从体质学说谈如何避免误诊误治

1、从体质学说谈如何避免误诊误治         09-09-14 10:18:00     作者：吴曙琳，陈伟    编辑：studa20【摘要】  体质与病因、发病、病机、辨证及治疗密切相关。忽略体质因素，临床上很容易造成误诊或误治。因而在临证时必须认真考虑患者的体质因素，疾病的发生应从体质上寻求根源，以明辨病因、病机以及疾病的传变；辨证论治时运用体质理论可以简化辨证及指导用药。故体质学说的运用，为适应多元复杂的临床需求开辟了

2、一条新思路，一定程度上减免了误诊误治的发生。 【关键词】  体质学说；中医；误诊误治中医体质理论的精髓是重视个体差异，强调个体对某些病因的易感性、耐受性和发病倾向性，阐释发病原理，解释病理变化，从而指导辨证和治疗。体质是个体生命过程中，在先天遗传和后天获得的基础上表现出的形态结构、生理功能和心理状态方面综合的、相对稳定的特质1。体质与病因、发病、病机、辨证及治疗是密切相关的。医者在治疗疾病的时候主要是通过四诊收集到的临床资料进行辨证分析，判断疾病的本质，制订相应的治疗方案，但是有时候在临证过程中会遇到这样的难题，比如：（1）四诊资料收齐了，却不知辨为何证，感觉似是而非；（2）病情复杂

3、，觉得症证之间自相矛盾；（3）辨证准确，对症下药，但疗效甚微，甚至原有疾病加重。诸如此类的问题在临证时比比皆是。此时，往往由于忽略了体质这个重要的因素，从而造成误诊或误治。中医体质理论的运用，有利于人们对复杂疾病的认识和判断，也能在一定程度上减少误诊误治的发生几率。下面具体从几方面谈谈如何运用体质学说避免误诊误治。    1  发病应寻体质究根源    1.1  体质决定疾病对某些病因的易感性  中医非常强调人体体质的强弱与疾病的关系，认为致病因子作用于人体，能否发病很大程度上取决于体质2。正如灵枢

4、83;论勇篇说：“有人于此，并行并立，其年之长少等也，衣之厚薄均也，卒然遇烈风暴雨，或病或不病，或皆病，或皆不病，其故何也?此因薄皮弱内，不胜四时之虚风，皮厚肉坚，不伤于四时之虚风。”说明体质的强弱是决定发病与否的内在因素。当某一疫病流行之时，有患病者，有不患病者，除了与感邪的轻重不同有关外，在很大程度上取决于个体体质的强弱。体质强壮，正气充足，则难以致病；体质衰弱，正气亏虚，则易发病。体质的特殊性导致机体对某种疾病的易感性。临床常见，肥人多痰湿，善病中风；瘦人多火，易得痨嗽。素体脾胃虚弱，饮食不节即腹泻便溏，或易感冒伤风。案例分析：某医者用中药治3例小儿热痢，屡治屡破，病因主症大体类似，均在

5、食寒凉瓜果之后，骤然腹痛，腹泻稀便，夹有脓血，血色鲜红，质黏稠，赤多白少，每日37次。患儿烦躁啼哭，舌红、苔薄黄，肛赤。大便检查：均有红白细胞、脓球，辨证为湿热痢，用芍药汤去肉桂，合白头翁汤化裁，反致脓血便次数更多，不得已改用抗生素数日方才收功。分析：此例误案的关键在于忽视了小儿脾常不足之体质特点，过食生冷后，寒湿困脾、寒湿与气血搏结，蕴成湿热，伤及肠络，遂成下痢，寒湿、湿热最易阻滞气机，在治疗中切不可一味苦寒而损伤脏腑阳气，宣通气血、振奋阳气之药必不可少。    1.2  体质决定病机的属性  体质不同，病理变化有别。体壮多实，体弱必虚。因此

6、，在疾病发展变化过程中，病机的虚实寒热往往与体质具有密切关系3。体质强壮之人，正气充盛，受邪之后正盛邪实，其病属实。虚性体质者，正气本已不足，复为邪气所扰，其标虽实，其本则虚。疾病的过程，其实质就是邪正斗争的过程，就必然会出现邪正盛衰的消长变化。因此，由于体质有虚实，正气有强弱，则虚性体质正气更易耗伤，故而易于出现其虚加重或虚中夹实以虚为主的病机特点；实性体质，内外合邪，其邪弥甚，其病属实，虽病久亦可转虚，但多以邪实为主。因此，可以说体质决定了疾病过程中虚实寒热的病机属性。案例分析：景岳全书记载：一男，背疽，前医投解毒之剂身反大热神气更困，饮食不进，景岳用人参三钱，制附一钱佐以当归、熟地、炙草

7、，肉桂之属，固元气以抗毒，一剂食顿进，再一剂神复，七剂脓成，以针刺排脓而愈。此案例中前医不论体质，见疽者，以为毒邪所致，施以清热解毒之法，导致失误。殊不知背疽之患者必是素体阳气虚弱，故体质决定了病机的寒热虚实。景岳抓住了患者体质的特点，故以温阳固本为治而愈。    1.3  体质决定疾病的传变  疾病传变与否，虽与邪之盛衰、治疗得当与否有关，但主要取决于体质因素2。体质主要通过影响正气的强弱，从而决定发病、传变的迟速。体质强壮者，抗邪能力强，一般不易感邪发病，一旦感邪则发病急速，但发展速度慢，传变较少，故病程也较短暂。体质虚弱者不但易于感邪，且

8、易深入，病势较缓，传变多而病程缠绵。另外还通过决定病邪的“从化”而影响疾病的传变。如素体阳盛者，感邪多从阳化火，疾病多向阳热实证演变。同一致病因素，由于体质不同，亦表现不同的证候。如“太阳证”同为感受寒邪，有人表现为恶寒、头项强痛、无汗、脉浮紧等“太阳伤寒证”；有人出现恶寒、头项强痛、有汗、脉浮缓的“太阳中风证”。前者多为表气不虚，腠理致密；后者多为表气亏虚，卫气不固，腠理疏松。而有的人开始并不见恶寒发热等表证，却呈现恶寒、四肢逆冷、下利清谷、脉沉细的“三阴证”。此因其人阳气素虚，抗病力弱，以致病邪长驱直入，直陷三阴。所以病邪侵袭人体，随其体质阴阳强弱变化而为病，或致虚或成实，或出现化风、化寒

9、、化热、化湿、化燥等不同的转化。案例分析：一人，体温40 ，持续4日，脉浮洪大，舌干，苔焦黄，食欲不振，小便不利，便秘，微汗出。投以白虎加人参汤，次晨体温上升至41 ，再诊投以真武汤，第二天体温降至37 ，后病情稳定。分析：本案医者首诊时见高热、脉浮洪大、舌干、苔焦黄、便秘等证而误诊为阳明热证。忽略了不渴饮、食欲不振、小便不利等证。殊不知此患者因阳气亏虚出现少阴寒化证。所以造成寒证而用寒药，以致欲降其热而体温反而上升至41 之危候。    2  辨证须从体质求准确    2.1  体质的差异导致证的多样性 

10、; 体质是辨证的基础，体质决定疾病的临床证候类型4。首先，感受相同的致病因素或患同一种疾病，或处于同一疾病的不同阶段，因个体体质的差异可表现出阴阳表里寒热虚实等不同的证候类型，即同病异证。另一方面，异病同证也与体质有关。感受不同的病因或患不同的疾病，而体质在某些方面具有共同点时，常常可表现为相同或类似的证候类型。如阳热体质者，感受暑、热邪气势必出现热证，但若感受风寒邪气，亦可郁而化热，表现为热性证候。泄泻、水肿病，体质相同时，都可以表现为脾肾阳虚之证。由于体质的特殊性决定着发病后临床证候类型的倾向性，“证”的特征中包含着体质的特征，故中医临床辨证特别重视体质因素，将判别体质状况视为辨证的前提和

11、重要依据，或治病求本之本。如张介宾在辨证时指出：“当辨因人因证之别。盖人者，本也；证者，标也。证随人见，成败所由。故因人为先，因证次之。”因此，我们在临床辨证时，必须掌握患者的体质特点，注意患者在致病动因作用下，体内阴阳矛盾的运动情况，分清寒热虚实，阴阳表里。     09-09-14 10:18:00     作者：吴曙琳，陈伟    编辑：studa20    2.2  体质可以简化辨证  辨证论治是中医的特色和精华，但不

12、能否认的是有些病证证型众多，临床症状多种多样，而且变化迅速，并且发病时多以复合证型的形式。随着病情演变及药物的干预，症状不断变化，证型也发生变化，使得临床分型意见不一。例如有学者对1 816例眩晕患者进行辨证分型并做出统计，结果共分出34种证型5。过多的证型使得医生在临床中很难把握，很容易在辨证这个重要环节出现失误而导致误诊。若能结合体质理论来分析推理，则能从错综复杂的病情中抓住疾病的本质。因为体质是有先天遗传和后天获得所形成的，在形态结构、功能活动方面固有的相对稳定的个体特性。对于证型来说，体质更稳定也更简化。尤其是对与各种慢性病、疑难病，多属于体质性疾病，更应强调对体质的治疗，并不考虑病或

13、证的具体情况。案例分析：某慢性肾炎患者，全身浮肿，兼见腹泻，小便短少，时时欲呕或食后即吐，精神萎靡，面色晄白，唇色淡，苔薄白，脉沉细涩。医生或以水湿浸渍辨证，或以脾虚湿阻立论，罔效。后求治于某老中医，根据其体质特点，认为患者为先天命门之火衰微，土失温煦，健运失常所致。分析：本例患者若从症状体征来辨证，似乎辨为水湿浸渍亦可，辨为脾虚湿阻也行。对经验相对不足的医生来说面对此类患者来说往往感到迷惑，难以把握证型，导致治疗罔效。老中医则从患者体质入手，抓住疾病的本质所在，辨证准确，立法用药贴切，疗效卓著。    3  施治必参体质保万全  &

14、#160; 3.1  体质不同对药物的耐受不一  中医强调因人制宜，其核心是“辨质论治”。在用药方面，体质不同对药物的反应和耐受性不同2。灵枢·论痛即有“胃厚、色黑、大骨及肥者，皆胜毒；故其瘦而薄胃者，皆不胜毒也”之论。临床可根据患者体质的强弱不同，性情的缓急等决定药物和药量。目前，临床上还存在一证一方甚至一病一方的弊端，忽略了患者体质的不同，这势必影响临床疗效。临床组方用药应参考体质特征。中医临证，皆根据患者体质特点和邪正消长情况而立法处方。强壮者用药宜略重，娇弱者用药宜略轻。切忌一刀切。如发热患者，小儿因为脏气清灵，病情单一，随拨随应，治以清灵宣散透达；青壮年

15、则以祛邪为主，重剂直折其热；老年人则易耗气伤阴，就应扶正祛邪兼顾，在清热的同时，注意固护气阴，适当加入益气养阴之品。案例分析：患者女，52岁，农民。1986年8月5日初诊。患者断经4年，3个月前阴道突然出血，始是淋漓而下，量少色淡，继而出血量多，色红或伴有烂肉样血块。用止血药治疗月余罔效。诊时证见出血如注，面色苍白，声音低微，舌淡少苔，六脉沉细。属崩漏日久，营血虚极，冲任失固之候。宜取补气摄血，调复冲任。曾用：八珍汤去川芎、当归，加炮姜、乌贼骨，连服10余剂，疗效甚微。余细审出血伴见气虚之候，猛悟本症乃病重药轻，杯水车薪故也。乃守原法，易党参为别直参10 g，连服2剂，果然血立止，精神好转，诸

16、症减轻。分析：辨证正确，用方对证亦不一定就收到疗效，关键是所用药物是否丝丝入扣。本例年老出血，元气大亏，气不摄血，血溢不止，张景岳言：“盖有形之血不能即生，无形之气所当急固。”故径用别直参重剂，一举见功。    3.2  体质不同治法应有宜忌  临床所见同一种病变，同一种治法，但是对此人有效，对他人则不但无效，反而有害，究其原因就在于病同人不同，体质不同。中医治病，应考虑患者的体质状况，再根据病证立法、处方。了解了各种体质的用药宜忌，可以有效地避免用药不当导致误治。伤寒论中仲景在论述桂枝汤方禁忌中就指出：发热、汗不出者，不可与桂枝汤；酒客不可与

17、桂枝汤。例如，气虚体质，治宜补气培元，重点补脾、肺、肾之气，忌用耗散或苦寒攻伐；血虚体质治宜补血为主，并用补气，忌温热或破血耗血；阴虚治宜滋阴降火，填补真阴，忌苦寒或辛香燥热。阳虚治宜温补助阳，忌苦寒泻火；瘀血治宜疏利气血、活血化瘀，忌补涩收敛。了解了各种体质的用药宜忌，可以有效地避免用药不当导致误治。案例分析：清代名医何炫所著何氏虚劳心传中提到虚劳患者，多见中焦脾胃虚弱之症，故培脾土为治虚劳之大法。但庸医“一见胀满腹痛、食不消化、肠鸣泄泻等症，便认为虚寒，而投以白术之香燥，又济以干姜之辛热，不知虚劳之症，患在伤阴，再补其阳，则阳益亢而阴益竭”，加重了虚劳病情，不可不戒。    4  结语         正确的诊断和有效的治疗是医家始终追求的目标，然而误诊误治作为一种临床现象是贯穿于医疗行为过程中的。医生和患者都不愿意发生误诊误治，希望寻求避免误诊误治的方法，体质学说的确立，为医生开辟了一条新的思路，而辨体-辨病-辨证诊疗模式的建立，不仅揭示中医临床医学的自身规律，也将突破辨证论治的单一思维定式，适应多元复杂的临床需求，发挥