第十七次课教案

1、第 十七 次课教案授课章节第三章 循环系统疾病 第三节 心律失常 第四节 风湿性心脏病 授课时数2学时教材名称内科护理学主 编张小来出版社及版本科学出版社第1版课 型理论课主要教学方法启发，举例，讨论授课班级授课时间授课班级授课时间 月 日授课班级授课时间授课班级授课时间 月 日教学目的1.掌握风心病及心律失常的护理2.熟悉风心病的临床表现，治疗要点3.了解各瓣膜病的病因和发病机制，有关检查，诊断要点重 点风心病及心律失常的护理难 点风心病的临床表现教 学 过 程时间分配【组织教学】【复习旧课】【讲授新课】（接上节课内容）Ø 启发举例讲授宣布上课，查学生出勤 提问：1.室早，房颤的临

2、床表现及心电图表现？2.室颤的处理？ 第三章 循环系统疾病病人护理第三节 心律失常三.心律失常的护理2320（由心脏瓣膜病概念导出什么是风心病）Ø 启发举例讲授病因机制，表现，主要检查 【课堂小结】【布置作业及预习】 第四节 风湿性心脏瓣膜病概念：心脏瓣膜病风心病评估病人一.常见的心脏瓣膜病 （一）二尖瓣狭窄（二）二尖瓣关闭不全（三）主动脉瓣狭窄（四）主动脉瓣关闭不全制定计划二.常见风湿性心瓣膜病的治疗 实施护理三.常见风湿性心瓣膜病的护理 效果评价回顾本节重点内容，并要求学生掌握1. 课后相关习题2. 预习冠心病的概念，病因2020205课后小结：参考资料：尤黎明. 内科护理学（第

3、4版）.北京：人民卫生出版社李秋萍 内科护理学（第2版）.北京：人民卫生出版社陈灏珠. 实用内科学（第12版）.北京：人民卫生出版社叶任高、陆再英. 内科学（第6版）. 北京：人民卫生出版社李小萍 护理学基础（第2版）.北京：人民卫生出版社【复习】提问：1.室早，房颤的临床表现及心电图表现？2.室颤的处理？第三章 循环系统疾病病人护理 第三节 心律失常三、心律失常的护理（一）护理诊断/问题1活动无耐力 与心律失常致心排血量减少、组织缺血缺氧有关。2焦虑/恐惧 与心律失常反复发作，对治疗缺乏信心有关。3知识缺乏 缺乏信息或信息有误。4潜在并发症 猝死。（二）护理措施 1.休息与活动 避免劳累；严

4、重心律失常者应卧床休息，休息时避免左侧卧位。（并发心衰，同心衰病人）。2.饮食 少量多餐，选择清淡、易消化、低脂饮食，保持大便通畅。避免饱食、饮刺激性饮料(如浓茶、咖啡等)、吸烟和酗酒。3.病情观察 必要时心电监护，警惕阿斯发生。抢答：展示正常窦性心律、房颤、室早、室扑、室颤等心电图图片，请学生抢答。【启发思考】观察要点是什么？心律，血压，意识、心电图等。哪些心律失常需及时抢救？（1）观察心律 ：密切监测脉率、心电图，及时发现心律失常变化和危急征兆。当心电图或心电示波监护中发现以下任何一种心律失常，都应及时与医师联系，并准备急救处理： 频发室性期前收缩、室性期前收缩呈联律出现、连续出现两个以上

5、多源性室性期前收缩、有RonT情况。 反复发作的短阵室上性心动过速。 完全性房室传导阻滞。 室扑、室颤。 心率低于40次/分或心率大于160次/分。训练：展示上述异常心电图请学生识别。（2）观察血压：若病人收缩压低于80mmHg，脉压差小于20mmHg，面色苍白、脉搏细速、出冷汗、神志不清、四肢厥冷、尿量减少，应立即进行抗休克等抢救处理。4.准备药物和抢救设备 严重心律失常者床边备抢救车、抗心律失常药、除颤器、临时起搏器等，建立静脉通道。（1）非洋地黄中毒所致室上速：准备同步电复律。（2）洋地黄中毒所致室上速：备好苯妥英钠。（3）室性心动过速：立即备好利多卡因、除颤器、临时起搏器等。（4）心动

6、过缓：备好阿托品、异丙肾上腺素等；若药物疗效不佳，心率少于45次/分，如完全房室传导阻滞，准备安装起搏器。（5）房颤室率快：准备同步电复律。（6）室颤：立即进行非同步电复律和心肺复苏。5.用药护理（1）利多卡因：可致头晕、嗜睡、视力模糊、抽搐和呼吸抑制，所以静脉注射1小时之内的总量不得超过300mg。（2）苯妥英钠：可引起皮疹、白细胞减少，故用药期间应定期复查白细胞计数。（3）普罗帕酮：易致恶心、口干、头痛等，常饭后服用。（4）奎尼丁：可出现神经系统方面改变，同时可致血压下降、QRS增宽、Q-T间期延长，故给药时须定期测心电图、血压、心率、心律，若血压下降、心率慢或心律不规则应暂停给药。6.心

7、理护理 保持病人情绪稳定。7.健康指导 组织讨论、归纳 避免诱发因素 + 自我监测指导 用药指导第 四 节 风湿性心脏瓣膜病评估病人概念：心脏瓣膜病是由于炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌及主、肺动脉根部）的功能或结构异常，导致瓣口狭窄和（或）关闭不全的一组心脏病。风心病是风湿热引起的风湿性心脏炎后所致的心瓣膜病变。风心病为我国常见的心脏病之一，多见于2040岁的青年女性。以单纯二尖瓣病变受累最为常见，其次为主动脉瓣。一、常见的风湿性心脏瓣膜病 （一）二尖瓣狭窄1.病因和发病机制 与风湿热有关。风心二狭仍是我国

8、主要的瓣膜病，2/3为女性，多有反复链球菌扁桃体或咽峡炎。反复的风湿活动，呼吸道感染，心内膜炎，妊娠，分娩等可使病情加重。二尖瓣狭窄左心房血液流入左心室不畅左心房压力左心房大、失代偿肺循环瘀血右心室压力右心室大、失代偿体循环瘀血 2.临床表现（至少中度狭窄时）（1）症状：左心衰表现（呼吸困难，咯血，咳嗽）后逐渐出现右心衰表现。（2）体征：视诊：二尖瓣面容，心前区可有隆起，心尖搏动位置正常或略向左移位。触诊：心尖部可触及舒张期震颤，左侧卧位较明显。叩诊：心脏相对浊音界向左扩大，正常心腰部消失，心界呈梨形。听诊：心尖部可闻及舒张中晚期隆隆样杂音。（3）并发症：充血性心力衰竭：是病人就诊和死亡的主要

9、原因。急性肺水肿。各种心律失常皆可出现，50%以上病人出现房颤。栓塞：脑栓塞最为多见。感染：以肺部感染最多见。亚急性感染性心内膜炎：较少见。【启发思考】风湿热、风心、心衰、房颤、脑栓塞、亚急性感染性心内膜炎、肺部感染的关系，为什么？3.检查及诊断（1）检查：X线、心电图、超声心动图（确诊二尖瓣狭窄最可靠的方法）。（2）诊断：风心病史 临床表现 检查（二）二尖瓣关闭不全1.病因和发病机制 二尖瓣关闭不全左心房大、失代偿左心房压力心室收缩左心室部分血液返流入左心房左心室大、失代偿肺循环瘀血左心室充盈量增多心室舒张体循环瘀血右心室大、失代偿右心室压力2.临床表现（1）症状：轻度可无，早期无，严重时心

10、排血量减少（疲乏无力）。（2）体征：视诊：心尖搏动向左下移位。触诊：心尖部可触及抬举性搏动。叩诊：心相对浊音界向左下扩大。听诊：心尖部吹风样全收缩期杂音。（3）并发症：感染性心内膜炎。心律失常：以心房颤动较常见。3.检查及诊断（1）检查：X线、心电图、超声心动图（确诊最可靠的方法）。（2）诊断：临床表现 检查（三）主动脉瓣狭窄1.病因和发病机制 左心室排血受阻左心室压力主动脉瓣狭窄左心室大、失代偿冠状动脉和周围动脉血流量减少活动后可有晕厥及心绞痛肺循环瘀血体循环瘀血右心室大、失代偿右心室压力2.临床表现（1）症状：出现较晚。呼吸困难，心绞痛，晕厥。逐渐出现左心衰表现右心衰表现（2）体征：心尖搏

11、动有力呈抬举样，位置正常或向左下移位；胸骨右缘第2肋间可闻及粗糙而响亮的收缩期杂音，伴震颤。（3）并发症：心律失常、心脏性猝死。3.检查及诊断（1）检查：X线，心电图，超声心动图（确诊最可靠的方法），心导管检查。（2）诊断：临床表现 检查（四）主动脉瓣关闭不全1.病因和发病机制 左心室大、失代偿左心室同时接受左心房和主动脉返流的血心室舒张肺循环瘀血主动脉瓣关闭不全主动脉在舒张期反流体循环瘀血右心室大、失代偿冠状动脉灌注不足，发生心绞痛主动脉舒张压减低，脉压增加，引起周围血管征二、临床表现2.临床表现（1）症状：周围血管征 左心衰表现【启发思考】什么是周围血管征？（颈动脉搏动明显，随心脏搏动的点

12、头征，毛细血管征，水冲脉，枪击音等）。为什么出现周围血管征？（收缩压升高，舒张压降低，脉压增大）。（2）体征：心尖搏动范围增大并向左下移位；心尖搏动有力呈抬举样，心浊音界向左下扩大；心腰加深，心浊音区呈靴形；胸骨左缘第3、4肋间可闻及叹息样舒张期杂音。3.检查及诊断（1）检查：X线、心电图、超声心动图（确诊最可靠的方法）、主动脉造影。（2）诊断：临床表现 检查。制定计划二、常见风湿性心瓣膜病的治疗1.预防及治疗链球菌感染举例：有风湿活动的人应长期终身应用青霉素，120万U每月肌肉注射，风湿活动时口服抗风湿药物，如阿斯匹林。2.并发症治疗 见相关章节。3.外科治疗 根本手段，人工瓣膜置换术。4.

13、介入治疗 经皮球囊瓣膜成形术。实施护理三、常见风湿性心瓣膜病护理 （一）护理诊断/问题1营养失调 低于机体需要量 与胃肠道静脉瘀血引起的厌食有关。2活动无耐力 与氧供不足有关。3有感染的危险 与长期肺瘀血呼吸道抵抗力下降及风湿活动有关。4知识缺乏 缺乏对本病的进程及自我保健方面的知识。5潜在并发症 心功能不全、心律失常、感染性心内膜炎、栓塞等。（二）护理措施1休息与活动 根据心功能情况合理安排休息与活动。（1）房颤病人不宜作剧烈活动。（2）有风湿活动的病人：应卧床休息，待发热，关节痛等症状基本消失，血液化验正常后可逐渐增加活动。2饮食 鼓励病人多进高热量、高维生素、易消化清淡的食物不宜过饱，少

14、量多餐。为减轻心脏负担，应限制钠盐及水的摄入。3.预防风湿活动 注意保暖，防止呼吸道感染，配合预防及治疗链球菌感染。对反复感染者扁桃体宜摘除或处理，以减少风湿热活动发作。如需拔牙或作其他小手术，最好在风湿热活动静止后24个月进行，手术前后应采用抗生素预防感染。【启发思考】预防风湿活动重点是防止什么感染？4.病情观察 观察生命体征、风湿活动、并发症等。防止风心病因风湿活动的反复发作而加重，注意观察有无发热、关节疼痛、皮肤环形红斑和皮下结节等风湿活动的表现。5.用药护理 注意滴速，抗风湿治疗时密切观察抗风湿药物的毒性及副作用。阿司匹林对胃粘膜有刺激，宜在饭后服用，并注意观察有无消化道出血的征象。6.心理护理 耐心解释病情，及有关介入治疗的效果。7.健康教育 课外活动：以小组为单位设计预防、治疗风湿性心脏病的健康宣传资料。效果评价评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反应。【小结】风心病是与风湿热有关的心瓣膜病变。常见二尖瓣狭窄或关闭不全，主动脉瓣狭窄或关闭不全，这四种瓣膜情况都可以有肺淤血、体循环淤血情况，都需要控制心衰、预防风湿热，都可以进行人工瓣膜置换术，狭窄时还可行瓣膜成形术。治疗风心病的根本方法是手术。预防风心病加重的根本措施是预防及治疗链球菌感染。诊断心脏瓣膜病最有意义的检查是超声心动图。重点了解四种瓣膜情况主要产生什么