问题导向学习与实证医学的关系

1、問題導向學習與實證醫學的關係李孟智，關超然引言: 實證醫學概論實證醫學 (Evidence-based Medicine；英文縮寫簡稱為EBM)，也可稱之為循證醫學，是近代醫學教育新興的潮流，也是個科學化的醫療行為。雖然它源溯自臨床流行病學(clinical epidemiology)，促使實證醫學急速必發展的卻是電腦化的資訊科技。顧名思義，實證醫學即是面對問題（通常是臨床問題）時，透過嚴謹地搜尋、評讀及分析文獻，獲取並應用該最佳證據（evidence）於問題之解決。 此乃回應現今時代的知識暴增、問題繁複、醫護人員背景和經驗不均、病人安全須求及醫療品質管理所衍生出之實務工具。讓我們回溯到醫學的

2、起源，當人類在遠古時代就敬畏大自然的力量，利用大自然的力量維護自已及族群的生命及建康；生命與疾病的慨念長久以來都是建築在神鬼巫符的基礎架構上，所以治病醫療行為免不了注入了澧厚的宗教精神色彩(personalistic medicine)及使用天然藥物 (naturalistic medicine)的層面。這就形成了在人類文明存在最久的傳統經驗醫学(experiential-based medicine; 英文縮寫也是EBM)，也就是很多文化的傳統醫學 包括了傳統中醫。 在過去數百年間，醫藥的教育也通過了宗教的國際交流逐漸由官方貴族而普及到庶民。 直到十九世紀末的工業革命喚起了對科學的狂熱，繼1

3、910年加拿大的學者Flexner發表了其著名的Flexner report：所有的醫學知識及醫療行為都應有科學根據.。 嚴謹的科學醫學 (Scientific medicine)的時代就在那時正式誕生了，而經驗醫學也就與之分道揚鑣。科學似乎僅幫助解決醫學一小部份的問題，隨著時間的邁進，它引起空前的知識爆炸卻又帶來了更多的困擾。醫學已不再僅是解剖(人體結構)與生理(人體功能) 的結合，非但醫學领域的專業廣度不斷地分工、分流及分化，每項生命科學專業的深度也邁入細胞、奈米與分子的水平。資訊科技的邁進雖然解決一部汾的知識汲取與管理，卻又增快了知識的產量。因此近代的醫學院校沿用以專家(expert)為

4、中心把知識傳授給學生的傳統教育理念己無法應對新知識產生的速度。因此為了要盡量涵蓋知識量，除了增加醫學院校的課程數目(造成了高等教育的課程肥大症)，也縱容專家老師們盡量填塞教材(造成了高等教育的包羅萬象炎)。結果受害的是學生。學生應付這種壓力自然會採取被動的方式，以專家之言為依據而不自己求證，發掘與創新。循證醫學的產生也就是為了改變這種不懂得自主的學習態度或缺乏批判性的思維；其實，循證醫學也就是由PBL的理念與資訊科技結合而衍生出來的。 有良好PBL的醫學教育培訓的學生在醫療行為上對循證醫療較能駕輕就熟。實證醫學之沿革：n 美國波士頓外科醫師Ernest Amory Codman(1869-19

5、40)在其著作The product of a hospital中提出“The end result idea”，認為每家醫院皆應追蹤每個病人治療後狀況，並且需長時間了解病人的治療成效及成敗之原因。n 1970 年代，英國流行病學家Archie Cochrane 提倡在醫療照顧中之任何醫療決定都應有足夠的證據支持，並認為應透過隨機對照試驗方式(Randomized controlled trails, RCT)來衡量一個醫療行為是否有效。n 1978年，Chalmers開始關心母親和新生兒的醫療照顧品質，他與英國的國家周產期流行病學機構合作，建立與懷孕婦女及生產相關的系統性評估資訊。n 199

6、1年“Evidence-based medicine”一詞則於Guyatt之文章中首度出現，文中探討如何在證據基礎上實踐實證醫學，及如何將證據醫學之觀念引入臨床教學中。n 1992年，加拿大McMaster大學醫學院流行病及統計學教授David Sackett 等在國際上正式提出實證醫學概念，英國衛生部成立Cochrane實證醫學中心。n 1993年10月來自9個國家77位專家一同組成Cochrane collaboration成立於英國牛津(Oxford).並確認系統回顧 systematic reviews of Randomized Controlled Trails)為EBM較精華部份

7、，據此可建立臨床指引clinical guidelines。隨後，亞洲的Cochrane Centers也在中國及香港成立。實證醫學之步驟步驟一：整理一個可以回答的問題1. 有關背景性問題；如詢問事務之背景性一般問題，可採流行病學之Ws(who、when、where、what、how、why) 建構問題2. 有關前瞻性問題：可採PICO法建構問題，如下表表一. 形成一個可回答的臨床問題PICO形成一個可回答的臨床問題 A 4-Part Clinical QuestionTherapy 治療性Diagnosis 診斷性Prognosis 預後性Harm 併發症Patient or Problem

8、 （病人或問題）:描述病患，疾病或病徵的型態Intervention（介入）:包括治療、檢驗、預後因子、曝露因子Comparison intervention （比較）通常用於與治療或診斷性檢驗問題相關的問題Outcome （結果）:對您的病患和您有意義的臨床結果One-sentenced Question(用一句話寫下你的問題)步驟二：尋找文獻證據首先查證Cochrane Library（其中以Cochrane reviews- Cochrane Database of Systematic Reviews）、BMJ出版之Clinical Evidence 資料庫，以及Bandolier、A

9、CP Journal club 和UpToDate或已整合過之實證醫學評論資料庫（Evidence-Based Medicine Reviews，EBMR）等已經專家評讀過之二級資料庫。再則也可自行搜尋和評值，如利用美國國家醫學圖書館之PubMed 和 Medline資料庫之原始研究證據。步驟三：嚴格評讀文獻文獻證據的等級：如下表表二 文獻證據的等級（治療/預防類問題）LevelTherapy/Prevention, 1a將隨機對照臨床試驗研究(RCT)以系統性評論(systematic review, SR)後的結果。b具有嚴格的信賴區間的個別RCT研究。c無論使用何種研究方法，但其研究結果

10、為完全正面、完全負面或完全無效果(all or none)的研究報告。2a將同質性的世代研究(cohort studies)以系統性評論後的結果。b個別世代研究或質量較不足的RCT研究(例如低於80% follow-up)。c以多數結果為基礎的研究，及生態學的研究(“outcomes” research; ecological studies)。3a將同質性的個案對照研究(case control studies)以系統性評論後的結果。b個別的個案對照研究(individual case control study)。4病例統計報告，以及質量較不足的個案對照研究。5未經嚴謹評估的專家意見，或者

11、基礎生理學、一般實驗室研究及必要原則。資料來源：參考資料步驟四：將結論應用於病人身上小則將結論用於自我執業上，大則可發展出臨床指引（clinical guideline)或臨床路徑(clinical pathway)。步驟五：對上述過程進行稽核（Auditing）確認操作EBM的人在上述過程中於EBM之原則和方法達成的程度。實證醫學與問題導向學習實證醫學 (EBM)用以探究和解決所提出問題之最佳證據，而問題導向學習(PBL)要求學生（員）就所擬探索問題，進行主動式和整合式學習，故兩者最佳的組合，就是學生採證據醫學的方法去探索及回答問題，並透過小組團體互動，將學習達到最高效果。 其實， PBL與

12、EBM在整個學習理念上都具有两項必要而相同的特質： 圖二圖一自主性學習的態度及批判性思維的能力。在應用這两種特質時也都經過一個同樣的流程，那就是過濾：把合理的、可信的、有用的和重要的知識篩選出來 (見圖一與圖)。 因此，雖然PBL與EBM雨者的靶向目標與培訓目的主要的區分在於基礎與臨床，在學習的理念上仍有異曲同工之效(圖三)。两者均顯示正確的知識及其有效的汲取與應用是要經過篩選、過濾與內化的相似流程，故两者亦能互輔互長。 PBL强調早期臨床接觸，學以致用。因此在PBL的基礎醫學教案裡就應當摻入一些可應用到典型實證醫學的情境，為將來臨床循證醫療的學習墊下基石。圖三圖四 茲以中山醫學大學為例，當問

13、題導向學習發展至精進期時，開始要求同學將證據醫學技能發揮於PBL之上，具體做法如下：1. 醫學生在實施PBL前；如醫學系一、二年級博雅（通識）教育階段，設有先修課程，如學習方法，其中就有介紹各種學習方法及技巧，並含證據醫學之介紹與演練，約佔小時。2. 在三、四年級基礎與臨床醫學整合之模組(modules)中採用或部分採用問題導向學習時，要求同學在腦力激盪訂出學習議題後，採EBM方法找尋和評讀文獻。3. 將搜尋和評讀完的文獻資料，做成PBL-EBM問題學習分析單如下表:中山醫學大學暨附設醫院實證醫學中心PBL-EBM 學習記錄單報告者/小組成員： 單位/系所/組別： 小組老師(Tutor)： 日

14、期： 年 月 日臨床個案摘要(Problem list)： 學習目標(Learning objectives)：小組主要學習目標Major(Group)： 小組次要學習目標Minor(Personal)：證據醫學(EBM)：Answerable question(問問題，需以PICO方式呈現）Patient/problem（病患或問題）：Intervention（介入處理）：Comparison（比較）：Outcome（臨床結果）：用一句話寫下您的問題：關鍵字(Keywords)：尋找文獻之過程（包括資料庫名稱、搜尋出幾篇、關鍵字、年代等、篇數如何縮小）：相關文獻及其證據等級(EBM Leve

15、ls of Evidence)：(Levels of Evidence and Grades of Recommendation : )主要文獻之精要內容 ( Abstract for major citation )：評讀主要文獻Critical appraisal for the major citation (Valid / Important / Practice)：(亦可搭配各類型文獻評讀紀錄單進行文獻評讀，並將評讀紀錄單附於後)如何應用於臨床照護(Apply to your patients )：自我評估(Audit)： Step1:1. Am I asking any clini

16、cal questions at all?2. Am I asking well-formulated (PICO) questions?Step 2:1. Do I know the best sources of current evidence for my clinical discipline?2. Have I achieved immediate access to searching hardware, software and the best evidence for my clinical discipline? Step 3:1. Are the critical ap

17、praisal guides becoming easier for me to apply?2. Am I becoming more accurate and efficient in applying the critical appraisal measures? Step 4:1. Am I integrating my critical appraisals into my practice at all?2. Am I becoming more accurate and efficient in adjusting some of the critical appraisal

18、measures to fit my individual patients? (such as pretest probabilities, NNTs etc) 學習心得：（請描述您學習PBL-EBM的心得）： 4. 小組學習時，同學提出相互切磋資料之證據層級、最佳結論及如何應用，使得小組討論更加豐富，小組老師也可就如何評讀及做出總結給予提示。5. 可將小組各項俱EBM過程之結論，應用至臨床病人之實務照護之上，如此更可連結PBL與未來臨床之應用。實證醫學在問題導向學習之運用實例1. PBL教案(醫學系四年級呼吸學模組課程) : 第一幕：一位72歲男性的退休的建築工人因長期咳嗽、多膿痰和易喘至

19、家庭醫學科門診求診。此人為重度吸煙者；每日1包半到2包煙，已有40餘年。患者另有高血壓史逾十年，現正接受降血壓藥物治療。患者無其它已知疾病或藥物過敏史，現與老伴同住，經濟狀況小康。第二幕：患者理學檢查：肺部聽診呈現粗糙呼吸音(coarse breathing sounds)，胸部光檢查顯示廣泛浸潤性病變及氣管壁變厚，並無發現明顯腫塊或膿瘍。左、右心室皆呈現肥大現象。心電圖有心軸右偏及右心房擴大徵兆。第三幕：患者經診斷屬典型之慢性支氣管炎(Chronic bronchitis)類的阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease; COPD)，除安排肺功能檢

20、查、給予戒煙諮商，並開具相關藥物。第三幕學習議題(learning issues)1. 肺功能檢查之判讀2. 如何進行戒煙諮商3. 患者老妻多年吸入二手煙應如何照護4. 針對慢性阻塞性肺病，患者主訴之咳嗽、多痰症狀，現經常使用之止咳及化痰藥是具有實效。以下就本教案第三幕之學習議題4，以實證醫學回答此一問題臨床情境：如前述案例步驟1：形成一個可回答的問題：“咳(antitussives)、化痰(expectorants)藥對慢性阻塞性肺病是否具有療效？”背景資料各國普遍大量使用以下製劑，相關醫療花費十分龐大，卻不確定這些藥物之實際效果(efficacy)或效益(effectiveness),這些

21、藥劑包括：A袪痰劑 (Expectorant):作用是使呼吸道之分泌增加，這些分泌液不但可以保護呼吸道的黏膜，而且會減低痰的黏性，使其流動性增加，易於排出，間接促成止咳的目的。常用的袪痰藥有氯化胺(Ammonium Chloride)、依必格酊(Tincture of Ipecacuanha)、遠志酊(Tincture of Senega)等。B鎮咳劑(Antitussive) :作用是抑制中樞神經，以達到止咳之目的，部份鎮咳劑含輕微麻醉成份之可待因(Codeine)，會引起睡意。C.黏液分解劑 Mucolytic :在呼吸道的作用，分解痰液中的黏多糖蛋白等黏性物質，使低黏度的唾液蛋白分泌增加

22、而高黏度的黏蛋白產生減少,因而降低痰液黏滯度,使痰容易咳出,如Danzen, Varidase 等。步驟二：尋找文獻證據檢索途徑資料庫：Cochrane Library，EBM reviews(EBMR)，Pubed檢索策略關鍵字: expectorant, antitussive, chronic bronchitis, COPD檢索策略: 系統文獻回顧（systematic review）、統合分析（meta-analysis）及隨機對照試驗(RCTs)類文獻。步驟三：嚴格評讀文獻結果1. 首先透過Cochrane Library之Cochrane Review for pulmonary

23、 disease (Issue 4,2004) ，總結:Mucolytics可少許減少COPD之急性惡化機率，但無法改變肺功能。2. 另透過EBM Reviews資料庫查詢到ACP J Club所載之systematic reviews(volume 136,2002) ，總結：Mucolytic drugs可以減少慢性阻塞性肺病含慢性氣管炎之惡化、不舒服時程及抗生素之使用。日後使用資料庫改為ACP EBM Solution）3. 再透過PubMed(1) Eur J Med Res (volume 7,2002)所載之randomized controlled trial: Influenc

24、e of mucolytic therapy on respiratory mechanics in potients with chronic obstructive pulmonary disease ，總結：Mucolytic並無顯著改善治療組之呼吸功能。(2) Respiratory Medicine (volume 88,1994)所載之Randomized controlled trial顯示使用acetycysteine(黏液分解劑)並無法改善肺功能。4. 最後查證National Guideline Clearinghouse有關止咳劑(Antitassives)對COPD之治

25、療指引;總結為COPD不建議規律使用止咳劑，甚至會妨礙了咳嗽之保護作用。結論：無論止咳或化痰藥或黏液分解劑對慢性阻塞性肺病或慢性氣管炎皆無明顯療效與功能。步驟四、統合證據，未來用於臨床照護步驟五、稽核本實證醫學之執行，尚屬正確雖然循證醫學是根據科學研究原则在群體臨床層面上研究所得到最好的實證，但是不能墨守成規地將臨床決定僵硬化。畢竟在某些特殊的臨床情境考量，或者病患强烈的意願，甚至特殊狀况的專業經驗亦有可能左右最終醫療行為的决定。這也就是以實際臨床情境為平台，以之所繫病人為中心，以循證為指引的全人整合醫療的精神。四、問題導向學習與臨床技能訓練(PBL and Clinical skills t

26、raining)醫學教育改革的主流，包括學習模式之轉變(含PBL與EBM)、課程之整合、人文教育之加強以及實務與技能之訓練與評量。就醫學生而言，實務能力中最重要的就是臨床技能，就此所衍生出來的評量方式則包括多重選擇紙筆測驗(MCQs)、口試、書面模擬病例測驗、電腦模擬病例測驗(CBT)、主題結構化臨床測驗(objective structured clinical examination;OSCE)及迷你臨床技能測驗(Mini-CEX)等。吾人可思考，如何將問題導向學習與證據醫學，甚而臨床技能訓練與評量(測驗)相結合。當前將問題導向學習與臨床技能訓練結合之模式包括:1.當問題導向學習之教案情境

27、中描述到相關的臨床技能時，如呼吸學模組之教案中描述到各種呼吸音或胸部扣診發現時，小組同學可將該理學檢查之技巧與判讀列為學習目標，則在進入臨床技能教室(多媒體軟體/模具)或請資源老師(resource persons)做實際操作時，以期從情境學習連結到技能學習。2.就該模組教案情境中所描述到的技能，除做為同學的學習目標外，同時可給予相配套之臨床技能測驗、問診(如溝通技巧)、理學檢查、技能操作等，最常運用的評量方式即主題結構化臨床測驗。3.就該教案情境而欲求得之診斷或治療，可藉此訓練同學之臨床思路與決斷(clinical thinking/reasoning and decision making)，即同學們根據臨床診斷學含臨床流行病學(機率與風險概念)、後退式思維(backward reasoning)、前進式思維(forward reasoning)、和猜測與否證等方法，做出最佳之診斷或治療的決斷。小組同學可在小組討論時充份地交流這些決斷的過程。日本近畿(Ki