渠坡衬砌检验表

1、 南水北调济南至引黄济青段工程明渠段工程CB18 单元工程施工质量报验单（鲁黄集团2011 DW02-FB05-DY154）合同名称：南水北调东线第一期工程胶东干线济南至引黄济青段工程明渠段工程2标合同编号：NSBD/JNJQMQD002致：中水北方勘测设计研究有限责任公司南水北调东线一期工程济东明渠段工程监理标项目监理部 渠道衬砌工程右坡衬砌混凝土18+980-19+120(DW02-FB05-DY162)单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方核验。附：衬砌混凝土单元工程质量评定表承 包 人：山东黄河工程集团有限公司南水北调济东段明渠工程2标项目经理部 项目经理：日 期： 年 月

2、 日（核验意见）监理 机 构：中水北方勘测设计研究有限责任公司南水北调东线一期工程济东明渠段工程监理标项目监理部 监理工程师：日 期： 年 月 日说明：本表一式 4 份，由承包人填写，监理机构审签后，承包人两份，监理机构、发包人各1份。南水北调济南至引黄济青段工程明渠段工程衬砌混凝土单元工程质量评定表单位工程名称、编码渠道衬砌工程 DW02单元工程量 分部工程名称、编码渠道衬砌工程 FB05施工单位名称山东黄河工程集团有限公司单元工程名称、编码右坡衬砌混凝土18+980-19+120 DY162检验日期年 月 日 年 月 日项次检测项目质量标准检查（测）结果评定主控项目1入仓混凝土无不合格料入

3、仓2混凝土振捣留振时间合理、无漏振，振捣密实、表面出浆3养护高温、干燥天气终凝前喷雾养护，保持湿润连续养护不应少于28天4贯穿性裂缝经处理后符合设计要求5厚度允许偏差：设计值的-5%+10%实 测 值合格点数合格率6渠底高程允许偏差：-10mm0mm7坡面平整度8mm/2m一般项目1模板符合规范要求2浇筑温度满足规范要求3铺料平仓铺料均匀，平仓齐平，无骨料集中现象4泌水、离析无泌水、离析5上口边缘线；底脚线距中心线允许偏差：±20mm（直线段）；±50mm（曲线段）实 测 值合格点数合格率6衬砌顶高程允许偏差：0+30mm7衬砌顶开口宽度允许偏差：0+20mm施工单位自评意

4、见主控检查项目符合 标准，一般检查项目符合 标准；主控项目和一般项目的检测单项 ，优良率为 %；单元工程施工质量等级评定为 。终检人员签名签名日期年 月 日监理机构复核意见监理工程师签名签名日期年 月 日南水北调济南至引黄济青段工程明渠段工程衬砌混凝土厚度检验表承包单位：山东黄河工程集团有限公司 监理单位：中水北方勘测设计研究有限责任公司施工部位：桩号实测厚度（cm）设计厚度（cm）偏差（mm）备注上中下上中下上中下左右左右左右左右左右左右左右左右左右左右左右检验人： 监理： 年 月 日南水北调济南至引黄济青段工程明渠段工程衬砌混凝土坡面平整度检验表承包单位：山东黄河工程集团有限公司 监理单位

5、：中水北方勘测设计研究有限责任公司施工部位：桩号平整度实测值8mm/2m备注123456平均值检验人： 监理： 年 月 日南水北调济南至引黄济青段工程明渠段工程衬砌混凝土上口边缘线、底脚线位置检验表承包单位：山东黄河工程集团有限公司 监理单位：中水北方勘测设计研究有限责任公司施工桩号：桩号上口边缘线距中心线偏差（mm）底脚线距中心线偏差（mm）备注直线段曲线段直线段曲线段左右左右左右左右左右左右左右左右左右左右左右检验人： 监理： 年 月 日南水北调济南至引黄济青段工程明渠段工程衬砌顶高程检验表 承包单位：山东黄河工程集团有限公司 监理单位：中水北方勘测设计研究院有限责任公司施工桩号：桩号实测

6、高程（m）设计高程（m）偏差（mm）备注左右左右左右左右左右左右左右左右左右左右左右检验人： 监理： 年 月 日南水北调济南至引黄济青段工程明渠段工程衬砌顶开口宽度检验表承包单位：山东黄河工程集团有限公司 监理单位：中水北方勘测设计研究院有限责任公司施工桩号：桩号实测宽度（m）设计宽度（m）偏差（mm）备注检验人： 监理： 年 月 日南水北调东线第一期工程穿黄河工程南区工程渠道衬砌混凝土踏步宽度检验表承包单位：山东黄河工程集团有限公司监理单位：山东省水利工程建设监理公司 合同编号：NSBD/CHHNQSG200802桩号实测宽度（cm）设计宽度（cm）偏差（mm）备注上中下上中下上中下左右左右

7、左右左右左右左右左右左右左右自检说明：监理评语：检验人： 监理： 年 月 日南水北调东线第一期工程穿黄河工程南区工程渠道衬砌混凝土踏步高度检验表承包单位：山东黄河工程集团有限公司监理单位：山东省水利工程建设监理公司 合同编号：NSBD/CHHNQSG200802桩号实测高度（cm）设计高度（cm）偏差（mm）备注上中下上中下上中下左右左右左右左右左右左右左右左右左右自检说明：监理评语：检验人： 监理： 年 月 日南水北调东线第一期工程穿黄河工程南区工程渠道衬砌混凝土坍落度检验表承包单位：山东黄河工程集团有限公司监理单位：山东省水利工程建设监理公司 合同编号：NSBD/CHHNQSG200802

8、浇注位置检测时间实测坍落度（cm）设计坍落度（cm）偏差（cm）备注左中右左中右左中右左中右左中右左中右自检说明：监理评语：检验人： 监理： 年 月 日南水北调东线第一期工程穿黄河工程南区工程渠道衬砌混凝土含气量检验表承包单位：山东黄河工程集团有限公司监理单位：山东省水利工程建设监理公司 合同编号：NSBD/CHHNQSG200802浇注位置检测时间实测含气量（）设计含气量（）偏差（）备注左中右左中右左中右左中右左中右左中右自检说明：监理评语：检验人： 监理： 年 月 日南水北调东线第一期工程穿黄河工程南区工程渠道衬砌混凝土密度检验表承包单位：山东黄河工程集团有限公司监理单位：山东省水利工程建设监理公司 合同编号：NSBD/CHHNQSG200802浇注位置检测时间实测密度（kg/m3）设计密度（kg/m3）偏差（）备注左中右左中右左中右左中右左中右左中右自检说明：监理评语：检验人： 监理： 年 月 日南水北调东线第一期工程穿黄河工程南区工程渠道衬砌混凝土踏步长度检验表承包单