儿童季节性变应性鼻炎的循证治疗

1、儿童季节性变应性鼻炎的循证治疗崔前波，屈季宁*（武汉大学人民医院耳鼻喉科，武汉 430000）*通讯作者：男，教授，研究方向：嗓音医学，喉科学;作者简介：崔前波 ，男研究方向：嗓音医学。【摘要】目的：从偱证医学的角度确定儿童变应性鼻炎的治疗，寻找出一个合理，有效，副反应较小的治疗方案。方法：分析临床案例，根据病例特点提出需要解决的临床问题，通过检索Cochrane图书馆，Pubmed，CBM，EMBASE等寻找系统评价及随机对照试验，分析检索结果并针对每个证据进行偱证医学证据等级的评价，总结出对该例儿童SAR的最佳治疗方案并应用于临床。结果： 共检索出RCT与系统评价10篇，综合分析结果，为患

2、者制定了临床治疗方案并跟踪治疗结果。结论：采用偱证医学的方法，可以根据患者情况针对性的提出问题，并通过检索相应的临床研究试验，制定治疗方案，指导临床工作。【关键词】变应性鼻炎；治疗；偱证医学【中图分类号】R765.21;R729 【文章标识码】A 【文章编号】1009-0959(2010) 10-00XXX-0XEvidence-based Treatment for Children Seasonal Allergic Rhinitis PatientCui Qian-bo,Qu Ji-ning (ENT Department Wuhan University Peoples Hospita

3、l，Wuhan 510080，China)【Abstract】Objective:To explore the methods of evidence-based treatment for the allergic rhinitis patients,and find a reasonable, effective and less side of treatment. Methods:Analyze the clinical case，according to the characteristics of the case put forward clinical problems to

4、solve.Find papers of meta-analysis or randomized-controlled trials were collected from MEDLINE、Cochrane Library and Pubmed、CBM、EMBASEAnalyze of the retrieval results and assess for each level of evidence-bssed medicine. Results:search 8 RCTs and 2 meta-analysis, synthesize the analysis results and e

5、nact clinical treatment and follow-up visit the result. Conclusion:Using the method of EBM, put forward clinical problems according to the characteristics of the case, enact clinical treatment by the results of seaching to guide clinical work.【Key words】Allergic rhinitis；Treatment；Evidence-based med

6、icine1 临床资料1.1 背景 变应性鼻炎（allergic rhinitis， AR）是发生在鼻粘膜的I型变态反应性疾病，分为常年性变应性鼻炎与季节性变应性鼻炎（SAR）。临床症状主要为鼻痒、喷嚏、鼻分泌亢进、鼻粘膜肿胀等。常伴有鼻窦的变态反应性炎症，近年来将伴有鼻窦的变态反应者称为变应性鼻-鼻窦炎。目前由于空气中污染物和室内有毒物质的增多，发病率有增高趋势。治疗目的主要为缓解症状，预防并发症的发生，同时控制治疗相关的副作用。1.2 病例资料 患者，男，年龄11岁，家庭住址为湖北省武汉市，于2008年4月因“鼻痒，打喷嚏，流鼻水一周”来武汉大学人民医院耳鼻喉科门诊就诊。患者于就诊前一周外

7、出游玩后出现鼻痒，连续打喷嚏伴鼻分泌物增加，于社区卫生服务中心给予布地奈德鼻喷剂后，鼻痒症状好转，鼻部分泌物量减少，但喷嚏数量有所增多（>6个），出现鼻塞，头痛，嗅觉减退症状。治疗一周后疗效不佳，于是来我院门诊寻求进一步治疗。查体，患者有明显的结膜充血、水肿。鼻腔检查可见鼻黏膜充血、肿胀，呈浅蓝色。鼻分泌物涂片和结膜刮片嗜酸粒细胞检查阳性。变应原皮肤试验呈阳性反应，其中花粉为（+）杨为（+），鼻分泌物特异性IgE检查升高，变应原鼻黏膜激发试验强阳性。根据中华医学会耳鼻喉科分会的变应性鼻炎诊断原则1，该患者症状记分2分 ，体征记分2分，诊断为季节性变应性鼻炎（轻度）。1.3 根据患者情况提

8、出问题 根据中华医学会耳鼻喉分会2004年兰州会议提出的最新变应性鼻炎诊断标准，该患者季节性变应性鼻炎诊断成立。目前为止，对变应性鼻炎的治疗主要有糖皮质激素，抗组胺药，免疫治疗等以及常规的鼻用减充血剂。中华医学会耳鼻喉分会2004年兰州会议提出的儿童轻度变应性鼻炎的推荐用药方案为口服和鼻内局部应用抗组胺药和（或）低剂量的局部应用糖皮质激素，但未对治疗提出更详细的指南。患者年龄11岁，症状及体征较重，变应原皮肤试验呈阳性反应，其中花粉为（+），为取得适合该患者的最佳治疗方案，通过检索有关文献，寻求相应的循证医学证据， 提供以证据为基础的治疗方案， 从而指导临床治疗实践。问题：糖皮质激素与抗组胺类

9、药物疗效对比？儿童剂量相比成人有什么特殊要求？各种疗法的副反应如何？是否应该应用免疫疗法？2 结果与讨论2.1 文献检索文献检索资源：Cochrane Library(2009年4期)、Pubmed（1990年1月-2009年12月）、Embase（1990年1月-2009年12月）、Guideline（1990年1月-2009年12月）,CBM。关键词：treatment or therapy and seasonal allergic rhinitis；RCT；human；meta-analysis；systematic review。2.2 检索结果临床问题随机对照试验系统评价/meta

10、分析疗效对比儿童剂量副反应免疫疗法222201012.3 评价证据 变应性鼻炎的疗效结果判断标准可为治疗前后症状体征评分总分的差值评定改善的百分率，副作用发生率，其最终目的是缓解症状， 提高日常生活质量。因此我们围绕儿童变应性鼻炎及其治疗的安全和有效性检索文献（检索结果如上图）。2.3.1疗法效果的对比找到2篇RCT2,3，评价了类固醇药氟替卡松与抗H1组胺受体剂氯雷他定在对儿童季节性变应性鼻炎的症状控制和改善方面的的效果对比。文献2纳入了110个样本，文献3纳入240个样本，均为大样本双盲随机对照试验。试验介绍了随机化分组方法，对象选择合理，符合儿童季节性变应性鼻炎的特征，治疗组与对照组之间

11、具有可比性，研究对实验组和对照组之间的治疗过程和实验质量的控制进行了说明，对所有的研究样本皆进行了试验前后的评价，针对症状和体征的评分和是否具有眼部症状进行分级，整个试验过程是严谨和可信的。文献1观察了2周后治疗结果的差别，实验得出，类固醇药氟替卡松治疗组在对儿童患者症状的控制和鼻功能，记忆能力的改善相比氯雷他定组有显著的进步。根据循证医学证据判断标准，该证据质量等级为Ib。文献2观察治疗4周后症状的改善率，试验结果得出:氟替卡松治疗组比氯雷他定组在有更高的症状改善百分率（p<0.0001），两组在眼部症状的改善上无统计学差异（p=0.14），57例试验者进行了每日早晚鼻吸气峰值(PIF

12、)测试，氟替卡松组早上PIF（p=0.005）值、晚上PIF值（p=0.0036）皆比氯雷他定组有明显的升高，该文献证据质量评定为一级证据。2.3.2儿童剂量找到2篇RCTs4,5和一篇系统评价6，文献4为随机、双盲、对照临床实验。554例患者（611岁）分成3组，分别给予鼻喷剂氟替卡松110mg、55mg、安慰剂一日一次，治疗2周。结果得出，110g组患者鼻症状评分较安慰剂组有显著降低，55g组只有数字上的改善，55mg和110mg剂量患者都能耐受，110mg/日氟替卡松鼻喷剂对儿童SAR的疗效上有较高的有效性和安全性。文献5是一篇多中心随机对照试验，679例患者（611岁）随机分成5组，分

13、别给予莫米松（MFNS）25mg每日一次、100mg每日一次、200mg每日一次、倍氟米松84mg一日两次（168mg/日）、安慰剂处理，治疗4周。在治疗的第(4，8，15，29)天时对病人进行评价，并分析(115)日和(1629)日患者的症状评分。在第8日时MFNS组与倍氟米松组鼻症状评分相对对照组有显著下降（P<=0.02），3个MFNS组间无差别，治疗29日，100mg组与200mg组鼻症状评分相对25mg有显著进步,但200mg组与100mg组无显著差异，各种剂量组中患者皆能耐受，并且未发现下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制，有良好的安全性。100mgMFNS每日是(611)岁儿童患者的

14、最适剂量。文献6为一篇系统评价，共纳入3篇RCTs，3个试验都包括了评价弗克芬德剂量30mg bid，两个评价了弗克芬德剂量在15mg与60mg之间的差异。对照组中出现24.4%不良反响，弗克芬德30mg中出现24.1%，所有的弗克芬德治疗组中不良反应率为28.4%，主要不适为头痛（对照组4.3%，30mg弗克芬德组5.8%，所有弗克芬德组28.4%），所有治疗组中皆未出现药物带来的镇静作用。评价得出，弗克芬德30mgbid相比对照组能显著改善儿童鼻症状的评分（P<0.05），在剂量不超过60mg范围内，弗克芬德都是安全有效的，儿童（6岁11岁）最适剂量为30mg bid。根据循证医学原

15、则，文献45质量较好，都采用随机分组对照方法，对试验过程进行严格控制，实验组与对照组之间具有可比性，偏倚较小，可认为是Ib类证据。文献6为一篇系统评价，纳入3篇RCT，临床证据水平为Ia。2.3.3 药物的副反应找到两篇RCTs7,8，文献7是一篇前瞻性的研究，研究20名儿童SAR患者在氟替卡松200mg/日治疗之前和治疗两个月后血清中骨钙数，甲状旁腺激素，碱性磷酸酶，总碱性磷酸酶，骨碱性磷酸酶的含量，发现在治疗前后，这些血清学指标都无统计学差异，200mg鼻喷剂型氟替卡松在儿童SAR的治疗中，对骨的新陈代谢无不良影响。文献8也为一篇前瞻性研究，研究29例儿童SAR患者在倍氟米松200mg/日

16、或400mg/日治疗前、治疗(12)个月后、停止治疗一个星期后的血中骨钙数，甲状旁腺激素，碱性磷酸酶，总碱性磷酸酶，骨碱性磷酸酶的含量，得出，倍氟米松治疗患者治疗前后血清学标志无明显变化，对骨的代谢无明显影响。由于此两篇文献均未设置对照，未对随机方法做出说明，因此将这两篇文献循证医学临床证据评级为II级。2.3.4 儿童免疫疗法找到两篇RCTs9,10与一篇系统评价11。文献9是一篇多中心随机双盲对照试验，研究舌下免疫疗法治疗儿童SAR，选用161例病例，其中68例合并哮喘症状，进行舌下过敏原滴剂治疗（SLIT），进行治疗一年后试验者转入开放的环境再进行两年后的观察，每年进行皮肤过敏原试验和特

17、异性抗体测量，并且每日记录症状评分与药物治疗得分总和（CI）。试验结果，治疗后变异性特异性IgE和IgG抗体有显著升高，SPT在治疗过程中无变化，一年后治疗组与对照组间CI无显著差异，但重复测量模型的亚组分析显示治疗前（CI）平均值/>1.51)3年后症状有显著的改善，SLIT只能对儿童重度SAR有效并且在治疗三年后才有临床意义。文献9是一个设计合理的多中心RCT，样本数大，观察时间较长，实验结果比较准确，临床证据等级为Ib。文献10是双盲，随机对照实验，22例患者进行试验，实验进行1年后SLIT治疗组10例症状评分相比对照组有统计学意义的差别（p=0.05，秩和检验），实验中无副反应发

18、生，结果显示儿童对SLIT有较好的耐受性，能在药物治疗一年后减少药物的用量。由于样本数选择较少，观察时间不长，但统计学方法选择准确，实验过程严谨，临床证据等级为Ib。文献11为一篇系统评价，一共包括22个随机对照临床试验共979例病例，过敏原包括尘螨（6例），花粉（5例），和猫，树，等，5例研究包括儿童患者，治疗方式为SLIT，剂型包括滴丸，片剂，治疗时间至少持续6个月，4例研究在12个月以上，10例在(612)个月之间。结果判断指标为Standardised Mean Differences(SMD),结果显示，SMD下降0.42，CI-0.69；-0.15，p=0.002，药物需要量减少0

19、.43，CI-0.63；-0.23，p=0.00003，根据亚组分析，儿童病例的免疫治疗无法获得有统计学意义的症状评分降低。该文献临床证据为A级。2.4 应用证据 根据文献检索结果发现，免疫治疗对儿童患者无确切的疗效，儿童SAR的治疗可以为糖皮质激素与抗组胺剂，在合适的剂量下，能获得稳定的疗效并且副反应较小，对骨组织的代谢基本无影响。根据本例患者的情况及家属要求，结合本院的实际，我们为患者设计了一下的治疗：1，氟替卡松喷鼻液110mg每日，治疗时间为2周。2，弗克芬德鼻喷剂30mgbid，使用时间2周，3，远离过敏原，定期随访。2.5 治疗结果 患者给予治疗3天后，鼻痒症状消失，鼻部流液减少，

20、鼻部通气状况改善，治疗后一周，各种症状消失，无头痛，镇静等副作用，通过检测血清中骨钙素含量正常，两周后鼻部体检见鼻粘膜水肿消退，呈正常粘膜颜色，眼部症状消失，治疗前后症状体征评分显著减少，治疗有明显的效果，患者恢复良好，不影响上学等日常活动，正在进行随访。参考文献2 Bender B.G.,Milgrom H.Comparison of the effects of fluticasone propionate aqueous nasal spray and loratadine on daytime alertness and performance in children with sea

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22、 Meltzer E.O, Lee J. Efficacy and safety of once-daily fluticasone furoate nasal spray in children with seasonal allergic rhinitis treated for 2 wkJ.Pediatric Allergy and Immunology ,2009;20(3 ):2792865 Meltzer E.O,Berger W.E. A dose-ranging study of mometasone furoate aqueous nasal spray in childre

23、n with seasonal allergic rhinitisJ.Journal of Allergy and Clinical Immunology ,1999;104(1 ): 1071146 Meltzer E.O,Scheinmann P. Safety and efficacy of oral fexofenadine in children with seasonal allergic rhinitis - A pooled analysis of three studiesJ.Pediatric Allergy and Immunology ,2004;15(3):2532607 Karaayvaz M.Effect of fluticasone propionate nasal aerosol on bone metabolism in children and adolescents with seasonal allergic rhinitisJ.Cocuk Sagligi ve Hastaliklari Dergisi,1996;39(1 ):71758 Martinat