ST段抬高性ACS的处理策略课件

1、ST段抬高性ACS的处理策略1 1ST段抬高型段抬高型ACS的的处理策略处理策略医术天下 德行千秋ST段抬高性ACS的处理策略2急性急性STST段抬高型心肌梗死诊断和治疗段抬高型心肌梗死诊断和治疗2010 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会2012 ESC:ST段抬高型心肌梗死（STEMI）指南2013 ACCF/AHA:美国ST段抬高心肌梗死指南2014 ESC:ST段抬高心肌梗死的血运重建治疗医术天下 德行千秋ST段抬高性ACS的处理策略3STEMI Definition -2013STEMI定义：与心肌缺血症状相关的持续性心电图ST段抬高和心肌坏死生物标志物后续释放为特

2、征的临床综合征。STEMI is a clinical syndrome defined by characteristic symptoms of myocardial ischemia in association with persistent electrocardiographic (ECG) ST elevation and subsequent release of biomarkers of myocardial necrosis.医术天下 德行千秋ST段抬高性ACS的处理策略4STEMISTEMI的诊断标准的诊断标准 必须至少具备必须至少具备1+1/41+1/4两条：两条：1

3、 1、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变2 2、缺血性胸痛的临床病史、缺血性胸痛的临床病史3 3、心电图的动态演变：、心电图的动态演变：STST改变或改变或LBBBLBBB4 4、新的、新的Q Q波波5 5、影像学证据：心肌活力丧失或区域性室壁运动异常、影像学证据：心肌活力丧失或区域性室壁运动异常心肌肌钙蛋白是首选的心肌肌钙蛋白是首选的MI诊断的生物标志物。诊断的生物标志物。 症状症状标志物标志物+1/4 ECG+1/4 ECG 新新 Q Q 2007年AHA标准 2010中国指南医术天下 德行千秋ST段抬高性ACS的处理策略52013指南的特点指南

4、的特点2013指南重点强调了： 再灌注治疗的进展 地区性系统护理的组织 转运策略 以证据为基础的抗血栓和药物治疗 优化以患者为中心开展护理的二级预防策略就设计而言，指南涉及到的范围比2004年指南小 为PCI医师提供一种更具有针对性的工具。 Particular emphasis is placed on advances in reperfusion therapy, organization of regional systems of care, transfer algorithms, evidence-based antithrombotic and medical therapie

5、s, and secondary prevention strategies to optimize patient-centered care.医术天下 德行千秋ST段抬高性ACS的处理策略6新指南重点放在新指南重点放在3个个方面方面J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.医术天下 德行千秋ST段抬高性ACS的处理策略7一、转运方式医术天下 德行千秋ST段抬高性ACS的处理策略8再灌注治再灌注治疗决疗决策策以以时间为时间为基基础础STEMI欲行再灌注治疗患者初诊于可行PCI医院初诊于不能行PCI医院*存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论

6、延迟时间 DIDO: door-in door-out FMC: first medical contactDIDO时间30分钟至导管室行直接PCIFMC-器械时间90分钟（推荐I, 证据级别A）至导管室行直接PCIFMC-器械时间越快越好，且120分钟（推荐I, 证据级别B）若FMC-器械时间120分钟，30分钟内给予溶栓药物（推荐I, 证据级别B）再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院(推荐IIa, 证据级别B)3-24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗(推荐IIa, 证据级别B)冠脉造影诊断药物治疗PCICABGJ Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.

7、医术天下 德行千秋ST段抬高性ACS的处理策略9强强调调“ “总总缺血缺血时间时间” ”的的概概念，以念，以尽尽快快开开通罪犯血管通罪犯血管总缺血时间出现症状急救系统医院患者相关延迟快速启动EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间90分钟快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间120分钟时，若无禁忌证，应在不能实施PCI的医院里，实施纤溶酶治疗。证据：B8.当溶栓治疗作为初始的再灌注策略，应该在到达医院30分钟内实施。证据：BCLASS a对于STEMI患者，发病时间在12至24小时内，有持续缺血的临床和/或心

8、电图证据，再灌注治疗是合理的。直接PCI是首选策略。证据：B 适当及时的某种形式的再灌注治疗可能比治疗方法选择更重要。医术天下 德行千秋ST段抬高性ACS的处理策略17三、三、STEMI和院外心和院外心脏骤脏骤停患者的停患者的评评估和管理估和管理 1.由于STEMI和院外心室颤动（VF）或无脉性室性心动过速（VT）引起的心脏骤停患者，包括接受直接PCI患者，导致昏迷的，应尽快启动治疗性降低体温。 2.院外心脏骤停的患者，心电图显示STEMI的，立即血管造影和PCI治疗。I IIa IIb IIII IIa IIb III医术天下 德行千秋ST段抬高性ACS的处理策略18四、四、PCI能力能力医

9、医院再灌注治院再灌注治疗疗CLASS I1. STEMISTEMI患者患者应应在缺血症在缺血症状状1212小小时内时内行直接行直接PCIPCI。证证据：据：A A2. 2. 有溶栓治有溶栓治疗疗禁忌禁忌证证的的STEMISTEMI患者，患者，应应在缺血症在缺血症状状1212小小时内时内行直接行直接PCIPCI，不不论论FMCFMC的的时间时间延延迟迟。证证据：据：B B3. STEMI3. STEMI伴有心源性休克或急性伴有心源性休克或急性严严重心衰患者行直接重心衰患者行直接PCIPCI，不，不论论MIMI发发病病的的时间时间延延迟迟。证证据：据：B B推荐推荐类别类别证证据据级别级别缺血症状

10、发生12小时IA缺血症状发生12小时，存在溶栓禁忌，无论转运延迟时间IB心源性休克或急性严重心力衰竭，无论发生心肌梗死时间IB症状发生后12至24小时仍存在持续缺血证据IIaB无血流动力学障碍患者行直接PCI同时干预非梗死相关血管III：有害B医术天下 德行千秋ST段抬高性ACS的处理策略19CLASS IIa1. STEMI患者，如果发作12至24小时内有临床和/或心电图持续缺血的证据，直接PCI是合理的。证据：BCLASS III: HARM 1.血流动力学稳定的STEMI患者，不应该对非梗死动脉行直接PCI治疗。 证据：B医术天下 德行千秋ST段抬高性ACS的处理策略20血栓抽吸CLAS

11、S a1.患者接受急诊PCI血栓抽吸术是合理的。证据：BRCA远端闭塞远端闭塞 介入治疗后介入治疗后医术天下 德行千秋ST段抬高性ACS的处理策略21直接PCI支架应用CLASS I1.在直接PCI治疗时置入支架（裸支架或药物洗脱支架）对STEMI患者有效。证据：A 2.对于出血风险较高、无法进行1年双重抗血小板治疗（DAPT）或预计1年后进行侵入性或手术治疗的患者，适宜置入裸支架。证据：CCLASS III: 1.对无法进行延长DAPT治疗或不耐受的STEMI患者而言，应避免在直接PCI时置入药物洗脱支架，否则会增加过早停用一种或两种药物时支架内血栓形成风险。证据：B医术天下 德行千秋ST段

12、抬高性ACS的处理策略22直接PCI抗栓治疗CLASS I1.直接PCI前应给予阿司匹林162至325毫克。 证据：B2.PCI术后应继续阿司匹林，时间不限。证据：A推荐推荐类别类别证证据据级别级别阿司匹林 162-325 mg负荷剂量IB 81-325 mg维持剂量（终生）*IA 81 mg为优选维持剂量*IIaB医术天下 德行千秋ST段抬高性ACS的处理策略23直接PCI抗栓治疗3.应在直接PCI过程中或术后尽早给与STEMI患者负荷剂量的P2Y12受体抑制剂。4.直接PCI置入支架（BMS或DES）的STEMI患者，应给予1年的P2Y12抑制剂维持剂量治疗。推荐推荐类别类别证证据据级别级

13、别P2Y12受体阻滞剂 负荷剂量 氯吡格雷：600 mg尽早或PCI时IB 普拉格雷：60 mg尽早或PCI时IB 替格瑞洛：180 mg尽早或PCI时*IB 维持剂量 BMS或DES置入后：持续服用1年 氯吡格雷：75 mg/dIB 普拉格雷：10 mg/dIB 替格瑞洛：90 mg/d*IB DES置入后 氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛*1年后继续服用IIbC 有卒中或TIA病史患者服用普拉格雷III: 有害B医术天下 德行千秋ST段抬高性ACS的处理策略24直接PCI抗栓治疗CLASS a1.直接PCI治疗后，患者适宜每日服用81mg阿司匹林而非较高的维持剂量。证据：B2.在服用普通肝素（

14、UFH）的STEMI患者进行直接PCI治疗（无论是否植入支架或氯吡格雷预治疗）时，适宜开始静脉糖蛋白（GP）IIb/IIIa受体拮抗剂治疗，如阿昔单抗（证据等级A）、高剂量替罗非班丸剂（证据等级B）或双片剂埃替非巴肽。证据：B医术天下 德行千秋ST段抬高性ACS的处理策略25直接直接PCIPCI抗栓治疗抗栓治疗CLASS bCLASS b1. STEMI1. STEMI患者直接患者直接PCIPCI治疗前，在预导管插入实验室环境（如救护车、治疗前，在预导管插入实验室环境（如救护车、急诊室）中为患者静脉注射急诊室）中为患者静脉注射GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗剂可能较为合理。受体

15、拮抗剂可能较为合理。 2.2.在在STEMISTEMI患者进行直接患者进行直接PCIPCI治疗的过程中，在冠状动脉内注入阿昔单治疗的过程中，在冠状动脉内注入阿昔单抗可能较为合理。证据：抗可能较为合理。证据：B B3.3.在患者植入药物洗脱支架过程中，可以考虑连续使用超过一年的在患者植入药物洗脱支架过程中，可以考虑连续使用超过一年的P2P2Y12Y12抑制剂。证据：抑制剂。证据：C CCLASS CLASS 有中风或短暂性脑缺血发作病史的患者不可使用普拉格雷。证据：有中风或短暂性脑缺血发作病史的患者不可使用普拉格雷。证据：B B医术天下 德行千秋ST段抬高性ACS的处理策略26直接PCI抗栓治疗

16、CLASS ICLASS I对于进行直接对于进行直接PCIPCI的的STEMISTEMI患者，推荐如下抗凝方案：患者，推荐如下抗凝方案：1.1.注射普通肝素同时服用片剂以维持治疗活化凝血时间水平，并考虑患注射普通肝素同时服用片剂以维持治疗活化凝血时间水平，并考虑患者是否服用者是否服用GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗剂。证据：受体拮抗剂。证据：C C2.2.有无普通肝素治疗史情况下，服用比伐卢定。证据：有无普通肝素治疗史情况下，服用比伐卢定。证据：B BCLASS aCLASS a对于具有高出血风险的进行直接对于具有高出血风险的进行直接PCIPCI治疗的治疗的STEMISTEMI

17、患者，比伐卢定单抗治患者，比伐卢定单抗治疗优于普通肝素与疗优于普通肝素与GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa受体拮抗剂联合治疗。证据：受体拮抗剂联合治疗。证据：B BCLASS :CLASS :磺达肝癸钠具有引起导管血栓的风险，不宜作为单一抗凝药物用于辅助磺达肝癸钠具有引起导管血栓的风险，不宜作为单一抗凝药物用于辅助PCIPCI治疗。证据：治疗。证据：B B 医术天下 德行千秋ST段抬高性ACS的处理策略27五、非五、非PCIPCI能力的医院再灌注治疗能力的医院再灌注治疗CLASS ICLASS I1.1.在无禁忌证时，当预期直接在无禁忌证时，当预期直接PCIPCI不能在不能在FMC1

18、20FMC120分钟内实施时，应在缺血分钟内实施时，应在缺血症状发作症状发作1212小时内进行溶栓治疗。证据：小时内进行溶栓治疗。证据：A ACLASS aCLASS a存在存在PCIPCI禁忌症和禁忌症和PCIPCI不起作用的时候，如果在发病不起作用的时候，如果在发病1212至至2424小时内有临床小时内有临床和和/ /或心电图上的缺血证据出现，大面积的心肌处于梗塞危险或血流动力或心电图上的缺血证据出现，大面积的心肌处于梗塞危险或血流动力学不稳定，那么对学不稳定，那么对STEMISTEMI患者进行溶栓治疗是合理的。证据：患者进行溶栓治疗是合理的。证据：C CCLASS CLASS STST段

19、压低患者不能进行溶栓治疗，除非怀疑后壁心肌梗死或出现与段压低患者不能进行溶栓治疗，除非怀疑后壁心肌梗死或出现与aVRaVR导导联联STST段抬高相关的梗塞。证据：段抬高相关的梗塞。证据：B B推荐推荐类别类别证证据据级别级别缺血症状12小时IA症状发生后12-24小时仍存在持续缺血证据或血流动力学不稳定IIaCST段压低，除非高度怀疑存在后壁心肌梗死或同时存在aVR导联ST段抬高III:有害B医术天下 德行千秋ST段抬高性ACS的处理策略28溶栓药物 替奈普酶替奈普酶:3050mg溶于10ml生理盐水静脉推注。体重60kg，剂量为30mg；体重每增加10kg，剂量增加5mg，最大剂量为50mg

20、。 瑞替普酶瑞替普酶:10U溶于5-10ml注射用水，2min以上静脉推注，30min后重复上述剂量。 阿替普酶阿替普酶:全量100mg 90min加速给药法:首先静脉推注15mg,随后0.75mg/kg在30min内持续静脉滴注(最大剂量不超过50mg)，继之0.5mg/kg于60min持续静脉滴注。医术天下 德行千秋ST段抬高性ACS的处理策略29溶栓时抗血栓治疗溶栓时抗血栓治疗Class IClass I1.1.接受溶栓治疗的接受溶栓治疗的STEMISTEMI患者应给予患者应给予阿司匹林阿司匹林（负荷剂量（负荷剂量162-325mg162-325mg）和）和氯吡格雷氯吡格雷（年龄（年龄7

21、57575岁负荷剂量岁负荷剂量75mg75mg）证据）证据A A2.2.接受溶栓治疗接受溶栓治疗STEMISTEMI患者继续口服阿司匹林（证据：患者继续口服阿司匹林（证据：A A）和氯吡格雷）和氯吡格雷（每天（每天75mg75mg），应持续），应持续至少至少1414天天（证据：（证据：A A），最好长达），最好长达1 1年（证据：年（证据：C C）。）。医术天下 德行千秋ST段抬高性ACS的处理策略30溶栓时抗血栓治疗溶栓时抗血栓治疗Class I1.接受溶栓治疗再灌注的STEMI患者应接受抗凝治疗为至少48小时，且住院天数持续达8天或达到在栓塞部位血运重建为止为最佳。证据：A 推荐方案包括：

22、a.普通肝素：静脉推注和输液给药，使48小时内或至血运重建后，APTT达到正常值1.5-2.0倍。证据：Cb.依诺肝素：根据年龄，体重，和肌酸酐清除率给药，给予静脉注射，然后在15分钟内通过皮下注射, 直至住院天数持续达8天或达到在栓塞部位血运重建为止。证据：Ac.磺达肝癸：初始剂量静脉注射2.5毫克，如果估计的肌酐清除率大于30毫升/分钟，然后在24小时内由每日皮下注射给药，持续住院时间达8天或直至血运重建。证据：B医术天下 德行千秋ST段抬高性ACS的处理策略31溶栓治疗后转移到溶栓治疗后转移到PCIPCI能力的医院能力的医院CLASS ICLASS I有有心源性休克心源性休克或或严重心衰

23、严重心衰的的STEMISTEMI病人，立即转移到具有病人，立即转移到具有PCIPCI资质的医院进资质的医院进行冠状动脉造影，不论行冠状动脉造影，不论MIMI发病的时间延迟。证据：发病的时间延迟。证据：B BCLASS bCLASS b1.STEMI1.STEMI患者患者未能再灌注未能再灌注或或溶栓治疗后再闭塞溶栓治疗后再闭塞的，紧急转移到具有的，紧急转移到具有PCIPCI资质资质的医院进行冠状动脉造影是合理的。证据：的医院进行冠状动脉造影是合理的。证据：B B2.2.已经接受溶栓治疗的已经接受溶栓治疗的STEMISTEMI患者即使有血流动力学稳定和再灌注成功临患者即使有血流动力学稳定和再灌注成

24、功临床证据，转移到有床证据，转移到有PCIPCI资质的医院进行冠状动脉造影仍是合理的。证据：资质的医院进行冠状动脉造影仍是合理的。证据：B B 患者造影可以尽快开展，最好在3-24小时内，但不应该在给予纤维蛋白溶解治疗的第2-3小时内进行。医术天下 德行千秋ST段抬高性ACS的处理策略32六、择期介入治疗六、择期介入治疗（延迟有创治疗，（延迟有创治疗，Delayed Invasive Management Delayed Invasive Management ）冠脉动脉造影在早期接受溶栓治疗或未接受再灌注治疗的患者中的运用推荐等级I级 STEMI满足以下任意一条者，可通过心导管术及冠脉造影术

25、完成血运重建： 1.首发症状演变而来的心源性休克或急性严重心力衰竭患者（证据：B） 2.出院前无创性心肌缺血评估为中到高危（证据等级：B）3.住院期间休息状态下或轻微活动后诱发心肌缺血（证据等级C）医术天下 德行千秋ST段抬高性ACS的处理策略33推荐等级IIa级 1.再灌注失败或溶栓后再次闭塞患者，有再行冠脉造影行血运重建的指证，在可能的情况下应尽快进行。（证据等级：B） 2. 溶栓治疗后病情平稳的STEMI，出院前有行冠脉造影指证。在可能的情况下应尽快进行，24小时内最佳，但应避免在溶栓后的最初2-3小时内。推荐推荐类别类别证证据据级别级别心源性休克或急性重度心力衰竭IB出院前非侵入性缺血

26、评估为中高危患者IC自发性或轻微活动诱发心肌缺血IC溶栓失败或溶栓后再闭塞（尽快）IIaB溶栓成功后稳定*患者，理想时间为3-24小时IIaB溶栓成功24小时后稳定*患者IIbB心肌梗死24小时后稳定患者，对完全闭塞的梗死动脉行延迟PCIIII：无获益B医术天下 德行千秋ST段抬高性ACS的处理策略34出院前非梗死相关动脉的出院前非梗死相关动脉的PCIPCI治疗治疗推荐等级I级 对于具自发性心肌缺血症状的患者，除基本的PCI治疗之外，需同时进行单独的非梗死相关动脉的PCI治疗。（证据等级：C） 推荐等级IIa级 对于无创性评估为中到高危的患者，除了基本的PCI治疗之外，有同时进行单独的非梗死相

27、关动脉PCI治疗的指证。（证据等级：B）医术天下 德行千秋ST段抬高性ACS的处理策略35七、七、STEMISTEMI冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术CABGCABGI级 急诊CABG的适应症：出现持续或复发性缺血、心源性休克、严重心衰，或其他高风险特点的STEMI患者和冠状动脉解剖特点不适于进行PCI治疗的患者。（证据级别：B） 建议在STEMI患者需要手术修复其心脏射血的机械故障时进行CABG手术。（证据级别：B） IIa级血流动力学不稳定和需要急诊CABG手术治疗的STEMI患者使用机械支持循环是合理的。（证据级别：C） IIb级 没有发生心源性休克、不适合行PCI治疗或溶栓治疗的S

28、TEMI患者，发病后6小时内可以考虑急诊CABG手术治疗。（证据级别：C）医术天下 德行千秋ST段抬高性ACS的处理策略36类 没有禁忌证的所有STEMI患者，受体阻断剂应在住院期间以及出院后持续使用。（证据：B级） STEMI 患者发病24小时内口服受体阻断剂， 但出现以下症状者中一项或一项以上者禁用：心衰表现，低输出量状态，心源性休克危险增加，或者其他口服受体阻断剂的禁忌证（PR间期超过0.24秒，二度或三度心脏传导阻滞，急性哮喘，高反应性的气道疾病）。（证据：B级） a类 同时患有高血压和持续性缺血并无禁忌证的STEMI患者，适合使用静脉受体阻断剂。（证据水平：B级）八、八、STEMIS

29、TEMI常规的药物治疗常规的药物治疗医术天下 德行千秋ST段抬高性ACS的处理策略372.2.硝酸盐硝酸盐硝酸甘油可通过降低左心室前负荷，增加冠脉血流量，改善心肌缺血的症状和体征，一般不会减轻心肌损伤与心外膜冠状动脉闭塞，除非血管痉挛中起着重要的作用。静脉硝酸甘油治疗STEMI和高血压或HF是有用的。硝酸盐不能用于低血压、心动过缓或心动过速、RV梗死、24至48小时内已应用磷酸二酯酶抑制剂。STEMISTEMI恢复期患者日常口服硝酸酯类没有任何作用。恢复期患者日常口服硝酸酯类没有任何作用。医术天下 德行千秋ST段抬高性ACS的处理策略383.3.钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂对减少心肌梗

30、死面积或再梗死率没有有益的作用。对不能耐受受体阻滞剂的患者，钙通道阻滞剂治疗对减轻心肌缺血、降低血压、控制心房颤动心室率可能是有用的，需注意左室收缩功能不全。禁忌使用短效硝苯地平，因为可引起低血压和反射性交感神经兴奋性心动过速。 医术天下 德行千秋ST段抬高性ACS的处理策略39八、八、STEMISTEMI常规的药物治疗常规的药物治疗类推荐： 4.肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂：对于无禁忌证并同时有心衰表现或射血分数小于等于0.40的STEMI患者，在发病后最初小时内应使用血管京张素转化酶抑制剂（ACE）。（证据水平：A级）。对于有适应症但是不耐受ACEI的STEMI患者应该使用血管紧张素

31、受体阻断剂。（证据水平：B级） 5.脂质调节：所有无禁忌证的STEMI患者适合用初步或持续高强度他汀类药物治疗。（证据水平：B级） 6.止痛药： 吗啡是缓解疼痛的首选药，特别是伴有急性肺水肿的患者。非甾体抗炎药物和选择性环氧合酶酶（COX-2）抑制剂可能与增加死亡风险。医术天下 德行千秋ST段抬高性ACS的处理策略40九、九、STEMISTEMI并发症并发症1.1.心源性休克：心源性休克：Class IClass I 1.不论心肌梗死后多久，由STEMI后泵衰竭诱发的心源性休克患者，只要有适应证就推荐应用PCI或CABG达到紧急血管再通。（证据级别B）不宜应用PCI或CABG的STEMI和心源

32、性休克患者推荐纤溶治疗。（证据级别B）Class aClass a1.药物治疗不迅速稳定的STEMI后心源性休克患者,推荐使用主动脉内球囊反搏（IABP）。证据：B Class bClass b1. 左室辅助循环设备可能对难治性心源性休克有用。证据：C 医术天下 德行千秋ST段抬高性ACS的处理策略41九、九、STEMISTEMI并发症并发症2.出院前植入式心脏转复除颤器治疗类 STEMI发作后48小时以上患者如果怀疑室性心动过速/心室颤动且该心律失常不由一过性或可逆性心肌缺血、心肌再梗死或代谢异常引起，提示应在出院前进行可植入心脏复律器除颤治疗。（证据级别B）. 医术天下 德行千秋ST段抬高性ACS的处理策略422013 ACCF/AHA2013 ACCF/AHA指南的更新亮点：指南的更新亮点：1.1.转运转运PCIPCI2007年ACCF/AHA指南中，如果患者就诊于无法进行PCI治疗的医疗中心，且无法保证转运后首次医疗接触-球囊扩张时间小于小于