老年医学科质控小组活动记录-副本

1、老年医学科4月 份 质 控 小 组 活 动 记 录时间：2015年4月 25日地点：老年医学科医生办公室主持人：李玉主任参加人员：张兴霞、翟新程、孙后芬、夏娇辉、白雪 质管员：翟新程 一、本月份科室质量完成总体情况：1.工作量情况：4月份我科工作量情况为本月共收住院病人90人，出院病人93人。其中住院重点疾病83例、死亡0例、2周与1月内再住院9例，平均住院日14.1天；重点病人0例、住院超过30天4例，输血患者0例,不良事件上报0例（目标值2例）。2.工作量指标情况：本月科室的平均住院日14.1天（目标值9.81天），床位使用率是91%（目标值93%），急危重病人抢救成功率100%（目标值8

2、0），药占比是56%（目标值60%），住院患者抗菌药物使用率是37%（目标只是60%），接受使用级抗菌药物送检率是20（目标值是）。3、医疗文件质量：病历甲级率：97%4、制度执行情况：科室按照院发学习二甲评审要求。各项制度执行情况良好。病人满意度：95%医疗投诉纠纷发生数：0二、本月活动、考核主要内容1.病历书写基本规范与管理制度2.重点病人管理制度。3.危重病人抢救制度。4.死亡病历讨论制度。5.临床输血管理制度。三、本月质量检查汇总一、病历书写质量检查共抽查20份住院病历，主要问题：1.首次病程记录中的“拟诊讨论”（诊断依据、鉴别诊断），分析讨论、鉴别诊断不够，诊疗计划无具体内容无针对性

3、。2.病历内容前后矛盾。3.月经史记录不规范。4.日常病程记录无重要、异常检查结果并分析、判断、处理。5.现病史中发病后诊疗经过及结果，发病以来一般情况记录内容不规范。6.家族史内容缺项，家族中有死亡者未描述病因。二、患者安全督导检查15份，存在问题：1.本科室主要危急值管理检查中存在的问题：经治医师对危急值结果及处理病历中未及时记录及分析。2.经治医师对危急值结果及处理病历中未及时记录有5份。3.经治医师对危急值结果及处理病历中有记录但未分析的有4份。三、诊疗管理检查1.医嘱内容与诊疗规范不符合，会诊申请单未明确记录申请会诊的目的。2.会诊记录未在会诊结束后即刻完成。3.上级医师未及时审核医

4、嘱签字。4.三级医师查房记录不及时。5.重要的检查阴性与阳性结果的分析与评价未记录在病程记录中。6.上级医师审核下级医师病程记录不及时。7.交代患者出院后继续治疗（药物名称、用法、剂量、疗程）不全面。改进目标和措施：1.全科医师重视病程记录书写内容，真正体现医师在诊疗疾病中的思路及依据，体现病历的真实性与客观性，严格杜绝记流水账的病历形式2.三级医师查房记录应及时完成，并根据查房内容有具体的分析意见，能体现上级医师对疾病的治疗理念，上级医师及时审签对发现的问题，及时督查整改，抓好医疗质量。3.对邀请会诊的病历，应及时客观的在病程中记录，具体记录的会诊意见及处理方案等。4.切实做好出院前评估工作

5、，各医疗组长应严格检查待归档病历，并及时督查培训下级医师严格按照规范及制度执行。5.对不合格病历参照医院关于医疗质量奖惩方法，根据科室实际情况，扣罚兑现到责任人。6.本次质量检查缺陷问题作为下月住院诊疗管理的重点内容检查，望各医疗组切实落实到位。7.本次整改措施作为下个月质量持续改进记录逐步落实提高本科医疗质量。四、布置下月质控重点工作1.三级医师查房制度2.交接班制度3.会诊制度4.首诊负责制度5.紧急医嘱执行情况老年医学科5月 份 质 控 小 组 活 动 记 录时间：2015年5月 25日地点：老年医学科医生办公室主持人：李玉主任参加人员：张兴霞、翟新程、孙后芬、夏娇辉、白雪 质管员：翟新

6、程一、本月份科室质量完成总体情况：1.工作量情况：5月份我科工作量情况为本月共收住院病人85人，出院病人86人。其中住院重点疾病52例、死亡0例、2周与1月内再住院5例，平均住院日12.6天；重点病人0例、住院超过30天4例，输血患者0例,不良事件上报0例（目标值2例）。2.工作量指标情况：本月科室的平均住院日12.6天（目标值9.81天），床位使用率是87%（目标值93%），急危重病人抢救成功率100%（目标值80），药占比是56%（目标值60%），住院患者抗菌药物使用率是37%（目标只是60%），接受使用级抗菌药物送检率是20（目标值是）。3、医疗文件质量：病历甲级率：97%4、制度执行情

7、况：科室按照院发学习二甲评审要求。各项制度执行情况良好。病人满意度：95%医疗投诉纠纷发生数：0二、本月活动、考核主要内容1.三级医师查房制度2.交接班制度3.会诊制度4.首诊负责制度5.危重病人讨论制度三、上月质控小组改进措施的落实和成效评价：(一)、上月质控小组检查病历93份，分别按照医疗质量专项检查量表进行了检查，1.现病史中发病后诊疗经过及结果，发病以来一般情况记录内容是否符合要求2.与主诉、现病史相关的查体项目无重点描述，与鉴别诊断有关的体检项目记录不充分。3.体格检查项目齐全，一般情况、皮肤黏膜、全身淋巴结、头部及其器官、颈、胸（胸廓、肺部、心脏、血管）、腹（肝、脾等）、直肠肛门、

8、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等项记录规范。4.日常病程记录是否记录向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿的情况。5.出院记录内容是否规范。6.住院期间诊断、治疗方案是否合理，符合诊疗规范。7.现病史中记录内容是否规范。8.个人史记录是否规范。9.月经史记录是否规范。（二）、患者安全督导检查15份，存在问题：1.本科室主要危急值管理检查中存在的问题：经治医师对危急值结果及处理病历中未及时记录及分析。2. 经治医师对危急值结果及处理病历中未及时记录有4份。3. 经治医师对危急值结果及处理病历中有记录但未分析的有2份。4.病程记录中对危急值分析不具体、不细致；（三）、诊疗管理检查、检查病历93份，

9、主要问题：1.首页未填全2.病程中未对检查结果进行分析3.入院记录与首次病程记录生命体征不符4.特殊检查未填写知情同意书5.会诊记录不够详细（四）重点病人：本科特殊病人（超过30天）病程记录中不存在未进行科内讨论分析和未及时记录的情况。四、本月质量检查汇总根据科室质量安全管理小组的要求，按照项目管理任务下达科室每位医务人员（一）、质控小组检查病历86份分别按照医疗质量专项检查评分表进行了检查，主要存在的问题如下：1.首页未填全2. 现病史中发病后诊疗经过及结果，发病以来一般情况记录内容不规范。3.三级医师查房不到位4.知情同意书项目未填全（二）、患者安全督导检查15份，存在问题：1.本科室主要

10、危急值管理检查中存在的问题：经治医师对危急值结果及处理病历中未及时记录及分析。2.经治医师对危急值结果及处理病历中未及时记录有5份。3.经治医师对危急值结果及处理病历中有记录但未分析的有4份。（三）、诊疗管理检查，检查病历86份，主要问题：1.现病史中发病后诊疗经过及结果、发病以来一般情况记录内容不符合要求。2.现病史与主诉、现病史相关的查体项目无重点描述，与鉴别诊断有关的体检项目记录不充分。3.疑难或危重病例讨论记录不规范。4.三级医师查房记录不及时。5.重要的检查阴性与阳性结果的分析与评价未记录在病程记录中。（四）、医疗质量缺陷整改措施：一、病历书写质量检查单：1.加强科室病历书写规范的培

11、训。2.强化医疗制度的执行及监督。3.各医疗组长加强运行病历及待归档病历的检查，发现问题及时纠正。4.医疗组长及时了解掌握本医疗组重点病人情况，切实做好三级医师管理职责。5.医护之间加强沟通完善病人住院流程及管理，及时反馈病人对治疗效果及医疗服务存在的问题。二、安全检查督导：1.医疗组长及时了解掌握本医疗组存在危急病人情况，切实做好三级医师管理职责。2.医护之间加强沟通完善存在危急值病人情况，及时做出处理及复查，反馈病人对治疗效果及医疗服务存在的问题。3.对存在危急值患者切实做到24小时内及时讨论分析。4.本次病历检查存在缺陷问题作为下月质量管理重点检查内容。三、诊疗管理检查1.全科医师重视病

12、程记录书写内容，真正体现医师在诊疗疾病中的思路及依据，体现病历的真实性与客观性，严格杜绝记流水账的病历形式2.三级医师查房记录应及时完成，并根据查房内容有具体的分析意见，能体现上级医师对疾病的治疗理念，上级医师及时审签对发现的问题，及时督查整改，抓好医疗质量。3.对邀请会诊的病历，应及时客观的在病程中记录，具体记录的会诊意见及处理方案等。4.切实做好出院前评估工作，各医疗组长应严格检查待归档病历，并及时督查培训下级医师严格按照规范及制度执行。5.对不合格病历参照医院关于医疗质量奖惩方法，根据科室实际情况，扣罚兑现到责任人。6.本次质量检查缺陷问题作为下月住院诊疗管理的重点内容检查，望各医疗组切

13、实落实到位。7.本次整改措施作为下个月质量持续改进记录逐步落实提高本科医疗质量。五、布置下月质控重点工作1.三级医师查房制度2.交接班制度3.会诊制度4.首诊负责制度5.口头医嘱执行情况老年医学科6月 份 质 控 小 组 活 动 记 录时间：2015年6月 25日地点：老年医学科医生办公室主持人：李玉主任参加人员：张兴霞、翟新程、孙后芬、夏娇辉、白雪 质管员：翟新程 一、本月份科室质量完成总体情况：1.工作量情况：6月份我科工作量情况为本月共收住院病人76人，出院病人85人。其中住院重点疾病83例、死亡0例、2周与1月内再住院9例，平均住院日12.6天；重点病人0例、住院超过30天4例，输血患

14、者0例,不良事件上报0例（目标值2例）。2.工作量指标情况：本月科室的平均住院日12.6天（目标值9.81天），床位使用率是78%（目标值93%），急危重病人抢救成功率100%（目标值80），药占比是56%（目标值60%），住院患者抗菌药物使用率是37%（目标只是60%），接受使用级抗菌药物送检率是20（目标值是）。3、医疗文件质量：病历甲级率：97%4、制度执行情况：科室按照院发学习二甲评审要求。各项制度执行情况良好。病人满意度：95%医疗投诉纠纷发生数：0二、本月活动、考核主要内容1.病历书写基本规范与管理制度2.重点病人管理制度。3.危重病人抢救制度。4.死亡病历讨论制度。5.会诊制度三

15、、本月质量检查汇总一、病历书写质量检查共抽查20份住院病历，主要问题：1.首次病程记录中的“拟诊讨论”（诊断依据、鉴别诊断），分析讨论、鉴别诊断不够，诊疗计划无具体内容无针对性。2.病历内容前后矛盾。3.月经史记录不规范。4.日常病程记录无重要、异常检查结果并分析、判断、处理。5.现病史中发病后诊疗经过及结果，发病以来一般情况记录内容不规范。6.家族史内容缺项，家族中有死亡者未描述病因。二、患者安全督导检查10份，存在问题：1.本科室主要危急值管理检查中存在的问题：经治医师对危急值结果及处理病历中未及时记录及分析。2.经治医师对危急值结果及处理病历中未及时记录有4份。3.经治医师对危急值结果及

16、处理病历中有记录但未分析的有2份。三、诊疗管理检查1.授权委托、委托书填写不完整。2医嘱内容与诊疗规范不符合，会诊申请单未明确记录申请会诊的目的。3.会诊记录未在会诊结束后即刻完成。4.上级医师未及时审核医嘱签字。5.未交待患者复诊时限和随访的要求。6.上级医师审核下级医师病程记录不及时。7.交代患者出院后继续治疗（药物名称、用法、剂量、疗程）不全面。改进目标和措施：1.强化科室病历书写规范培训，培养医师对规范病历的主动意识。2.全科医师重视病程记录书写内容，真正体现医师在诊疗疾病中的思路及依据，体现病历的真实性与客观性，严格杜绝记流水账的病历形式3.三级医师查房记录应及时完成，并根据查房内容有具体的分析意见，能体现上级医师对疾病的治疗理念，上级医师及时审签对发现的问题