选择性椎管减压钉杆角椎弓根内固定系统治疗胸腰椎爆裂骨折

1、    选择性椎管减压钉杆角椎弓根内固定系统治疗胸腰椎爆裂骨折        摘要目的采用选择性椎管减压钉杆角椎弓根内固定系统治疗胸腰椎爆裂骨折30例。方法依据骨折类型、椎管狭窄程度，碎骨块状态进行选择性椎管减压：轻度椎管狭窄则行间接椎管减压，若有神经损伤症状同时作椎板减压；严重椎管狭窄、后柱损伤、后纵韧带损伤碎骨块游离、骨块旋转则间接椎管减压+椎板减压+脊髓前减压。结果30例中29例减压充分，30例固定牢固，神经恢复好转率占70%。结论认为在采用椎弓根螺钉治疗胸腰椎爆裂骨折

2、时，应根据骨折类型、椎管狭窄程度、碎骨块状态进行选择性椎管减压。关键词胸腰椎爆裂骨折；椎弓根螺钉；椎管减压Thoracolumbar Burst Fracture Treated with APF and Selective DecompressionLi Yinliang，Ning Suyan，Xu Xinxinag，et al.（The First Teaching Hospital of Norman Bethume University of Medical Sciences.Changchun，130021）AbstractObjectiveThis article presents

3、 30 cases of thoracolumbar burst fracture treated by APF and selective decompression.MethodsSpinal canal decompression was selected according to the type of fracture，the degree of stenosis and the status of bone fragments.Indirect decompression was selected when stenosis is mild，but laminectomy was

4、performed simultaneously if neural deficiency presence.Indirect decompression，laminectomy and decompression of anterior aspect of cord were performed at the same time in case of severe stenosis，posterior column injure，posterior longitudinal rupture，free bone fragments or rotation of fragments.Result

5、sTwenty-nine of the thirty patients had adequate decompression.Stable fixation was achieved in all thirty cases.Neural recovery rate was seventy percent.Conclusion Authors consider that when thoracolumbar burst fracture was treated with APF，selective decompression should be considered in respones to

6、 the type of fracture，the degree of stenosis and the status of bone fragments.Key wordsThoracolumbar burst fracture；Spinal pedicle screws；Spinal canal decompression我们从1995年2月1998年2月，采用选择性椎管减压钉杆角椎弓根内固定系统(APF)1治疗胸腰椎爆裂骨折30例，结果29例椎管减压充分，30例伤椎固定牢固，术后神经功能恢复好转率70%，收到较好效果。1临床资料1.1一般资料本组30例中男25例，女5例，年龄2251岁，

7、平均22岁。30例经X线拍片和CT扫描。损伤脊椎：T129例，L110例，L26例，L33例，L42例。受累部位：30例中Denis中柱均损伤，其中合并前柱损伤15例，前柱后柱同时损伤5例。椎管狭窄：30例均有碎骨块突入椎管，椎管狭窄程度按Wolter分类2，指数1，6例；指数2，19例；指数3，5例。骨折类型：依Deins分类3A型1例，B型24例，C型1例，D型2例，E型2例。神经损伤：按Franke1分级A级14例，B级4例，C级9例，D级2例，E级1例。其中完全性截瘫14例，不完全性截瘫16例。手术距受伤时间：6 h17 d，平均3 d。1.2麻醉方法强化加局部浸润麻醉。静脉点滴芬氟合

8、剂(芬太尼0.1 mg，氟哌酊醇 5mg)，必要时1 h后可重复给药，切口局部以局麻药(0.5%利多卡因100 ml加0.1%肾上腺素0.5 ml混合液)6080 ml，高血压者不用肾上腺素。1.3手术方法患者俯卧位，后正中入路，显露损伤脊椎及其上下脊椎的棘突椎板及两侧关节突。按Weinstein法4确定进钉点，用手感法打孔，在伤椎上下脊椎的两侧弓根内分别置入一根椎弓根螺钉，按术前CT扫描所显示的骨折类型，椎管狭窄程度、碎骨块状态进行选择性椎管减压：对预计间接椎管减压能达到有效椎管减压的，安装螺杆，撑开椎体行间接椎管减压，若有神经损伤症状者，切除狭窄处椎板减压；对预计间接椎管减压达不到有效椎管

9、减压，均需切除椎板减压同时探查椎管，在胸腰段需切除椎弓根内侧半，若仍有碎骨顶压脊髓，则采用“挖潜法”或“锤入法”切除突出碎骨块，行脊髓前方减压。安装椎弓根螺钉连杆，撑开椎体间接减压。最后将切除棘突椎板碎骨块植于损伤脊椎及其上下脊椎的椎体和小关节突的后外侧。2结果本组30例术后经13年复查，平均2年。术后均经CT扫描。2.1椎管减压30例中间接椎管减压3例，间接椎管减压+椎板减压8例，间接椎管减压+椎板减压+脊髓前减压19例。30例中全椎板切除25例，半椎板切除2例，未切除椎板3例。30例中16例椎体高度增加，14例恢复原椎体高度。30例中29例减压充分，1例减压不充分经二次手术。2.2脊柱固定

10、30例中120根椎弓根螺钉其中116根位置良好，4根位置不佳，4根中2根向上终板方向倾斜，1根钉体侧面部分超出椎体，1根进入椎间盘，但均未出现不良后果。30例固定术后脊柱即重获稳定，术后6周下地站立行走。30例骨折椎体及其与上下椎体之间骨性愈合，脊柱功能良好。其中有2例出现迟发感染，1例发生在术后6个月，1例8个月，经取出椎弓根螺钉，炎症消退。30例中已有16例取出内固定物。2.3神经功能恢复，按Franke1标准评定：术前A级14例，术后进步到B级2例，C级3例，无进步9例；术前B级4例，进步到C级2例，D级1例，E级1例；术前C级9例，进步到D级3例，E级6例；术前D级2例，术后进步到E级

11、2例；术前E级1例，术后仍为E级。术后神经功能恢复好转率70%(21/30)，其中完全性截瘫30%(5/14)，不完全性截瘫100%(16/16)。3讨论3.1选择性椎管减压胸腰椎爆裂骨折常存在不同程度的椎管狭窄和脊柱不稳，其手术治疗目的是充分椎管减压和重建脊柱稳定性，以求最大限度恢复脊髓和脊柱功能。目前所采用的减压和固定方法主要有经前路减压椎体固定、经后路减压椎弓根螺钉固定两种。因后入路较前入路简单，因此多采用后入路。特别是近年来开展应用的后路减压椎弓根螺钉固定不仅入路简单，而且具有固定节段短，固定通过三柱、稳定性好。本组椎弓根螺钉APF固定30例，脊柱术后近期和远期均较稳定。特别是固定同时

12、，脊柱纵轴产生纵向牵张力，通过前后纵韧带的夹板作用，能使突入椎管的碎骨块复位，扩大椎管矢状径，从而达到间接椎管减压作用。间接椎管减压不进一步破坏脊柱稳定性，不干扰脊髓，因此受到重视，并得到推广。但在实践中发现当严重椎管狭窄，骨块游离，骨块旋转或后纵韧带已损伤等一些情况下，后纵韧带的牵张力不足以使突入椎管的碎骨块复位，达不到有效的椎管减压目的57。故主张对这些病例采用直接椎管减压。我们在对本组30例爆裂骨折的治疗中，根据X线片和CT扫描结果，神经损伤情况，术前对间接椎管减压效果进行评估：对予计间接椎管减压能达到有效减压目的，术中不作其它减压，对间接管减压达不到有效目的，术中宜作直接椎管减压，即所

13、谓选择性椎管减压。采用上述选择性椎管减压方法，本组30例29例减压充分，收到较好效果。1例减压不充分是因术前对骨折类型认识不足，误把Danis C型骨折误认为Danis B型，靠近下终板处突入椎管的碎骨块未予摘除，后经二次手术。3.2间接椎管减压效果的评估术前应仔细研究X线片和CT扫描结果，明确骨折类型，椎管狭窄程度、碎骨块所处状态，对间接椎管减压效果进行评估，并以此作为判定椎管减压方式的依据。我们认为：轻度椎管狭窄(Wolter指数1)、轻微神经损伤症状，预计间接椎管减压可达到有效减压目的，术中可不探查椎管。严重椎管狭窄(Wolter指数2、3)。严重神经损伤，或有后柱损伤，游离骨块、旋转骨块者、后纵韧带损伤，预计间接椎管减压达不到有效减压目的应切除椎板减压，并探查椎管。若发现仍有碎骨块顶压脊髓和神经根，可采用“锤入法”或“挖潜法”摘除碎骨块行脊髓前方减压。至于椎板切除范围应依Denis骨折类型确定，切除碎骨块相对