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1、姜堰 市养老机构年度验审报告书年度名称：盖章注册号：证照编号：法定代表人签字：报告日期年 月 日上海市民政局印制填表说明1、本报告一式三份,用钢笔或毛笔填写,填不下请另附页.2、“根本情况中“执业登记情况包括新建和“补办执业登记两种.3、“养老机构主要设施及设备情况指年度中,为改善和提升收住老人的生活质量而对原有设施及设备的更新、添置等情况.纳入“补办范围的机构应着重填写.4、“养老机构经费收支情况 须注明收费许可证的证号、发证日期、各级别的收费标准及物价治理部门物价检查的情况.5、“养老机构的卫生防疫和消防平安须注明“上海市食品卫生许可证的编号并取得年度的“食品卫生许可证验证贴花；“消防平安

2、须符合消防平安主管部门的规定和要求.6、“养老机构年度开展效劳工作情况指机构年度工作总结.以上海市社会福利事业单位考核方法的内容为准7、“合资、合作设置养老机构的合作情况特指境内合资、合作设置养老机构和境外组织或个人与境内组织合资、合作设置的养老机构在合作过程中是否根据章程或合同规定缴 清出资或提供合作条件及在开展效劳过程中是否有增资、减资、股份转让或增加合作方等情况.8、“其它需要审查事项中“养老机构募集财物数量及使用须说明募集财物数量及使用情况,并附募集财物清单和相关材料.根本情况工程执业登记情况年检时实际状况如与左项相同可填“小艾名称地址申办主体法定代表人核定床位数张机构性质机构类型机构

3、等级 勺码/邮政编码开户银行及帐号建筑设施M2绿化面积建筑总面积单床建筑面积使用总面积单床使用面积餐厅面积康复用房面积活动用房面积核定编制数职工人数人实后人数管理部门小计业务医疗护理财务医生小计高级职称中级职称初级职称护士小计高级职称中级职称初级职称卫技小计营养药剂检验护理员小计高级技工中级技工初级技工已培训数未培训数其他人员养老机构主要设施及设备情况养 老机构 经费收 支情况收 入元支 出元上年结余本年支由本年收入其中：人员经费其中：人员经费公用事业经费公用事业经费专项经费专项经费老人伙食费托管费其它支由护理费老人伙食费社会资助其它收入本年共计结余须注明的情况养老机构卫生防疫和消防平安养老机构年度开展效劳工作情况合资、合作设置养老机构的合作情况10其它需要审查事项养老机构募集财物的数量及使用营利性养老机构变更登记养老机构是否从事超越效劳范围的活动养老机构有无伪造、涂改、由租、由借、转让执业证照的行为养老机构执业证照的期限是否到期养老机构的其它事项区县民政行政主管部门检查意见承办人意见签名年 月日领导

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