合器、生物胶。3. 术中用药：麻醉常规用药

3、。4. 输血：视术中情况而定。5. 病理：石蜡切片。九）术后住院恢复5-10 天。必须复查的检查项目：血常规，正、侧位胸片。（十）出院标准。1.体温正常，无呼吸困难。2.拔除引流管，切口无感染。3. 复查化验结果无明显异常，胸片示肺复张良好等。（十一）住院费用：最低12500元，最高15500元。（十二）变异及原因分析。1.患者伴有可能影响手术的合并疾病，需要进行相关的诊 断和治疗。2.术后发生并发症需要进行相应的临床诊治，延长住院时 间。二、自发性气胸临床路径表单适用对象：第一诊断为自发性气胸（ICD-10: J93.0-J93.1）行肺大疱切除术（ICD-9-CM-3: 32.2 和/ 或

4、 34.6 01,34.9201）患者姓名： 性别：_年龄：门诊号： 住院号：住院日期：_年_月_日出院日期：年_月_日标准住院日10天I时间住院第1天住院第2 3天询问病史及体格检查主任医师查房确定诊断主完成病历书写，首次病程、完成术前准备与术前评估各种委托书签字（患者或患者根据体检、胸部平片或CT行术前讨论，确定手术要家属签字）方案开化验单住院医师完成术前小结、上级医师查房记录、术诊主治医师查房与术前评估前讨论记录等病历书写初步确定治疗方式（保守或手签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同疗术治疗）；是否需要急诊处理以意书向患者及家属交待围手术期注意事项，完成术前及确疋手术万式和日期工向

5、患者及家属交代病情及术医患沟通记录，患者或患者家属签字后注意事项签署胸腔闭式引流麻醉医师查房确定麻醉方式，与患者及家属交代作术知情同意书麻醉注意事项，签署麻醉知情同意书行胸腔闭式引流术（酌情）告知患者及家属手术方法：开胸或胸腔镜手术， 请患者及家属做出选择并签字长期医嘱：长期医嘱：胸外科二级护理常规胸外科二级护理常规吸氧吸氧饮食饮食临时医嘱：患者既往基础用药重血、尿、便常规临时医嘱：凝血功能、血型拟明日在全麻下行肺大疱切除术点肝肾功能、电解质肝炎系列、艾滋、梅毒抗体术前禁食水术刖抗生素皮试：头孢孟多酯试敏医胸部CT/DR心电图 0.9%氯化钠注射液250ml加头孢孟多酯2.0术前血气分析30分

6、钟静点嘱超声心动图（酌情）术前置尿管肺功能（酌情）术区备皮胸部彩超血交叉配血试验备血阿托品0.5毫克术术前30分钟肌肉注射、安定10毫克术前30分钟肌肉注射特殊风险 提示病情变异记录医师签名 时间无有原因:1.2.无有原因:1.2.住院第4天（手术日）手术要 诊 疗 工 作术中成分输血(根据病情需要)完成手术安全核查记录术者完成手术记录完成术后病程记录住院医师观察术后病情麻醉医师术后访视向患者及家属交代病情及术后注意事项 长期医嘱:胸外科重症监护心电监护体温、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度监测吸氧叩背排痰日四次 8万+地塞米松5mg+生理盐水20ml日四次雾化吸入口腔护理日二次 会阴护理日二次术

7、侧关节松动日四次麻醉清醒后6小时半流质饮食记录胸腔闭式引流引流量、颜色尿管接袋记量 0.9%氯化钠注射液250n加头孢孟多酯2.0日2次静点止血：0.9%氯化钠注射液注射液250毫升+六氨基乙酸注射液4-6克日一次静点和/ 或0.9%氯化钠注射液注射液250毫升250毫升+氨甲苯酸注射液0.4-0.6克日一次静点 临时医嘱：止痛可选择：(1)止痛泵(芬托啡诺注射液0.15克/千克体重+苏芬太尼注射液2微克/千克体重 盐酸哌替啶注射液50嗎肌注必要时(3)氨芬羟考酮2片口服必要时时间 I 住院第5日住院第6日住院第7日住院第8日特殊风险 的提示病情变异 记录无有原因:1.2.医师签名（术后第1

8、日）（术后第2 日）（术后第3 日）（术后第4日）1上级医师查房上级医师查房上级医师查房观察病情主住院医师完成常规住院医师完成常规住院医师完成住院医师完成要病历书写病历书写常规病历书写病程记录诊观察胸腔引流量及观察胸腔引流情况，视胸腔引流情视胸腔引流情疗颜色，保持胸腔引流保持胸腔引流管通畅况及胸片拔除胸况及胸片拔除胸工管通畅鼓励并协助患者咳腔引流管腔引流管作注意观察生命体征（体温、心率、呼吸、 血压等）鼓励并协助患者 咳嗽、行呼吸功能锻 炼术后继续应用抗生 素及止血药嗽、行呼吸功能锻炼 视胸腔引流情况及 胸片拔除胸腔引流管、 切口换药切口换药切口换药拔除胸腔引流管后24-48小时复查胸片长期医

9、嘱：长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：半流质改普食普食普食胸外科二级护重胸外科重症监护 一级护理一级护理理常规停心电监护（视病术后继续应用抗生素根据血常规、体普食点情而定）及止血药温及病情（胸水情临时医嘱：拔除尿管（视病情吸氧况）决定是否停用拔除胸腔引流医而定）停叩背排痰日四次抗菌药物管临时医嘱：停8万U+地塞米松停止血药切口换药嘱复查血常规、电解 质及胸片根据情况酌情补 液血气分析（必要时）5mg生理盐水20ml日四次雾化吸入停口腔护理日二次停会阴护理日二次停术侧关节松动日四临时医嘱：复查血常规及胸片次临时医嘱：切口换药特殊风 险提示 病情 变异 记录医师无有 原因：1.2.无有 原因：1.2.

10、无有 原因：1.2.无有 原因：1.2.签名1时间要 诊 疗 工特殊 风险 提示 病情 变异 记录住院第9日（术后第5日）住院第10日（术后第6日）住院第11日（术后第7日）住院第12日（术后第8日）住院第13日（术后第9日）观察病情 住院医师完 成病程记录 视胸腔引 流情况及胸片 拔除胸腔引流 管切口换药 拔除胸腔 引流管后24-48小时复 查胸片长期医嘱： 胸外科二 级护理常规 普食 临时医嘱： 拔除胸腔引 流管切口换药 复查胸片（必要时）无 有 原因：1.2.观察病情住院医师完成 病程记录长期医嘱： 胸外科二级护 理常规普食临时医嘱：复查血常规 及胸片无 有原因：1.2.观察病情住院医师完 成病程记录长期医嘱： 胸外科二级 护理常规 普食无有，原因：1.2.上级医师查 房根据患者 情况决定是否 出院住院医师 完成病程记录