解读ASA围术期输血和辅助疗法的实践指南――专责小组对围术期

1、 江苏省第十三次麻醉学学术会议专题报告 （）输血不良反应的监测和治疗 输血的副作用，包括但不限于细菌污染、输血相关的急性肺损伤（，）、传染病及输血反应。 细菌性污染：血液制品的细菌污染，最常见于血小板，是输血致死的最常见原因。储血温度超 过 时，细菌过度繁殖的风险增加。许多血库制备血小板浓缩液，如果病人在输入血小板 后小时内发热，那么就有可能是被污染的血小板引起的败血症。 输血相关急性肺损伤（ ，）：输血相关急性肺损伤是输 血后几小时内某种自细胞抗体介导的免疫反应引起的一种非心源性的肺水肿，症状和体征多在输血 后小时后出现，最多不超过时。可能出现缺氧、发热、窒息以及气管导管积液。除了立即停 止

2、输血和紧急的对症治疗外，目前尚没有特殊的治疗方法。尽管是输血致死的前三位原因， 但大多数病人会在时之内恢复。 经血液传播疾病：是输血的另一个主要的副作用。在过去的年里，输血引起的肝炎和艾滋病 主要与异体输血有关。现在的这种感染机率很小了，一个主要的原因是核酸技术的应用。艾滋病病 毒、丙肝病毒以及西尼罗河病毒都可以通过这项技术检测出来。至目前为止，疟疾、病（南 美洲锥虫病）、严重急性呼吸道综合症（）和新型克雅氏病（牛海绵状脑病）还不能被检测。 输血反应：全身麻醉可以掩盖溶血性和非溶血性输血反应的症状。溶血性输血反应包括：低血 压、心动过速、血红蛋白尿和微血管出血，但对于一个麻醉状态下的病人，这些

3、可能会误归因于其 他方面的原因。对于清醒的病人非溶血性输血反应的症状包括发热、寒战或荨麻疹。但是在麻醉状 态下，这些症状可能不会被察觉。 顾问和议员非常赞同，对于一个麻醉状态下的病人，应定期检查输血反应的症状和体征。 顾问们同意、成员非常同意，应评估尿量及其颜色。顾问和成员认为应予以评估气道峰 压，以监测是否有输血反应。 建议： 定期检查细菌污染、和溶血性输血反应的症状和体征。包括荨麻疹，低血压， 停止输血，并进行适当的诊断性检查。 附录一方法及分析 对指南的科学评估是基于临床干预及其效果的相关证据或陈述报告。以下列出围手术期输血及 辅助治疗的若干临床干预措施来评估对结果的影响。 、术前评估

4、主要病史 （） 心动过 速，气道峰压增高，发热，尿量减少，血红蛋白尿以及微血管出血。在着手处理输血反应之前，应 查看病历 （）和病人沟通 （）病人的身体条件 实验室检查 （） 和： （）凝血功能（、）； 、病人的术前准备。 防止失血的临床措施 （） 停止抗凝； （）推迟手术直到药效（华法林、氯吡格林和阿斯匹林）消失； 避免或减少输异体血 （）药物预防或减少术中贫血：促红细胞生成素、维生素 （）自体血液采集 江苏省第十三次麻醉学学术会议专题报告 住院前自体血采集与不采集自体血或常规输血；住院前自体血采集与术中或术后回收自体血。 药品促进凝血，并尽骨减少失血： 、术中和术后的干预措施 输入红细胞

5、（）监测灌注和氧供不足（血压、心率、体温、血氧饱和度） （）监测输血适应证：心肌缺血、血红蛋白或红细胞压积阈值、凝血功能 （）输异体红细胞 （）输自体血 急性等容性血液稀释与非急性等容血液稀释法 急性等容性血液稀释联合术中红细胞回收 术中红细胞回收 术后红细胞回收 细胞再利用与其他输血技术（例如血液过滤器） 、凝血功能障碍 （）输入血小板 （）输注 抑肽酶、 氨基己酸、氨甲环酸 （）冷沉淀输入 （）药物治疗失血过多：去氨加压素、局部止血（纤维蛋白胶，凝血酶凝胶） 、输血反应的监测和实验室检测 （）尿量和颜色；（）气道峰压 虽然没有包括在这些指南中，一些有前景的方法正在研究中，包括： （）使用新

6、的评估算法以改进决策，并减少输血的要求；（）基于血红蛋白氧载体或其他合成血液 代用品，以减少输血要求。科学证据来自于研究文献的汇总，观点的证据则来源于调查、公开演讲， 以及其他活动（例如，在互联网上发贴）。为了汇总文献，对相关的临床研究进行了电子和手工检索。 电子和人工搜索涵盖了从年到年间的年期间的多篇相关文献。初步确认了 篇没有重复的、发表时的标题与证据相关的文章。经过审查，篇没有直接提供证据的文献后来 被淘汰。共有篇与证据直接相关。最初，每一项有关研究报告的结果被分成了支持、反对和不 确定三类。在个正式的荟萃分析之前，总结获得每个证据的定向评估。与五个证据关联的文献资 料，包含充足的研究、

7、清楚界定的实验设计及足以荟萃分析的统计资料。这些关联研究是（）促红细 胞生成素与安慰剂；（）住院前自体血液采集与没有自体血采集；（）抗纤溶药（抑肽酶与安慰剂： 氨基己酸与安慰剂：氨甲环酸与安慰剂）；“）输自体血（急性等容性血液稀释与无急性等容性血液稀 释；术中红细胞回收与不回收）；（）去氨加压素与不用去氨加压素。 从多种信息来源获得的共识，包括：（）顾问们基于在自己围手术期输血与辅助治疗方面的知识 或专长而选择的调查意见；（）随机挑选的成员的调查意见；（）在两次全国麻醉会议上的两次公 开论坛获得的证据；（）在互联网上的评论：（）专责小组的意见和解释。该调查的顾问答复率是 （），成员的答复率是（

8、彤）。调查的结果见指南中的表（本文省略）。 如果指南正式成立，要求顾问指出其中有哪些相关内容可以改变他们的临床实践。在给予了答 复的顾问（）中，预期相关内容不会有任何改变的百分比分别是：术前评估占；中止抗凝 和推迟手术；药物处理围术期贫血占，药物促进凝血从而最大限度地减少失血；术前 自体血储备；监测灌注和氧供；监测输血指征；输异体红细胞；输自体血： 输注血小板；输注：输冷沉淀；治疗失血过多以及监测和实验室检测输血反应 ，。的受访者表示该指南将不会影响处理一个典型病例的耗时。位受访者（）表示这些 指南的实施会增加他们处理典型案例的时问。预期增加这些受访者的时间是从分钟不等。 附录二维生素和中草药

9、可能影响失血 江苏省第十三次麻醉学学术会议专题报告 （）减少血小板聚集的中草药：越桔（覆盆子）、菠萝蛋白酶、龙牙草（野甘菊）、鱼油、哑 麻子油、大蒜、生姜、银杏叶、葡萄籽提取物、沙巴棕 （）抑制凝血的中草药：甘菊花、蒲公英根、马栗子 （）影响凝血的维生素：维生素、维生素。 年月英国血液病学会发布了新鲜冷冻血浆、冷沉淀和冷上清的使用指南，指南全文刊登在 ， （， ， ）。 指南的主要结论是：不能用于没有出血的弥漫性血管内凝血；只建议用作血栓栓塞性血小 板减少性紫癜的血浆交换介质（在这种情况下，也可以采用冷上清）：决不能用于逆转无严重出血情 况下的华法林抗凝作用；在肝脏活检之前作为预防药物使用的用

10、途非常有限：当用于手术出血或创 伤性出血时，和冷沉淀的剂量必须在凝血检查（包括床旁检查）指导下调节使用；不能用 于逆转新生儿和加强监护病房病人的维生素缺乏；减病原体血浆可以作为的备用药物：必须 采用一种没有细菌污染危险的技术来融化；装有这些血浆制品的塑料袋在冰冻状态下都很脆， 必须小心处理。 手术出血和大量输血时，在治疗大量失血的病人，是否使用和使用多少，应在及时进 行的凝血功能检查（包括床旁检查）的指导下进行。决不能在成人或儿童中作为单纯容量补充 使用（建议级别：级；证据级别：级）。 可能接受多个单位的病人必须考虑进行抗甲型肝炎和乙型肝炎的疫苗接种（建议级别： 级：证据级别：级）。 指南规定，冷沉淀为“单份在±下融化后获得的血浆冷沉淀蛋白部分”，而冷上清为“在 冷沉淀制备期间去除的血浆上清”。沉淀的冷沉淀蛋白富含因子、 因子、因子、纤维连接 蛋白和纤维蛋白原。在离心后，冷沉淀蛋白被分离，并重新混悬在减容血浆中。虽然指南未规定范 围，但英国血液中心制备的冷沉淀容量都为。冷沉淀的性能要求是的输血袋必须至少 含有纤维蛋白原和 ，的因子。因此，必须注意，多袋冷沉淀所提供的纤维蛋白原可 能少于袋或