晕厥及类晕厥

1、晕厥与类晕厥晕厥与类晕厥(短暂意识障碍短暂意识障碍）北京大学人民医院北京大学人民医院急诊科急诊科 楼滨城楼滨城警警 语语 晕厥如不清醒，就像死亡晕厥如不清醒，就像死亡参考资料参考资料 晕厥处理指南（晕厥处理指南（2004） 欧洲心脏学会 晕厥处理指南（晕厥处理指南（2001）刘文玲等译 临床策略：临床策略： 急诊科成人晕厥病人评估与处理的关键问题急诊科成人晕厥病人评估与处理的关键问题 美国急诊医师协会 哈氏内科学原理；国内晕厥文献哈氏内科学原理；国内晕厥文献例例2. 晕厥误诊死亡晕厥误诊死亡 老年人，晕厥、头晕。门诊转急诊留观。老年人，晕厥、头晕。门诊转急诊留观。 经输液好转回家。经输液好转回

2、家。2次复诊，次复诊， 因老年人，疑脑血管病，低分子肝素治疗因老年人，疑脑血管病，低分子肝素治疗 结果：消化道大出血死亡。结果：消化道大出血死亡。 晕厥晕厥=神经科疾病神经科疾病住院医师培训的断挡住院医师培训的断挡 症状学症状学无系统的培训无系统的培训 诊断学的症状学诊断学的症状学太简单太简单 疾病鉴别诊断疾病鉴别诊断 太复杂太复杂 国外好专著不给出版国外好专著不给出版 许多误诊病例的基本原因许多误诊病例的基本原因晕厥的概念晕厥的概念 突然的、短暂的、可逆的突然的、短暂的、可逆的 排除脑卒中、颅内占位排除脑卒中、颅内占位 原因：短暂的脑灌注不足原因：短暂的脑灌注不足晕厥晕厥 最危险的、最重要的

3、是最危险的、最重要的是 循环系统疾病循环系统疾病 是是心脏学会心脏学会关注的问题关注的问题 容易误认为容易误认为神经学神经学问题问题 表现为表现为意识意识，根在，根在心脏心脏本讲内容本讲内容1.0 概念概念5.0 高危与低危要点高危与低危要点2.0 病因病因6.0 诊断流程诊断流程3.0 机制机制7.0 诊断方法诊断方法4.0 临床表现临床表现8.0 鉴别诊断鉴别诊断本讲要点本讲要点定义定义 晕厥是晕厥是突然突然的的 短暂的短暂的 可逆性可逆性意识丧失意识丧失。 致命性晕厥致命性晕厥 异位妊娠、异位妊娠、 肺栓塞、肺栓塞、 主动脉夹层、蛛网膜下腔出血、主动脉夹层、蛛网膜下腔出血、 心肌梗死、心

4、肌梗死、 致命性心律失常、致命性心律失常、 肥厚心肌病、主动脉瓣狭窄肥厚心肌病、主动脉瓣狭窄 高危指征高危指征 年龄年龄45; 45; 室颤史室颤史 心力衰竭心力衰竭 ； 心电图异常心电图异常 观察终点观察终点：心律失常；死亡：心律失常；死亡 1年内年内：无：无0； 3-4项项27%； 低危组低危组 年龄年龄45岁，岁， 非劳力时晕厥，非劳力时晕厥， 无猝死家族史，无猝死家族史， 体检与心电图正常体检与心电图正常排除致命性晕厥，均为良性迷走神经性晕厥排除致命性晕厥，均为良性迷走神经性晕厥 排除大动脉炎；不典型排除大动脉炎；不典型VVSVVS排除心源性排除心源性 老年人老年人 除注意除注意心脏、

5、神经心脏、神经性因素外，性因素外， 常见有常见有直立直立性晕厥；性晕厥； 咳嗽咳嗽、排尿、药物排尿、药物等等 诱因所致诱因所致； 注意双颈动脉狭窄注意双颈动脉狭窄 多种因素并存多种因素并存 1.0 概念概念晕厥概念晕厥概念 突然的突然的 短暂的短暂的 可逆性可逆性 意识丧失，跌倒意识丧失，跌倒晕厥是晕厥是 由多种原因由多种原因突然、暂时性突然、暂时性脑血流量脑血流量减少和氧供障碍，减少和氧供障碍， 使使 大脑大脑 或或 脑干脑干 弥漫性灌注不足所致，弥漫性灌注不足所致， 常在常在数秒数秒或或1分钟分钟（？）之内（？）之内 自行恢复。自行恢复。短暂性意识障碍短暂性意识障碍 晕厥晕厥 非晕厥非晕厥

6、 脑血流量脑血流量 代谢：低糖、低氧、贫血代谢：低糖、低氧、贫血 低碳酸低碳酸癫痫癫痫精神：紧张、癔病、精神：紧张、癔病、 2.0 发病机制发病机制2.0 发病机制发病机制 脑的血流灌注不足和脑的血流灌注不足和 氧供障碍氧供障碍意识丧失。意识丧失。 正常平均血流量正常平均血流量 4560ml/(100gmin)， 临界值临界值 30ml/(100gmin)机制附件机制附件倾斜试验原理倾斜试验原理 重力重力胸腔胸腔0.5-1L，外渗，外渗700ml； 容量容量 回心量回心量 CO CO 代偿代偿1：压力感受器：压力感受器 心率心率 血管收缩血管收缩 代偿代偿2：体液：体液 代偿代偿3：交感亢进：

7、交感亢进心室收缩心室收缩 刺激心室刺激心室后下壁后下壁 压力感受器压力感受器 Berold-Jarish 反射反射 迷走迷走 抑制交感抑制交感 血管扩张血管扩张 血压下降血压下降3.0 病病 因因3.0 病因（欧洲指南）病因（欧洲指南）3.1 神经介导性（神经介导性（血管扩张、血压下降）血管扩张、血压下降）3.2 直立性低血压直立性低血压（收缩损伤、容量（收缩损伤、容量）3.3 心律失常性心律失常性3.4 结构性心脏与心肺疾病结构性心脏与心肺疾病3.5 神经性神经性 3.6 类晕厥类晕厥 3.1、神经介导性晕厥（反射性）、神经介导性晕厥（反射性） 血管迷走性晕厥（血管迷走性晕厥（VVS） 典型

8、、非典型（典型、非典型（无先兆无先兆） 颈颈A窦过敏窦过敏刮胡须、转头刮胡须、转头 情境性情境性 舌咽神经性舌咽神经性情境性情境性生理诱因生理诱因 咳嗽、排尿（中、后）、喷嚏咳嗽、排尿（中、后）、喷嚏排便、进食（中、后）、锻炼后排便、进食（中、后）、锻炼后恶劣事件恶劣事件恐惧、剧痛、恐惧、剧痛、刺激（声、光、味、景、事）刺激（声、光、味、景、事）3.2 直立性低血压直立性低血压 自主神经功能障碍自主神经功能障碍 药物（酒精）致直立性晕厥药物（酒精）致直立性晕厥 低血容量：出血（宫外孕、内出血）低血容量：出血（宫外孕、内出血） 腹泻、腹泻、 addison 3.3. 心律失常性心律失常性 窦房结

9、功能障碍（包括快窦房结功能障碍（包括快-慢综合症）慢综合症） 房室传导系统疾病房室传导系统疾病 阵发性室上性与室性心动过速阵发性室上性与室性心动过速 遗传性综合症遗传性综合症 （如，长（如，长QTQT间期综合症、间期综合症、BrugadaBrugada综合症）综合症） 植入器械（起搏器、植入器械（起搏器、ICD）故障）故障 药物促心律失常药物促心律失常3.4 结构性心脏与心肺疾病结构性心脏与心肺疾病 心脏瓣膜病心脏瓣膜病 急性心肌梗死或缺血急性心肌梗死或缺血 阻塞性肥厚性心肌病阻塞性肥厚性心肌病 心房粘液瘤心房粘液瘤 主动脉夹层主动脉夹层 心包疾患心包疾患/压塞压塞 肺栓塞肺栓塞/肺动脉高压肺

10、动脉高压3.5 神经性神经性 短暂的脑缺血发作短暂的脑缺血发作（哈）（最多）（哈）（最多） （双颈（双颈A狭窄、椎基底狭窄、椎基底A狭窄）狭窄） 基动脉偏头痛（哈）基动脉偏头痛（哈） 锁骨下盗血综合症锁骨下盗血综合症（大（大A炎）（欧州）炎）（欧州） 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血（哈）（哈）有关有关TIA问题问题 TIA是否会真正引起意识丧失，尚有疑问；是否会真正引起意识丧失，尚有疑问； 只有累及到椎基底只有累及到椎基底A，才会晕厥；，才会晕厥； TIA一般以瘫痪、眼球运动障碍、眩晕为主一般以瘫痪、眼球运动障碍、眩晕为主 如不存在这些体征，则诊断难以成立。如不存在这些体征，则诊断难以成立。 目

11、前尚无资料证明，目前尚无资料证明， 颈部多谱勒有助于晕厥诊断颈部多谱勒有助于晕厥诊断病因扩充病因扩充我国脑源性晕厥我国脑源性晕厥12例报告例报告 颈动脉窦狭窄颈动脉窦狭窄 6 椎基底椎基底A狭窄狭窄 1 大动脉炎大动脉炎 2 脑干脑炎脑干脑炎 1 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 2双颈动脉狭窄双颈动脉狭窄 男男 65 高血压病高血压病 CT/MRI:双侧基的节区腔隙性梗死，双侧基的节区腔隙性梗死， 左侧顶叶急性小梗死；左侧顶叶急性小梗死； DSA：左颈内：左颈内A开口开口60%狭窄，狭窄， 右颈内右颈内A开口开口80%狭窄；狭窄； 椎基底椎基底A狭窄狭窄 男男 53 高血压病高血压病 CT/MR

12、I：脑干、小脑及枕叶：脑干、小脑及枕叶 多发性梗死多发性梗死 DSA：左椎：左椎A近基底近基底A闭塞，闭塞， 右椎右椎A颅内段颅内段85%狭窄；狭窄；多发性大动脉炎多发性大动脉炎 女女 27 CT/MRI：右侧额叶腔隙性脑梗死：右侧额叶腔隙性脑梗死 DSA: 双侧锁骨下双侧锁骨下A 远端完全闭塞，远端完全闭塞， 左颈总左颈总A近端近端95%狭窄，狭窄， 右头臂干及右锁骨下右头臂干及右锁骨下A交界处交界处95%狭窄，狭窄， 右椎右椎A开口开口90%狭窄狭窄 误诊：误诊：VVS结语结语 颈内颈内A中、重度狭窄最常见中、重度狭窄最常见。 由于严重动脉硬化，病变血管自身调由于严重动脉硬化，病变血管自身

13、调节能力下降。当血压突然下降或体位节能力下降。当血压突然下降或体位改变时，双侧颈改变时，双侧颈A A血流下降，侧支不能血流下降，侧支不能代偿，造成双侧代偿，造成双侧大脑供血不足大脑供血不足。 后循环后循环晕厥伴复视晕厥伴复视伴有神经缺陷伴有神经缺陷 6例颈内例颈内A狭窄：狭窄： 5例眼例眼A缺血（黑朦）；缺血（黑朦）； 2例语言不清；例语言不清； 1例椎动脉伴复视。例椎动脉伴复视。 有人对有人对140例例老人晕厥检查老人晕厥检查， 20例例有颅内外血管病变，有颅内外血管病变， 其中其中19例例有局灶性神经系统症状有局灶性神经系统症状 或有体征或有体征 或有颈或有颈A杂音。杂音。药物性（直立性低

14、血压）药物性（直立性低血压） 降压药降压药 血管扩张药血管扩张药 抗抑郁药抗抑郁药 抗精神病药抗精神病药 促心律失常、促心律失常、QT间期延长间期延长3.6 类晕厥类晕厥 代谢（糖、氧、贫血、过渡通气）代谢（糖、氧、贫血、过渡通气） 精神（焦虑症、癔病）精神（焦虑症、癔病） 癫痫癫痫 即刻致命性晕厥即刻致命性晕厥即刻致命性晕厥即刻致命性晕厥 宫外孕宫外孕 肺栓塞肺栓塞 急性心肌梗死急性心肌梗死 主动脉夹层主动脉夹层 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 致命性心律失常（致命性心律失常（VT、VF、） 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 梗阻性心肌病梗阻性心肌病内出血（宫外孕）内出血（宫外孕） 育龄女性育龄女性首

15、先考虑首先考虑 其他晕厥：体位性低血压其他晕厥：体位性低血压 休克指数休克指数 Hb、 BUN肺栓塞肺栓塞 13% 首发首发 各案各案10例；例；30例例 反复发作反复发作9/10例；例； 2周内周内2次；次；4-8次次/日日 轻重不等轻重不等首次后无不适；随后呼吸困难首次后无不适；随后呼吸困难 重者：跌到、外伤、失禁、重者：跌到、外伤、失禁、紫绀、休克紫绀、休克 心电图心电图3/10；27/30；S1Q3T3 误诊误诊VVS、椎基底、脑供血不足、椎基底、脑供血不足晕厥晕厥主动脉夹层主动脉夹层1例例 73岁岁 男男 高血压高血压5年。年。 6h前洗澡，前洗澡，3h后后 晕厥晕厥 5分钟分钟 1

16、h前站立前站立 晕厥晕厥 3分钟分钟 急诊：主动脉区急诊：主动脉区2/6级舒张期杂音级舒张期杂音 右脉消失右脉消失 血压血压0/0 超声心动图确诊超声心动图确诊 6h后突然呼吸心跳死亡后突然呼吸心跳死亡心肌梗死心肌梗死 大面积坏死：大面积坏死：前壁前壁VT、VF 下壁下壁度度 1组心梗组心梗86：起搏器：起搏器82例；死亡例；死亡6例例 另组心脏病另组心脏病86例，冠心病例，冠心病80例；死亡例；死亡27例例蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 男男 55, 头痛头痛、心悸、间断、心悸、间断晕厥晕厥入院。入院。 心电图：窦缓不齐，频繁窦性停搏，心电图：窦缓不齐，频繁窦性停搏， 交界性逸搏交界性逸搏 查

17、体：查体：225/105 颈软，心率颈软，心率62, 律不齐，律不齐， 克征克征-。 诊断：高，不齐，心晕诊断：高，不齐，心晕 治疗无好转治疗无好转 第第3天，呕吐，颈强直，克征阳性。天，呕吐，颈强直，克征阳性。 CT：SAH；腰穿证实；腰穿证实 教训教训：头痛、晕厥、头痛、晕厥、225/105225/105； 有病史：高血压脑病有病史：高血压脑病脑出血脑出血CTCT 无病史：颅压无病史：颅压继发高血压继发高血压CTCT病例报告病例报告286例晕厥报告例晕厥报告心内科心内科 心源性心源性 126（44%） 血管迷走性血管迷走性 87（30%） 神经神经 37（12%） 血源性血源性 12（4%

18、） 药物药物 1（0.35%） 其他其他 23（8%）, 心梗死亡心梗死亡 4例例378例例门诊部报告门诊部报告 低血糖，低血糖， 军训，中暑，军训，中暑， 意外刺激，抽血，肌注，痛经意外刺激，抽血，肌注，痛经，考试，考试， 田径运动，田径运动， 高血压，高血压，71例例急诊科急诊科 血管舒张障碍血管舒张障碍 57 心源性心源性 3 脑脑 5 血液血液 5 不明不明 14.0 临床表现临床表现临床表现临床表现共同共同 病因虽多，突发起病病因虽多，突发起病 突然突止、突然突止、 时间短暂时间短暂 完全恢复完全恢复 典型三期：典型三期：先兆症状先兆症状 短暂自主神经症状：短暂自主神经症状： 头昏眼

19、花、视物模糊、疲乏无力头昏眼花、视物模糊、疲乏无力 耳鸣或听力减退、耳鸣或听力减退、 面色苍白、恶心、出汗、心悸等面色苍白、恶心、出汗、心悸等发作期发作期 眼前发黑，眩晕、四肢发软、站立不稳；眼前发黑，眩晕、四肢发软、站立不稳； 重者：意识丧失，肌张力降低或消失而跌重者：意识丧失，肌张力降低或消失而跌倒，倒， 伴心率减慢、血压下降、呼吸微弱、全身伴心率减慢、血压下降、呼吸微弱、全身松软。松软。 平卧平卧较快（多在较快（多在5s5s内）恢复；内）恢复；若意识丧失超过若意识丧失超过15-20s15-20s，常有常有抽搐、尿失禁抽搐、尿失禁，有时出现呼吸暂停、瞳孔散大，有时出现呼吸暂停、瞳孔散大，可

20、伴有可伴有外伤外伤。本期一般持续本期一般持续30s30s至至3min3min。恢复期恢复期 多数完全恢复，多数完全恢复， 少数短暂意识模糊，面色苍白、疲乏、少数短暂意识模糊，面色苍白、疲乏、 头晕，腹部不适、恶心、有便意。头晕，腹部不适、恶心、有便意。 轻症数秒、重症轻症数秒、重症30min30min以上。以上。 完全恢复完全恢复临床表现临床表现各类各类各类晕厥临床表现各类晕厥临床表现 神经介导神经介导（VVS、主动脉窦过敏、情境性）、主动脉窦过敏、情境性） 直立性直立性 心律失常心律失常 结构性心肺疾病结构性心肺疾病 神经性神经性典型血管迷走性晕厥表现典型血管迷走性晕厥表现 最常见，弱女，特

21、点最常见，弱女，特点： 诱因诱因 前驱前驱 站坐站坐 三期三期 平卧缓解平卧缓解 无后遗症。无后遗症。 不典型不典型VVS心源性鉴别心源性鉴别颈动脉窦综合征颈动脉窦综合征 发作性晕厥或伴有抽搐，发作性晕厥或伴有抽搐， 前期和恢复期不明显。前期和恢复期不明显。 中年男性中年男性 立、坐位。立、坐位。 诱因诱因用手压迫，突然转头，用手压迫，突然转头， 衣领过紧等。衣领过紧等。情境性晕厥情境性晕厥 生理诱因生理诱因咳嗽、排尿、排便、吞咽咳嗽、排尿、排便、吞咽 恶性事件恶性事件恐惧、刺激事件恐惧、刺激事件 提示神经介导性病史要点提示神经介导性病史要点心脏病心脏病 无无晕厥病史晕厥病史常常二类诱因二类诱

22、因有有先兆先兆 有有（支持）；（支持）；无无（不排除）（不排除） 先兆恶心、呕吐先兆恶心、呕吐 转头时压迫颈动脉窦转头时压迫颈动脉窦 （如剃须、衣领过紧）（如剃须、衣领过紧） 锻炼后锻炼后提示直立性提示直立性突起（站立突起（站立2分钟内）；分钟内）；久蹲；久站（拥挤、闷热）；久蹲；久站（拥挤、闷热）；锻炼后锻炼后前躯期少前躯期少平卧缓解平卧缓解 自主神经病自主神经病 原发性（单纯、系统萎缩、巴金）原发性（单纯、系统萎缩、巴金） 继发性（糖尿病、淀粉样变）继发性（糖尿病、淀粉样变） 容量不足、内出血（异位妊娠破裂）容量不足、内出血（异位妊娠破裂） 药物药物开始服用致低血压药或剂量改变时开始服用致

23、低血压药或剂量改变时提示心脏性提示心脏性 结构性心脏病结构性心脏病 无前躯期（或短无前躯期（或短4545； 6060岁更甚岁更甚 2. 2. 有心脏病；有心脏病； 3. 3. 无先兆；无先兆； 4. 4. 坐坐/ /卧位；卧位； 5. 5. 劳力中；劳力中； 6. 6. 家属猝死史；家属猝死史； 7. 7. 其他症状不缓解；其他症状不缓解； 8. 8. 低容量表现低容量表现 9. 9. 神经体征神经体征 10.10.新近、反复发作新近、反复发作低危要点低危要点 1. 年龄年龄1.0Hb下降下降心肺心肺神经神经低容量低容量心脏病心脏病先兆无先兆无体位体位劳力劳力家属史家属史神经体征神经体征双颈双

24、颈A双脉搏双脉搏代谢：低血糖、缺氧代谢：低血糖、缺氧 贫血、高通气贫血、高通气癫痫癫痫癔病癔病年龄；既往史；先兆；体位年龄；既往史；先兆；体位情境；情境；1进（进食）进（进食） 4出（二便、咳、喷）出（二便、咳、喷）短暂意识损失短暂意识损失初步评估初步评估确诊确诊疑诊疑诊不能不能非晕厥非晕厥心脏？心脏？神/直反复反复单次单次心脏检查心脏检查神介检查神介检查- 治疗治疗晕厥晕厥初步评估初步评估-治疗治疗不查不查再再特殊检查特殊检查会诊确诊会诊确诊 7.0 诊断方法诊断方法短暂意识丧失初步检查短暂意识丧失初步检查初步检查初步检查病史、体检、病史、体检、 体位低血压、心电图、体位低血压、心电图、 实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查 Hb 失血、贫血失血、贫血 G