急性化脓性阑尾炎病历模板

1、主 诉 : 转移性右下腹疼痛半天余。现病史:患者缘于昨晚9时许在无明显诱因下出现上腹部剑突下疼痛，约6小时后经脐周转移至右下腹，呈持续性钝痛，伴有恶心、呕吐，遂急诊入我院就诊，门诊行血常规检查提示：WBC26.8X 109/L、N81.1%、RBC4.68X 1012/L、Hb150g/L、PLT225X 109/L。故门诊拟”1.急性化脓性阑尾炎"收住入科。病程中无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无心慌、胸闷，无尿频、尿急、尿血，无肛门停止排便排气，未进食水、睡眠差，大小便基本正常。体重无明显减轻。仍需治疗的合并疾病情况：无。既往史:一般健康状况：良好口一般口差药物过敏史：无口有：输血史

2、：无口有，血型：外伤手术史：有。2010年 6月行胆囊切除术。传染病史：无。预防接种史：不详。其他： /个人史:到过传染病流行区 否 口是：饮酒:无有：平均/两/天，时间/年；吸烟无口有：量/支/天时间/年月经史:（ 12） 3-5/28-30（ 2013.03.15） ，经量中等，色正常，无痛经史。婚育史:结婚年龄：23岁配偶健康状况：良好。家族史:亲属患肿瘤史：无称呼： /肿瘤名称：/其他： /体格检查一般情况: T 37.2 P 108 次 /分 R 23 次 /分 BP 120/80 mmHg。体重60 kg；发育（正常 口不良）营养（良好 中等 口不良）体位自主神志清楚皮 肤 :弹性

3、好水肿无黄疸无肝掌无蜘蛛痣无皮疹无淤血无其他： /浅表淋巴结肿大：无口有：头颈：巩膜黄染：无口轻口中口重瞳孔:等大等圆 口不等（左2.5mm右2.5mm）、对光反射：灵敏 口唇发绢：无口有颈静脉怒张：无口有气管:居中口偏移（口左口右）甲状腺:正常异常：其他： /胸 部 :胸廓对称呼吸运动正常两肺呼吸音清心律:齐 口不齐 心率108次/分病理性杂音未闻及乳腺:正常 异常:其他： /腹 部:视诊：外形：正常 膨隆蛙状 口舟状 腹式呼吸：存在 口消失胃（肠）型:无口有蠕动波：无有腹壁静脉（无显露 显露 口曲张，方向：）手术瘢痕：无口有，部位其他： /触诊：腹肌紧张度（软紧张 板样 ），压痛（无有 ，

4、部位：右下腹）反跳痛（无有 ，部位：右下腹）肝脏：肋下未触及胆囊：肋下未触及Murphy征阴性脾脏：肋下未触及腹内（壁）肿块：位置/ ,大小/ cm x / cm, 质地/ ,活动度/ , 搏动 / ，压痛 /其他： /叩诊：肝浊音界：存在 口缩小 口消失肝上界：右锁骨中线第五 肋间肝区叩痛（无有）肾区叩痛（无有）其他： /脾区叩痛（ 无有 ）移动性浊音： 阴性 阳性听诊：肠鸣音：3-5次 / 分减弱 消失气过水声（ 无 有 ）编辑版 word血管杂音（无有 ，部位）脊柱四肢脊柱:正常口畸形：压痛（ 无有 ）， 部位：（趾 ） 无 肢体畸形：无关节:正常口异常（）下肢静脉曲张：无下肢水肿：无下

5、肢溃疡：无下肢坏疽：无直肠肛门：未检。外生殖器：未检神经系统：生理性反射存在，病理性反射未引出。其 他： /专科情况腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张。肝脾肋下未触及，胆囊未触及，肝区无触痛，胆囊触痛阴性，Murphy征阴性，双肾区及耻骨上区叩痛阴性。右下腹麦氏点压 痛阳性，反跳痛阳性。腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，未闻及气过水声 及血管杂音。辅助检查1血液常规检查（2013-03-2贼院）提示： WBC26.8X 109/L、N81.1%、RBC4.68X 1012/L、 Hb150g/L、PLT225X 109/L。初步诊断：1 .急性化脓性阑尾炎2 .胆囊切除术后医

6、师签名:*日期 :2013-03-28入院诊断：1 .急性化脓性阑尾炎2 .胆囊切除术后医师签名:*日期 :2013-03-282013-03-28 09:50病例特点: 1.患者* 、女、57岁，住*组；2 .因 "转移性右下腹疼痛半天余"收住入科；3 .查体：T372C、P10欹/分、R23次/分、BP120/80mmHg。神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张。肝脾肋下未触及，胆囊未触及，肝区无触痛，胆囊触痛阴性，Murphy征阴性，双肾区及耻骨上区叩痛阴性。右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性。腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。肠

7、鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音；4 .辅助检查：血液常规检查提示： WBC26.8X 109/L、N81.1%、RBC4.68X 1012/L、Hb150g/L、PLT225X 109/L。初步诊断:1.急性化脓性阑尾炎鉴别诊断:根据患者病史、症状、体征及相关检查结果，诊断较明确，但需与以下疾病相鉴别：1 .右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病变，可反射性引起右下腹痛，有进可误诊为急性阑尾炎。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等明显的呼吸道症状，而且胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等也常存在。腹部体征不明显，右下腹压痛多不存在。胸部X线，可明确诊断。2 .急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，常

8、继于上呼吸道感染之后。由于小肠系膜淋巴结广泛肿大，回肠考，试大网站收集未端尤为明显，临床上可表现为右下腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。但本病伴有高烧，腹痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结。3 .局限性回肠炎：病变主要发生在回肠末端，为一种非特异性炎症，20 30岁的青年人较多见。本病急性期时，病变处的肠管充血，水肿并有渗出，刺激右下腹壁层腹膜，出现腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。位置局限于回肠，无转移性腹痛的特点，腹部体征也较广泛，有时可触到肿大之肠管。另外，病人可伴有腹泻，大便检查有明显的异常成分。4 .卵巢囊肿扭转：右侧卵巢肿蒂扭转后，囊肿循环障碍、坏死、血性渗出，引起右腹部的炎症，与阑尾炎

9、临床相似。但本病常有盆腔包块史，且发病突然，为阵发性绞痛，可伴轻度休克症状。妇科检查时能触到囊性包块，并有触痛，腹部B超证实右下腹有囊性包块存在。5 .急性附件炎：右侧输卵管急性炎症可引起与急性阑尾炎相似的症状和体征。但输卵管炎多发生于已婚妇女，有白带过多史，发病多在月经来潮之前。虽有右下腹痛，但无典型的转移性，而且腹部压痛部位较低，几乎靠近耻骨处。妇科检查可见阴道有脓性分泌物，子宫两侧触痛明显，右侧附件有触痛性肿物。6 .溃疡病急性穿孔：溃疡病发生穿孔后，部分胃内容物沿右结肠旁沟流住入右髂窝，引起右下腹急性炎症，可误为急生阑尾炎。但本病多有慢性溃疡病史，发病前多有暴饮暴食的诱因，发病突然且腹

10、痛剧烈。查体时见腹壁呈木板状，腹膜刺激征以剑突下最明显。腹部透视膈下可见游离气体，诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体。7 .急性胆囊炎、胆石症： 急性胆囊炎有时需和高位阑尾炎鉴别，前者常有胆绞痛发作史，伴右肩背部放射痛；而后者为转移性腹痛的特点。检查时急性胆囊炎可出现莫菲氏征阳性，甚至可触到肿大的胆囊，急诊腹部B超检查可显示胆囊肿大和结石声影。8 .急性美克尔憩室炎：美克尔憩室为一先天性畸形，主要位于回肠的末端，其部位与阑尾很接近。憩室发生急性炎症时，临床症状极似急性阑尾炎，术前很难鉴别。9 .右侧输尿管结石：输尿管结石向下移动时可引起右下腹部痛，有时可与阑尾炎混淆。但输尿管结石发作时呈剧烈的绞

11、痛，难以忍受，疼痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散。腹部检查，右下腹压痛和肌紧张匀不太明显，腹部平片有时可发现泌尿系有阳性结石。诊疗计划:1.外科护理常规，一级护理，禁食水；2 .完善入科后相关检查（如血尿便三大常规、血型鉴定、凝血四项、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂分析及全胸片、心电图、腹部彩超检查）等；3 .如相关检查未见明显手术禁忌，急诊手术。*2013-03-28 10:25今日随 * 主治医师查房,汇报病史:患者、女、56岁，因"转移性右下腹疼痛半天余"收住入科。查房时患者诉右下腹疼痛，有恶心、呕吐，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无心慌、胸闷，未进食水、睡眠差及大小便

12、基本正常。查体：神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异常。 腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张。肝脾肋下未触及，胆囊未触及，肝区无触痛，胆囊触痛阴性，Murphy征阴性，双肾区及耻骨上区叩痛阴性。右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性。腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音。辅助检查：血液常规检查提示： WBC26.8X 109/L、N81.1%、RBC4.68X 1012/L、Hb150g/L、PLT225 X 109/L。*主治详看病人及相关检查结果后指示：根据患者病史、症状、体征及相关检查结果，诊断明确，入科后相关检查未见明显异常，积极完善术前相关准备，急诊手

13、术。已遵嘱执行。2013-03-28 10:45患者、女、56岁，因"转移性右下腹疼痛半天余"收住入科。根据患者病史、症状、体征及相关检查结果，术前诊断为"1.急性化脓性阑尾炎"。患者身体状况可，术前相关检查未见严重手术禁忌，拟定于今日上午急诊在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术。现术前准备已完成，对于术前、术中、术后可能出现的情况及并发症（详见手术知情同意书）已详细告之患者及其家人，患者及其家人表示理解，愿意承担手术风险，并要求手术，以签字为证。*2013-03-28 16:30患者、女、56岁，因"转移性右下腹疼痛半天余"收住入科。根据

14、患者病史、症状、体征及相关检查结果，术前诊断为"1.急性化脓性阑尾炎"。于今日下午急诊在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术，手术顺利。术中见腹腔较多脓性渗液，阑尾位于盲肠前位，长约7cm,粗约1.5cm,呈急性化脓性炎症表现，头体部附有脓苔，与周围组织轻度粘连，轻度明显溃烂，并有穿孔，有少量粪便外渗。回肠、升结肠未见明显异常。手术过程中麻醉效果好，患者生命体征平稳，术中出血量少，未损伤周围、脏器、血管及神经。术后安返病房，进行心电监护，同时给予止血、抑酸、抗感染及营养补液等对症治疗，并密切观察患者病情变化，根据病情变化及时调整治疗方案。*2013-03-29 08:00今日随 *

15、 院长代主任医师查房：患者系阑尾切除术后第一天，查房时诉切口疼轻，无畏寒、发热，无咳嗽、胸闷，肛门已排气，睡眠及小便基本正常。查体：神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张。除切口区域外无明显压痛及反跳痛。腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，未闻及气过水声。腹部切口敷料外观干洁、无渗出。* 长详看病人后指示：患者术后生命体征平稳，继续给予止血、抑酸、抗感染及营养补液等对症治疗，嘱其适量活动，进食流质饮食，促进胃肠功能恢复。已遵嘱执行。/*2013-03-30 08:00今日查房：患者术后第二天，无畏寒、发热等特殊不适主诉，流质饮食、睡眠及小便正常

16、。查体：神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无固定性压痛及反跳痛。腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。腹部切口换药，见愈合良好，无红肿、渗出。继续给予抗感染及营养补液等对症治疗。继续观察病情变化。*2013-03-31 08:00今日查房：患者术后第三天，无特殊不适主诉，流质饮食、睡眠及小便正常。查体：神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无固定性压痛及反跳痛。腹部移动性浊音阴性。肠鸣音正常。腹部切口敷料外观干洁、无渗出。继续给予抗感染及营养补液等对症治疗，嘱其进食适量流制质。继续观察病情变化。*2013-04-02 0

17、8:00今日查房：患者术后第五天，无特殊不适主诉，半流质饮食、睡眠及大小便正常。查体：神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无固定性压痛及反跳痛。腹部移动性浊音阴性。肠鸣音正常。腹部切口换药，见愈合良好，无红肿、渗出。继续给予抗感染及营养补液等对症治疗。继续观察病情变化。*2013-04-04 08:00今日随*主治医师查房：患者术后第七天，无特殊不适主诉，饮食、 睡眠及大小便正常。查体：神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无固定性压痛及反跳痛。腹部移动性浊音阴性。肠鸣音正常，未见肠型及蠕动波。腹部切口拆线，田/甲愈合。*主治详

18、看病人后指示：患者术后恢复良好，现病情稳定，无需特殊处理，今日安排出院，医嘱办理。嘱其注意休息，合理饮食，近期避免受凉感冒。已遵嘱执行。手术日期:2013-03-28 开始： 11:30 结束： 12:10手术前诊断: 1.急性化脓性阑尾炎手术后诊断: 1.急性化脓性阑尾炎手术名称: 阑尾切除术手术者 :*助 手： *手术护士: *巡回护士：*麻醉方法:连续硬膜外阻滞麻醉麻醉者：*麻醉用药：2%利多卡因手术中用药：详见麻醉记录单。手术所见：麻醉效果满意后，仰卧位，常规消毒铺巾，取右下腹麦氏点切口，长约3cm,逐层切开皮肤、皮下组织等，护创进腹。术中见腹腔较多脓性渗液，阑尾位于盲肠前位，长约7cm,粗约1.5cm,呈急性化脓性炎症表现，头体部附有脓苔，与周围组织轻度粘连，轻度明显溃烂，并有穿孔，有少量粪便外渗。回肠、升结肠未见明显异常。首先用弯血管钳钳夹阑尾尖端系膜，将其提出切口外，在阑尾根部钳夹系膜并切断，残端用丝线结扎两道，并缝