新版肝衰竭指南解读

1、西京消化病医院西京消化病医院 周新民周新民病因和发病机制病因和发病机制2治治 疗疗4分类、诊断和分期分类、诊断和分期3 3定定 义义3 1背景：背景：各种指南不断更新各种指南不断更新 2005年年AASLD急性肝衰竭急性肝衰竭处理意见书处理意见书2006年中国第一部年中国第一部肝衰竭诊疗指南肝衰竭诊疗指南2009年年APASL慢加急性肝衰竭共识慢加急性肝衰竭共识2011年年AASLD急性肝衰竭急性肝衰竭指南更新指南更新2012年中国新版年中国新版肝衰竭诊疗指南肝衰竭诊疗指南一、肝衰竭的定义一、肝衰竭的定义一、肝衰竭的定义一、肝衰竭的定义肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄

2、和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。一、肝衰竭的定义一、肝衰竭的定义syndrome症候群？症候群？ 综综合征？合征？ 在某些可能的疾病出现时，经常会同时出现的临床症状，此时医师可针对出现的其中一种现象，警觉可能一并出现的相关变化，然而实际的病原、确定诊断的疾病名称或相关生理变化可能无法确知在某种病理过程中，当出现一个症候时，同时会伴有另外几个症候，且其症候群是较为固定的，可统一起来进行观察考虑到肝衰竭的实际情况，即凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病(HE)、肝肾综合征、腹水等并非同时出现，用“症候群”较为妥当二、肝衰竭的病因和

3、发病机制二、肝衰竭的病因和发病机制肝衰竭的病因肝衰竭的病因病因非常复杂，不同地区之间存在很大差异在我国 首要病因：肝炎病毒(主要是HBV) 其次：药物及肝毒性物质(如乙醇、化学制剂等)在欧美国家 药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要原因 酒精性肝损害常引起慢性或慢加急性肝衰竭儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病肝衰竭的病因变化肝衰竭的病因变化2006版2012版一、近年来常见病因与少见病因或罕见病因发生了一定变化二、各国各地区病因有较大或一定区别肝衰竭的发病机制新观点肝衰竭的发病机制新观点宿主因素宿主因素病毒因素病毒因素毒素因素毒素因素代谢因素代谢因素宿主遗传背景在乙型肝炎重症化中重要性宿主遗传背景

4、在乙型肝炎重症化中重要性首次提出主要针对涉及乙型肝炎免疫反应通路的几个基因首次提出主要针对涉及乙型肝炎免疫反应通路的几个基因宿主免疫：以细胞毒性宿主免疫：以细胞毒性T T淋巴细胞淋巴细胞(CTL)(CTL)为核心的细胞反应为核心的细胞反应病毒对肝脏的直接作用：病毒对肝脏的直接作用：HBsAgHBsAg、X X蛋白蛋白HBVHBV基因变异可引起细胞坏死基因变异可引起细胞坏死枯否细胞功能严重受损，来自门静脉的大量内毒素未经解毒而溢枯否细胞功能严重受损，来自门静脉的大量内毒素未经解毒而溢入体循环入体循环内毒素激活枯否细胞释放的化学介质引起肝坏死内毒素激活枯否细胞释放的化学介质引起肝坏死并且是其他肝毒

5、物质并且是其他肝毒物质( (如如CCI4CCI4和乙醇等和乙醇等) )致肝坏死的辅助因素致肝坏死的辅助因素肝脏微循环障碍，血液难以进出肝脏，无法保证肝细胞营养肝脏微循环障碍，血液难以进出肝脏，无法保证肝细胞营养胃肠道营养成分难以进出肝脏，造成消化不良胃肠道营养成分难以进出肝脏，造成消化不良吸收在血液中的药物难以进入肝脏与肝细胞接触吸收在血液中的药物难以进入肝脏与肝细胞接触代谢废物难以排出肝脏，成为毒素代谢废物难以排出肝脏，成为毒素肝衰竭的流行病学现状及其演变肝衰竭的流行病学现状及其演变我国肝衰竭的病因主要是HBV感染，也是我国最常见的肝病死亡原因，临床表现以慢加急性肝衰竭为主，其次是药物及肝毒

6、性物质(如乙醇、化学制剂等)导致的肝衰竭HBV相关肝衰竭：男性、青壮年 农民、工人 汉族随着HBV相关肝衰竭的分型发展及其演变：在我国，急性肝衰竭和亚急性肝衰竭呈减少趋势 (因抗病毒治疗有效阻断了慢性乙型肝炎的重症化过程) 慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭呈增加趋势 (因现有慢性肝病患者常因各种诱因发生急、慢性肝失代偿)三、肝衰竭的分类、诊断和分期三、肝衰竭的分类、诊断和分期肝衰竭的分类肝衰竭的分类急性肝衰竭(acute liver failure, ALF) 亚急性肝衰竭(subacute liver failure, SALF) 慢加急性(亚急性)肝衰竭(acute-on-chronic liv

7、er failure, ACLF)慢性肝衰竭(chronic liver failure, CLF)根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可分为四类： 凝血指标在诊断肝衰竭时的规范与统一凝血指标在诊断肝衰竭时的规范与统一国际上通用 国际正常化比率(INR)国内传统 凝血酶原活动度(PTA)已知PTA小于40为肝细胞功能衰竭的公认界限，用以作为判断肝衰竭患者病情轻重及预后的一项十分敏感的指标结合国内外学者的共识和我国的实际情况，在指南中同时使用了PTA和INR这两个指标，希望以后随着研究总结逐渐统一方法，以期最后达到简化指标的目的分类分类背景背景时间时间临床表现临床表现急性急性起病无基础肝病2

8、周以内度以上肝性脑病 + 以下表现：消化道症状、黄疸、出血倾向(PTA40%或INR1.5)、肝脏缩小亚急性起病较急无基础肝病226周消化道症状、黄疸(TBIL10ULN)、出血倾向(PTA40%或INR1.5)、有或无脑病慢加急性(亚急性)慢性肝病4周内消化道症状、黄疸(TBIL10ULN)、出血倾向(PTA40%或INR1.5)、有或无脑病、失代偿性腹水慢性肝硬化基础黄疸、白蛋白降低出血倾向(PTA40%或INR1.5)、肝性脑病、腹水或门脉高压肝衰竭的分类和诊断肝衰竭的分类和诊断肝衰竭分期的热点问题肝衰竭分期的热点问题亚急性肝衰竭和慢加急性(亚急性)肝衰竭可分为早期、中期和晚期 分期分期

9、消化道症状*黄疸黄疸出血倾向出血倾向脑病等并发症脑病等并发症早期TBIL10ULN30%PTA40%或1.5INR1.9无中期TBIL10ULN20%PTA30%或1.9INR2.6度以下HEHE和(或)明显腹水、感染晚期TBIL10ULNPTA20%或 INR2.6肝肾综合征/上消化道大出血/严重感染/度以上HEHE前期51umol/LTBIL171umol/L，且每日上升17.1umol/L40%PTA50%或1.5INR1.6*：包括明显厌食、呕吐和腹胀等，常伴有极度乏力 四、肝衰竭的治疗四、肝衰竭的治疗肝衰竭的治疗肝衰竭的治疗内科综合治疗 一般支持治疗 病因治疗 其他治疗 防治并发症人

10、工肝支持治疗 肝 移 植 卧床休息，减少体力消耗及肝脏负担1 监测病情：PTA/INR、血氨、内毒素、腹部B超、胸片2 推荐肠道内营养，高碳水化合物、低脂、适量蛋白 每公斤体质量3540kcal3 纠正低蛋白血症：补充白蛋白或新鲜血浆 4 血气监测，注意纠正低钠、低氯、低镁、低钾血症 5一般支持治疗一般支持治疗6 消毒隔离，口腔护理及肠道管理，预防医院感染 病毒性肝炎病毒性肝炎 药物性肝损伤药物性肝损伤 毒蕈中毒毒蕈中毒妊娠急性脂肪肝妊娠急性脂肪肝HBV DNA阳性者，立即使用核苷类似物抗病毒治疗：拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定、替诺福韦停用所有可疑药物，追溯过去6个月服用的处方药、中草药、非处

11、方药、膳食补充剂的详细信息 青霉素青霉素G和水飞蓟素和水飞蓟素立即终止妊娠，可考虑行人工肝立即终止妊娠，可考虑行人工肝病病 因因 治治 疗疗肾上腺皮质激素促肝细胞生长微生态调节存在不同意见。非病毒感染性肝衰竭，如存在不同意见。非病毒感染性肝衰竭，如AIH是其适应证。其他原因所致肝衰竭前期是其适应证。其他原因所致肝衰竭前期或早期，可酌情使用或早期，可酌情使用可酌情使用促肝细胞生长素和前列腺素可酌情使用促肝细胞生长素和前列腺素E1肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇其其 他他 治治 疗疗 肝肺综合征出 血急性肾损伤及肝肾综合征低钠血症及顽固性腹水脑水肿感 染肝性脑病

12、防治并发症防治并发症防治并发症防治并发症脑水肿脑水肿有颅内压增高者，给予甘露醇有颅内压增高者，给予甘露醇0.5-1.0g/kg襻利尿剂，一般选用呋塞米襻利尿剂，一般选用呋塞米 人工肝支持治疗人工肝支持治疗 不推荐肾上腺皮质激素用于控制颅内压不推荐肾上腺皮质激素用于控制颅内压 急性肝衰竭患者可使用低温疗法急性肝衰竭患者可使用低温疗法 去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等 限制蛋白饮食限制蛋白饮食 应用乳果糖口服或高位灌肠，酸化肠道应用乳果糖口服或高位灌肠，酸化肠道 根据酸碱平衡情况酌情选用精氨酸、鸟氨酸根据酸碱平衡情况酌情选用精氨酸、鸟氨酸-门冬氨酸门

13、冬氨酸 等降氨药物等降氨药物 慢性或慢加急性肝衰竭酌情使用支链氨基酸慢性或慢加急性肝衰竭酌情使用支链氨基酸 12防治并发症防治并发症肝性脑病肝性脑病 度以上肝性脑病建议气管插管度以上肝性脑病建议气管插管 人工肝支持治疗人工肝支持治疗 34567 托伐普坦为精氨酸加压素托伐普坦为精氨酸加压素V2V2受体阻滞剂，促进自由水受体阻滞剂，促进自由水 的排泄，为治疗新途径的排泄，为治疗新途径 现有利尿剂均导致钠排出，传统补钠方法疗效不佳现有利尿剂均导致钠排出，传统补钠方法疗效不佳23 水钠潴留所致稀释性低钠血症是其常见原因水钠潴留所致稀释性低钠血症是其常见原因1低钠血症及顽固性腹水防治并发症防治并发症系

14、统性血管活性药物，如特利加压素系统性血管活性药物，如特利加压素 保持平均动脉压保持平均动脉压 75mmHg限制液体入量，限制液体入量，24小时总入量小时总入量尿量尿量+500-700ml 保持有效循环血容量保持有效循环血容量 人工肝支持治疗人工肝支持治疗急性肾损伤及急性肾损伤及肝肾综合征肝肾综合征防治并发症防治并发症推荐常规预防性使用推荐常规预防性使用H2H2受体阻滞剂或受体阻滞剂或PPIPPI门脉高压出血患者首选生长抑素类似物；门脉高压出血患者首选生长抑素类似物；其它：三腔两囊管、内镜下治疗、介入治疗其它：三腔两囊管、内镜下治疗、介入治疗TIPSTIPS凝血障碍者补充新鲜血浆等凝血障碍者补充新鲜血浆等肝衰竭患者常合并维生素肝衰竭患者常合并维生素K K缺乏，故推荐常规使用缺乏，故推荐常规使用维生素维生素K(5-10mg)K(5-10mg)防治并发症防治并发症出血出血 肝肺综合征肝肺综合征 PaO2 40或INR1.6)