机动车驾驶员培训机构申请表

1、机动车驾驶员培训许可申请书申请人基本信息名称地址法定代表人电话手机邮编法人身份证号电子邮箱管理 人员理论教学 负责人操作训练 负责人教练车管理 人员结业考核 人员计算机管理 人员人人人人人教练人员理论教练人员人驾驶操作教练员人教练车车型教练车数量台台台台台教练场地场地面积坡道起步场地教练路线长度场内道路训练科目m2套米项教学 设施设备教学挂图模型器程控电教板电化教学设备幅台块台教室理论教室m实验教学教室m拟申请许可事项请在“”内划“/ 选择普通机动车驾驶员培训道路运输驾驶员从业资格培训口 机动车驾驶员培训教练场经营口拟申请机构类别请在“”内划“/ 选择一级普通机动车驾驶员培训二级普通机动车驾驶

2、员培训 三级普通机动车驾驶员培训道路旅客运输驾驶员从业 资格培训道路货物运输驾驶员从业资格培训道路危险 货物运输驾驶员从业资格培训口拟申请经营范围请在“”内划“/选择大型客车A1D通用货车半挂车（牵引车）A2城市公交车 A3中型客车B1大型货车B2小型汽车（含小型自动档 汽车C2） C1低速汽车（含低速载货汽车、三轮汽车 C4 C3O摩托车（含钦通三轮摩托车、普通二轮摩托车E、轻便 摩托车F） DO其他车型（含轮式自行机械车 M无轨电车N 有轨电车P）O申请人或委托代理人签字申请年月日日期年月日说明：1、本表根据机动车驾驶员培训机构资格条件制作； 2、本表可向道路运输管 理机构免须取钢笔填写申

3、请人应当如，要有关楷，字迹工请材料实质内容的真实性负责；法人代表登记表姓名法人身份证性别民族出生年月文化程度职称联系电话座机：手机：法人照片身份证号家庭住址简历：审核人培训机构概况机构 名称机构 地址法人 姓名身份 证号电话手机经济 性质邮编申请 经营 范围基础条件职工 情况合计管理 人员理论 教员操作 教员技术 人员助工工程师助会会计师人人人人人人人人资金 情况资金总额万元固定资产万元流动 奖金万元经营 场所 情况占地面积m2教室面积m2实验 室面积m2教练场面积m2辅助面积m2其它 面积m2教练车 辆及培 训能力车型合计教练车数辆辆辆辆辆培训能力人人人人人工商执照号税务登记号经营场所使用证

4、明情况地址总占地面积m2教练场面积m2教室面积m2实验室面积m2办公室面积m2辅助面积m2其它面积m2驾校外貌照片经营场所平面图经营场所使用证明经营场所所有权证明经营场所租赁合同教练场地情况表地址面积m2半坡起步套科目设施项是否硬化是否封闭教练场地照片场地位置平面图场内驾驶训练科目照片倒车入库坡道定点停车和起步侧方停车直角转弯曲线行驶场内驾驶训练科目照片倒车入库坡道定点停车和起步侧方停车直角转弯曲线行驶经营场所使用证明教练场地所有权证明教练场地租赁合同理论教室及维修排故实验室理论教至位置面积桌椅数量备注m2套维修、排故实习教室位置面积模拟器数量备注m2套序 号岗位职责姓名性 别年 龄文化 程度

5、技术 职称驾驶证号1理论教学负责人2驾驶操作训练负责人3教学车辆管理人员4结业考核人员5计算机管理人员6档案管理员789101112131415161718注：身份证、驾驶证、学历证书或职称证书扫描件附后照片姓名照片岗位理论教学负责人岗位驾驶操作训练负责人学历证书或职称证书学历证书或职称证书驾驶证驾驶证身份证身份证照片姓名照片姓名岗位教学车辆管理人员岗位结业考核人员学历证书或职称证书学历证书或职称证书驾驶证驾驶证身份证身份证照片姓名照片姓名岗位计算机管理人员岗位档案管理员学历证书或职称证书学历证书或职称证书驾驶证驾驶证身份证身份证理论教练员情况表序号姓名性别年龄文化 程度技术职称驾驶证号教练员

6、证号123456789101112131415161718注：教练员证、驾驶证、学历证书或职称证书扫描件附后审核人：理论教练员照片、证件照片姓名照片姓名岗位理论教练员岗位学历证书或职称证书学历证书或职称证书驾驶证驾驶证教练员证教练员证序号姓名性别年龄文化 程度驾驶证号准教 车型教练员证号123456789101112131415161718注：教练员证、驾驶证、学历证书或职称证书扫描件附后审核人：照片姓名照片姓名岗位操作教练员岗位操作教练员学历证书或职称证书学历证书或职称证书驾驶证驾驶证教练员证教练员证照片姓名照片姓名岗位操作教练员岗位操作教练员学历证书或职称证书学历证书或职称证书驾驶证驾驶证

7、教练员证教练员证照片姓名照片姓名岗位操作教练员岗位操作教练员学历证书或职称证书学历证书或职称证书驾驶证驾驶证教练员证教练员证照片姓名照片姓名岗位操作教练员岗位操作教练员学历证书或职称证书学历证书或职称证书驾驶证驾驶证教练员证教练员证照片姓名照片姓名岗位操作教练员岗位操作教练员学历证书或职称证书学历证书或职称证书驾驶证驾驶证教练员证教练员证教学车辆登记表序 号车辆所有人车号车型副制动器标识检测报 告编号技术 等级记录仪1234567891011121314151617181920审核人：注：行车证、车辆照片附后。教学车辆照片、行车证车辆照片行车证车辆照片行车证车辆照片行车证车辆照片行车证表格不够

8、，可另附表填写教学车辆照片、行车证车辆照片行车证车辆照片行车证车辆照片行车证车辆照片行车证表格不够，可另附表填写车辆照片行车证车辆照片行车证表格不够，可另附表填写教学设施及设备登记表设施设备种类设施设备名称数量电化教学 设备*多媒体教学设备台*多媒体理论教学软件套无纸化理论考试用计算机台教学挂图*交通信号挂图幅程 控 电 教 板汽油机工作原理块柴油机工作原理块化油器式汽油机燃料供给系块电控汽油喷射发动机燃料供给系块柴油机燃料供给系块发动机点火系块发动机冷却系块自动变速器块离合器块变速器块*汽车气压制动系或汽车液压制动系块模型或实物 教具*发动机机体解剖模型台*转向机构模型台*透明或实物解剖全车

9、制动系统模型台其他 教具、设备*培训学时计算机计时管理系统套*教学磁板块*更换车轮工具（千斤顶和轮胎扳手）个*车用火火器个中环卫星定位系统台汽车驾驶模拟器台注：1标有*为必备教具、设备2、教具购置发票复印件附后。审核人:教学设施及设备照片制动系电教板点火系电教板汽油机工作原理电教板化油器电教板离合器电教板柴油燃料供给系电教板教学设施及设备照片无纸化理论考试用计算机模拟器交通信号挂图交通信号挂图审核人:机动车驾驶员培训管理制度要求29 / 31序号培训机构管理制度审核情况01教学管理制度应包括落实国家统一规定的教学大纲的措施，教学 实施计划的制定、检查，培训计时管理，教学日志与培 训记录的使用、

10、管理，教学现场检查与质量评估等02教练员管理制度应包括教练员聘用、轮训、评议、考核（包括职业 道德、执教能力、培训质量、廉洁自律、继续教育记录 和学员满意度等）、教练员培训质量排行榜的公布、离 岗等，并按每位教练员建立纸质和电子档案03学员管理制度应包括培训合同内容（包括服务内容、收费标准） 告知及培训学时计时管理系统、教学日志（含学时确认 单）和培训记录的使用等，并按每位学员建立纸质和电 子档案04结业考核制度应包括考核方式，考核规范、考核评定和结业证的 发放等05诚信承诺制度应包括诚信承诺的内容、承诺的形式、诚信承诺的 落实及培训质量信誉回访等06学员投诉受理制度应包括投诉的方式、投诉的受

11、理、处理结果和处理时 限等07安全生产责任制度应包括道路训练安全告知、安全教育、教学现场安 全检查与隐患排除、重大事故报告、突发事件应急预案 及安全责任倒查等，并建立纸质档案和电子档案08教练车及设施设备管理制度应包括教练车及教学设施设备的使用、检查、维护、 检测、更新和报备，并按每台教练车建立纸质档案和电 子档案09档案管理制度应包括教练员档案、学员档案、教练车档案、教学 设施设备档案和安全档案等的收集、保存和管理10培训收费管理制度应包括公示培训收费标准、收费方式及收费的监督 管理和报备注：各项管理制度复印件附后审核人：申请人声明我声明，本人申请许可填写的全部信息和提交的所 有材料均真实可靠，并对申请材料实质内容的真实性