社区科研xj汇总

1、登记序号项目编号分类代码计划类别江苏省卫生科研项目科研设计书项目名称社区卫生服务研究课题名称医院和社区联合暨中西医结合防治慢性心力衰竭主要承担单位 泰州市中医院单位地址江苏省泰州市邑庙街6号邮政编码225300开户行、帐号课题负责人 王晓洪职务(称) 主任医师(教授)联系电话 05236611076 一、立项依据： 1与选题直接相关的国内外现状、水平和发展趋势随着人们生活水平不断改善，心血管疾病已成为严重威协大众生活的主要因素，其中心力衰竭是大多数心血管疾病的最终转归，也是心血管病患者最主要的死亡原因。据国外统计，人群中心衰的患病率约为1.5%-2.0%，在过去的40年中，由心衰导致的死亡增加

2、了6倍。我国目前3574岁成年人中约有400万心衰患者,患病率达0.9% 。目前，心力衰竭的死亡率仍然很高，年死亡率可以达到20%50%。因此，心衰也正在成为我国心血管病领域的重要公共卫生问题。经过近20年的大规模临床试验研究,心力衰竭的治疗模式已经改进。2005年最新的慢性心力衰竭诊疗指南已经颁布。而我国由于广大医生（尤其是基层医生）、患者和公众对心力衰竭认识不够，目前普遍存在着对心脑血管病的危险因素知晓率、治疗率、控制率均低，并且与日益增加的发病率之间存在着鲜明的矛盾。指南的推广普及率不高，中西医结合防治心衰的优势没有发挥。仅仅靠各大医院施行诊疗服务，远远不能满足广大患者的需求。目前以中医

3、或中西医结合的方式防治心衰的报道甚多。经大量临床观察证明，诸如参麦注射液、鹿角方、复方丹参注射液及益气活血方等多种中药方剂对改善心脏功能、缓解临床症状、提高生活质量、降低致残率和死亡率，改善预后起到一定的作用。特别是中药针剂的应用，极大丰富了心衰的防治手段。但现有资料大多数是经验报道，可重复性差，缺乏随机对照的临床研究，许多经验难以推广，且大量报道的中医药治疗心力衰竭多为中西医结合治疗，大多是简单的叠加，缺乏规律性。因此有必要组织长期、随机、多中心、双盲的临床试验，取得中医药治疗及二级预防心衰的循证医学证据，从而开发出拥有自主知识产权的药物或治疗方案，充分发挥祖国传统医学在心衰防治中的作用。2

4、选题的理论和实践依据传统的心衰治疗虽能减轻症状,但是不能降低死亡率。近10 余年来多项大规模临床试验证实,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB) 、受体阻滞剂、螺内酯等神经内分泌抑制药物在改善症状体征的同时,还可减少再住院率,提高存活率,真正改善患者的长期预后。这些基于循证医学的现代治疗理论构成了慢性心力衰竭的规范治疗方法慢性心力衰竭诊疗指南为了强调心力衰竭发生发展的过程，将心力衰竭分为A、B、C、D 4个阶段，这种分期的方法提供了从“防”到“治”的全面概念，以及不同阶段的治疗对策，非常实用。它涵盖了心力衰竭发生的全过程，将更多的注意力转移到预防心力衰竭的发生，这一

5、战略的转移对心力衰竭的预防与治疗具有深远的意义。早期治疗可以阻止其发展，而早期预防可阻止其发生。现在，心衰的干预措施重在预防已经形成共识，并且经大量循证医学的证据证实。很多医院在防治心衰的科学管理方面进行了积极的探索，积累了很多有益的经验。如心衰门诊的建立，使患者得到了统一的管理，可以按照指南进行规范治疗，提升了诊疗效果。中医和中西医结合治疗心力衰竭也取得了很多经验。但仍存在很多问题，如缺乏包括社区参与的全方位防治体系的建立，指南和实际应用之间的差距较大，对中医特色不理解，中西医结合的优势没有得到有效的发挥。大部分患者没有获益，患者的生存质量、发病率、住院率、死亡率和医疗费用没有得到有效的改善

6、。祖国医学无心力衰竭的病名，根据其临床表现，分属于中医所述的心悸、怔忡、水肿、喘证、痰饮、胸痹等范畴。本病总属本虚标实之证，病位在心，涉及诸脏。本虚是以心气、心阳亏虚为主，标实为痰饮、瘀血、水湿内停。标本俱病、虚实夹杂是本病的病理特点。心力衰竭早期表现为心悸、气短、呼吸困难；劳力、卧位、感受外邪等是加重心力衰竭的诱因；浮肿、紫绀等是心力衰竭较重的临床表现；喘脱、昏厥是脏腑虚损、阴阳离决之危候。心力衰竭初始病位在心肺，后期累及脾、肝、肾等脏。心气虚衰是心力衰竭的发病基础，心气不足存在于心力衰竭发病的全过程，也是最常见和最早出现的证候。心气是心脏功能的原动力。心气充足、旺盛，才能维持正常的心脏功能

7、，血液才能循脉正常地运行于周身，充分发挥血液的营养作用。心气虚亏，导致气血运行障碍，日久由轻渐重，终致心悸、怔忡，血脉瘀滞，水道不利，少尿水肿。诸病源候论谓:“心主血脉，而气血通融脏腑，遍循经络，心统领诸脏，其劳伤不足，则令惊悸恍惚，见心气虚也。”心肺同居膈上，肺朝百脉助心行血，而心主血，血载气行，正常血液循环有助于维持肺司呼吸的功能，故心气不足可引起肺失肃降，升降出入异常而喘作。血瘀是本病的主要病理环节，是由于心气不足、心肺功能低下，导致元气推动和温煦功能减退，进而产生的病理状态。临床上可见，唇舌紫暗、颈部青筋显露、肝大等血瘀症状。读医随笔提出了气虚致瘀的观点，“气虚不足以推血，则血必有瘀”

8、。水肿是水液运行失常的表现，与心阳不振，脾肾阳虚，水湿不化，肝失疏泄，水湿不能正常输布下泄，泛溢肌肤，停于内脏有关。心力衰竭心肾阳气虚衰、血脉瘀滞发生水液代谢异常的机理有三:一是气虚血滞，“血不利则为水”。二是瘀血阻肺，肺气不利，不能通调水道，则肿、喘并作。三是肾气(阳)亏虚，开阖失常，加之肾虚不能温脾，脾失转输，津液泛溢，故致尿少、水肿。    因此，心力衰竭发生发展的全过程中，是以心之气(阳)虚衰，推动血液循环的原动力减弱，导致血瘀、水湿(痰饮)等病理产物，气、血、水三者又相互转化，相互兼夹为特点的。其病机可以用虚、瘀、饮三字加以概括。虚主要是心肺脾肾虚，而心

9、气虚是核心，心阳虚是心气虚的进一步发展。心气虚是心力衰竭的始动因素。心气虚导致血瘀，心气虚进而脾肾阳虚，易产生水湿、痰饮。所以，在治疗心力衰竭时，大部分医家认为当在益气温阳的基础上，根据标本缓急佐以活血化瘀、泻肺利水、化痰通络等法。3研究目的、意义；如何将大量临床试验的证据和据之形成的国内外规范治疗指南转变为广大医生的日常医疗实践，是我们今天面临的严峻挑战。有关专家认为，当前的重要任务是缩短治疗指南和实际应用之间的差距，采用心力衰竭患者中西结合管理新模式、构筑良好的防治和监控平台来发挥巨大作用。本研究将落实最新的心力衰竭诊疗指南，创建以心力衰竭患者为中心的综合管理和服务模式，建立由心血管专科医

10、生、社区专科医生、社区工作人员、心力衰竭患者及其家属为一体的广泛联盟，从而最大程度的减低心力衰竭患者痛苦，改善心力衰竭患者预后，降低心力衰竭发病率和死亡率，降低医疗费用，最大限度地减低由心力衰竭所带来地社会问题及社会负担。为把心力衰竭防治工作落到实处，提高到新的水平进行有益探索。4本研究达到的科学技术水平，预期社会经济效益和应用推广前景探索心力衰竭的现代管理技术，推广有效的预防措施、贯彻心衰诊疗指南、防治心力衰竭的发生发展。进一步促进心力衰竭诊治的系统化、科学化和规范化。通过采取以上措施，加强对心力衰竭患者院内、院外的合理化管理，以期使他们的生活质量得到提高，住院次数减少，住院费用降低，延长生

11、命。推广该方案不但可以发挥中西医结合优势，同时可以获得良好的经济效益和社会效益，切实解决群众看病难看病贵的热点问题。二、科研假说或技术构思，主要研究内容、关键技术、目标（达到的主要技术指标或技术经济指标），技术特征及创新之处，开发项目应说明开发规模。慢性心力衰竭的治疗已经成为一项成熟的技术，现在的主要问题是工作在第一线的医生能重视起来。如何将该技术很好地应用到医疗实践中去，使更多的患者受益。这需要建立一种新的管理模式或系统，构建一个好的平台，才能将成熟技术应用推广。必须发挥社区医生和专科医生的作用，通过以社区卫生服务中心和心衰门诊为平台的早期筛查、科学预防、早期诊断、规范治疗的科学管理体系。我

12、市是国家中医药管理局确定的第2批“面向农村基层社区中医药适宜技术推广项目”15个试点地级市之一（江苏省唯一），我院为该项目的推广中心，结合十一五期间国家中管局中医适宜技术的推广普及工作，并发挥中西医结合治疗心力衰竭的优势。使得心力衰竭的发病率、死亡率大幅下降。提高人民群众的健康水平。本项目研究旨在建立心力衰竭的专病管理队伍，构建慢性心力衰竭防治的专门服务系统，包括建立心力衰竭中西医结合治疗小组和专病门诊及其辐射的社区卫生服务网络，培养和组建以社区为基地，以家庭为中心，以护士和社区医生为骨干，专科医生负责培训指导的包括早期筛查、确定诊断、规范心衰中医证型分类和中西医结合治疗方案、营养、运动、康复

13、、心身医学的综合防治队伍。探索心力衰竭现代管理技术。以期提高患者的生存质量、减低发病率、住院率、死亡率和医疗费用。三、研究试验方法及技术路线（工艺路线）。本项目选择在我院门诊或住院确诊为心力衰竭的患者200例以上，按随机数字表法分为医院社区联合管理组和对照组,两组患者年龄、性别、心功能级别比较差异无显著性（p0.05)，有可比性。对照组给予血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB) 、受体阻滞剂、螺内酯及中医中药辩证施治等常规治疗；管理组在常规治疗的基础上，建立心衰健康档案，联合社区医生和专科医生共同对患者进行早期诊断、统一管理，规范治疗、使用规范的心衰中医证型分类和治

14、疗、发挥中西医结合治疗优势、定期随访、健康宣教、建立科学严密的防治监控系统。1.培训：对社区医师、护士和心脏病专科医师进行心力衰竭诊疗指南和实施方案的培训，规范心衰中医证型和 治疗方剂，筛选最佳中西医结合治疗方案。 社区医师定期培训,一般每年两次,重点为以下内容: 新进展: 社区医师掌握多学科知识,但难以及时了解新进展,特别是在迅速进展的领域,此外对于最新指南不熟悉; 寻找心力衰竭病因:社区医师提供症状,但并不适合查找确切病因;心力衰竭药物调整:社区医师可以保证一般用药,但常需专科医生指导进行药物调整; 医疗费用:社区医师总是尽量减少费用,但不恰当地减少必要的医疗可能增加患者的再住院率,实际总

15、费用增加; 心力衰竭病情观察:密切观察病情并应加强患者教育,使患者也参与观察及治疗; 综合治疗:慢性心力衰竭的临床治疗是复杂的,伴发多种疾病,社区医师常常没有采用规范治疗或剂量不够,许多患者没有及时诊断和治疗; 2. 诊断标准：阶段：有心力衰竭的高危因素而无明显的心脏结构或功能性异常，亦无心力衰竭的症状和体征，其高危因素包括：高血压、冠状动脉粥样硬化、糖尿病、风湿热史、心肌病家族史、酗酒以及服用对心脏有害的药物、肥胖、代谢综合征；阶段：患者已发展成器质性、结构性心脏病，但无任何心力衰竭的症状和体征；阶段：患者有基础的结构性心脏病，并且现在或既往有过心力衰竭的症状和体征；阶段：顽固的心力衰竭需要

16、特殊干预者。患者有进行性结构性心脏病，虽经内科的强力治疗，但休息时仍有症状。（患者样本量达200例以上） 中医证候诊断标准     心肺气虚证主症：心悸，气短，乏力，活动后加重。次症：神疲咳喘，面色苍白。舌脉：舌质淡或边有齿痕，脉沉细或虚数。     气阴两亏证主症：心悸，气短，疲乏，动则汗出，自汗或盗汗。次症：头晕心烦，口干，面颧暗红。舌脉：舌红少苔，脉细数无力或结代。     心肾阳虚症主症：心悸，短气乏力，动则气喘，身寒肢冷。次证：尿少浮肿，腹胀便溏，面色灰青。舌脉：淡

17、胖或有齿印，脉沉细或迟。     气虚血瘀证主症：心悸气短，胸胁作痛，颈部青筋暴露，胁下痞块，下肢浮肿。次症：面色晦暗，唇甲青紫。舌脉：质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩或结代。     阳虚水泛证主症：心悸气喘或不得卧，咯吐泡沫痰，面肢浮肿，畏寒肢冷。次症：烦躁出汗，颜面灰白，口唇青紫，尿少腹胀，或伴胸水、腹水。舌脉：舌暗淡或暗红，苔白滑，脉细促或结代。     痰饮阻肺证主症：心悸气急，咳嗽喘促，不能平卧，咯白痰或痰黄粘稠，胸脘痞闷。次症：头晕目眩，尿少浮肿，或伴痰鸣，或发热口渴

18、。舌脉：舌暗淡或绛紫，苔白腻或黄腻，脉滑或滑数。     阴竭阳脱证主症：心悸喘憋不得卧，呼吸气促，张口抬肩，烦躁不安，大汗淋漓，四肢厥冷。次证：精神萎靡，颜面发绀，唇甲青紫，尿少或无尿。舌脉：舌淡胖而紫，脉沉细欲绝。所有患者根据心力衰竭诊断诊疗指南进行诊断，发现器质性和功能性异常，确定分期（A、B、C、D），进行心力衰竭原因的评估，确定功能状态（NYHA心功能分级、6分钟步行试验），进行实验室评估（心电图、X线、超声心动图）。对心功能级患者,观察项目如下: (1) 通过国际心血管病心功能分级标准, 观察心功能改善情况,量化级别后记录在病例中; (2)

19、定期心脏超声检查, 对比治疗前后心脏指数(CI) 和左心室射血分数(LVEF)、舒张末期左室内径（LVEDd）,心室短轴缩短率（FS）、二尖瓣心室充盈早期血流速度峰值（E峰）与晚期心室充盈心房收缩血流速度峰值（A峰）的比值（E/A）， 客观评价心功能改善情况;(3) 定期监测心电图, 观察心律失常情况; (4) 定期监测患者合并疾病的治疗情况。对心功能、级患者, 应用国际心功能分级标准, 主要观察心功能改善情况。3治疗 ：根据两组病人的病情给予规范治疗。如病人病情发作加重，则住院治疗。管理组病人除上述治疗外，配合规范的中药辩证施治。并有专职医生和护士为其服务，对病人实施统一管理，进行规范和系统

20、综合的治疗，包括建立病历档案，开展全面的健康教育(包括制订饮食和康复运动处方)，定期随访，提供心衰热线电话、心衰教育手册、健康咨询服务，发放调查表。调查表用于掌握病人的基本情况：包括病人的一般状况、病因、症状体征、有关辅助检查结果、病人的精神状态、生活质量，服药情况等内容。对两组病人有计划连续跟踪调查12个月，把治疗前后的心功能、生活质量、临床疗效、医疗费用进行对照比较。 对慢性心力衰竭合并高血压患者的治疗长期、严格、有效地控制血压是延缓和治疗心力衰竭的重要手段, 将血压控制在达标状态 140 /90 mm Hg ( 1mm Hg = 01133 kPa) 对于心力衰竭患者有着重要意义。对慢性

21、心力衰竭合并糖尿病患者的治疗严格、科学的糖尿病饮食疗法,同时口服降糖药或胰岛素治疗, 并严格监测血糖。4生活质量测定：采用测定表对患者进行生活质量有关内容的随访，测定表对病人出院后的日常生活、家务活动、工作情况、性生活情况、社会娱乐活动等进行测定，以5分计，是很满意或能够完全独立完成者得5分，满意或独立完成稍有不足得4分，一般完成需要一些帮助的得3分，不满意或需较多帮助的得2分，很不满意或不能完成的得1分。4健康教育：具体目标：使病人重视疾病并树立战胜疾病的信心；了解心衰的病因，发展和预后；了解主要的治疗方法；消除各种顾虑；了解如何配合治疗；了解如何进行日常保健。教育的方法：采用一对一个体化教

22、育形式，课堂式集体化教育形式，同时配合多媒体，挂图、各种教育材料、手册等进行。病友俱乐部及患者教育:每年应有4 次病友聚会,兼患者教育会。在实施过程中要使用通俗易懂的日常用语。5随访方法：采用电话随访、门诊复诊和上门随访三种方式。:每例患者每年均需要填写一份随访表,包括一般情况和至少4 次随访记录(病情稳定、药物剂量进入维持期后每3 个月一次) 。随访表应包括:姓名、性别、年龄、病历号、身高、体重、联系电话、住址、邮编、出现心力衰竭症状时间、明确诊断心力衰竭时间、心力衰竭原因(例如扩张性心肌病、先天性心脏病、冠心病、心瓣膜病、高血压病及其他疾病) 、伴随疾病、超声心动图(例如左室舒张末径、E/

23、A、LVEF 等) 、NYHA 分级、药物治疗情况(例如受体阻滞剂、ACEI、ARB、地高辛、利尿剂、螺内酯、硝酸酯类等) 、终点事件记录(包括发生日期、住院时间和出院时间) 。终点事件包括: 死亡及死因(心源性猝死、心肌梗死、冠脉介入术中或术后死亡、心力衰竭、卒中、周围动脉栓塞及其他原因) ; 心力衰竭加重(首次心衰住院、再次住院、急诊) ; 心肌梗死(有症状、无症状) ; 不稳定心绞痛(住院、急诊) ; 严重心律失常(住院、急诊) ; 卒中(急性脑梗死、急性脑出血) ;需要住院的其他原因。每次随访和复诊都有详细记录。慢性心力衰竭患者, 病程长, 病情变化快。对于心功能级患者首次接诊后的前3

24、 d每天上门查访1次, 并建立电话联系, 患者可以随时电话询问。患者病情平稳后, 依据个人情况隔3 7 d 上门查访。对、级轻症患者首次接诊后每周上门查访1次, 并建立电话联系, 患者可以随时电话询问。诊疗过程按慢性心力衰竭诊疗常规进行。医生上门查访和接听电话时除认真诊疗外, 要记录患者的病情变化。为了方便准确, 建立了表格式记录法记录患者情况。6评价指标：两组患者入选1年后进行随访总结，统计两组患者心功能状态（NYHA心功能分级、6分钟步行试验）、心功能分期标准（A、B、C、D）、超声心动图各项参数（LVEF、E/A、LVEDd、FS）、生活质量评分、复发再入院率、病死率、医疗费用。并进行统

25、计学处理，确定两组有无显著差异。四、现有工作条件和基础：开展本项研究的技术优势，现有的主要仪器设备及应用合格实验动物的基本条件等；已有工作基础，预试验情况。本项目由泰州市中医院心内科承担。泰州市中医院是一所三级甲等中医院，南京中医药大学附属医院。医院占地面积23356平方米，建筑面积20284平方米，医疗用房15755平方米。全院现有在职职工624人，正高职称人员11人，副高职称人员79人，中级职称人员204人。开放床位406张、年门诊28万余人次、年住院7800人次。心内科有江苏省名中医1名，江苏省“333”人才一名、泰州市医学重点医学人才2名、泰州市“311”人才2名。其中主任医师二人、副

26、主任医师二人、主治医师一人、研究生四人（包括在读）。近年来，随着循证医学的提出，我科积极参与或跟踪国内、外大规模临床试验及其研究成果，使学科的临床诊治理论保持着与国际同步，并大量使用中药特色方剂。所有这些使我科对各种心脑血管疾病中常见病、危重病、疑难病的诊治及心血管疾病急症的抢救保持领先水平。专科不断开展新技术、新项目，配备尖端设备，先后开展了安装心脏永久起搏器、射频消融治疗心律失常、溶栓治疗、心脏介入治疗和相关的技术等；心衰的规范化诊治、中医药的参与使治疗效果大幅提高，成立了中西医治疗心衰小组和心衰门诊。多次在院内及泰州市举办相关的培训，成效显著。开展了“强心导水汤治疗慢性心力衰竭的多参数分

27、析”和“依那普利对充血性心力衰竭患者胰岛素抵抗的影响”科研工作。最大限度的降低心血管病的致残、致死率，使专科的整体医疗和服务水平达到了国内先进水平。设备：病房设有中心供氧、负压吸引。专科拥有先进的多功能心电监护系统（中央监护仪、床边监护仪）、24小时动态血压检测仪、动态心电图、心电图运动负荷试验诊断仪、心脏除颤仪，食道调搏仪、临时起搏器、血凝分析仪、肺功能、血气分析仪，高效液相色谱仪，经颅彩色多谱勒、心脏彩色多谱勒超声诊断仪、心脏程控电生理刺激仪、800mA数字X光机、西门子全身螺旋CT、血液流变学测定仪、心电工作站、高压氧舱、各种康复仪器、中药粉碎机、韩国中药煎煮包装一体机等设备。附1：部分

28、科研1参加第二项中国急性心肌梗塞临床研究(CCS-2)国际合作课题。2参加国家九五攻关课题：高血压的治疗研究-非洛地平降压治疗预防脑卒中及心血管并发征的多中心、双盲对照研究。3“天麻钩藤饮复方药物动力学实验及临床研究”获得江苏省科技进步三等奖。2002年。4“依那普利对充血性心力衰竭患者胰岛素抵抗的影响”获泰州市科技进步三等奖。证书号200432001。5.科研“硝酸甘油注射液对缺血性心肌病心钠素的影响”已完成。6参加国家九五攻关课题 新药产业化研究-茶色素治疗心脑血管病的研究。7“强心导水法治疗充血性心力衰竭”（该项目获江苏省中医药管理局科研立项）。2005年立项。8“中医药防治代谢综合征的多参数回归分析”科研获泰州市科研立项。2005年立项。附2：近三年发表的部分论文：（几年来共发表论文42篇）“保元汤加味治疗小心脏综合征11例”四川中医王 靖“扩张型心肌病患者甲状腺素水平变化及临床意义”实用心脑肺血管病杂志谢桂香“硝酸甘油注射液对缺血性心肌病心钠素的影响”中华实用医学王晓洪“降脂治疗对C-RP影响”现代医学与临床蒋明华“TCD对高血压患者大脑血流动力学研究”中华实用医学谢桂香“