职业性三氯乙烯中毒死亡病例的调查

1、职业性氯乙烯中毒死亡病例的调查三氯乙烯( Trichloroethylene,TCE )是目前工业上常用的清洗剂之，是一种无色易挥发液体，难溶于水，但可溶于醇、醚等有机溶 剂。TCE广泛应用于电路板清洗、金属表面的去污清洁、衣服干洗, 以及用于印刷油墨、粘合剂、斑点去污剂等。近几年在广东珠江三 角地区常发生三氯乙烯中毒病例甚至中毒死亡事件，成为非常关注 的职业卫生问题。笔者对某五金制品厂 1 例接触三氯乙烯清洗液而 发生中毒死亡的病例进行了调查分析，报告如下。1 病例资料患者黄某，男， 32岁，于 2004年 5月 28日进入深圳某五金制品厂 从事清洗工作。在2004年7月4日该患者因“右上腹

2、不适10d、皮 疹8d、巩膜黄染5d”而收入某医院。入院时患者自述10天前开始出 现头痛、恶心、呕吐、咳嗽、右上腹疼痛，自以为是感冒而在个体 诊所按感冒治疗，随后皮肤骚痒并出现皮疹，食欲下降，巩膜黄染， 发烧。入院时查体：T36.8 C, P84次/min , R20次/min ,BP 100/70mmHg面部和躯干及四肢皮肤弥漫性潮红、红斑、丘疹, 双眼睑红肿，结膜充血，巩膜轻度黄染，嘴唇与口腔粘膜糜烂渗血； 心肺听诊无异常，肝区叩痛，脾肋下未扪及。实验室检查：WBC18.*109/L, Hb153g/L,血小板 46X 109/L, ALT264U/LAST219.7U/L, T-BIL1

3、12 mol/L，总蛋白 56g/L，白蛋白 38g/L，球 蛋白18g/L。入院3d后患者病情加重，发生肺部感染，肝肿大，经 采用抗感染治疗无效， 2004年7月9日患者昏迷，后因呼吸心跳停 止而死亡。2 现场职业卫生学调查与检测患者所在的公司主要生产五金制品，为使产品表面保持清洁光亮， 都要将产品进行清洗。清洗车间面积大约 450m2有两排清洗槽，槽 内盛有清洗液，工人将五金制品放入清洗液内侵泡清洗。清洗车间 主要靠打开窗户通风，清洗槽上方没有抽风排毒设施，工人操作时 未戴橡胶手套和防毒口罩。对清洗车间空气进行三氯乙烯检测， 测定点三氯乙烯分别为15、24和155mg/m3我国职业卫生标准

4、工 作场所有害因素职业接触限值（GBZ2-2002规定三氯乙烯的短时 接触限值（PC-STEL是60mg/m3因此3个检测点中1个点超标。3 讨论分析关于三氯乙烯的职业危害，国内外许多报道三氯乙烯对神经系统、 肝脏、肾脏、心脏和皮肤都有明显的毒作用。我们通过大量的调查 观察，发现三氯乙烯中毒病人基本上都具有皮疹、发热和肝脏损害 这 3 项最典型的临床表现。我国颁布的 职业性急性三氯乙烯中毒诊 断标准及处理原则（GBZ38-2002，将神经系统症状和明显的心、 肝或肾损害作为诊断及分级标准。但未将皮肤损害列为三氯乙烯中 毒的诊断指标。我们在实际工作中发现，现行诊断标准存在明显不 足之处，一方面是

5、三氯乙烯中毒病人不一定是短时间接触高浓度三 氯乙烯，有些敏感的个体甚至接触很低浓度的三氯乙烯也可发生中 毒。另一方面是三氯乙烯中毒病人基本上是在出现皮肤损害的同时， 往往伴随有肝脏损害（ALT、AST胆红素升高），因此建议今后修订 诊断标准时考虑这些问题。对于大部分三氯乙烯中毒死亡病例，我们通过总结分析其主要原因可能有以下两点：三氯乙烯接触者和首疹医师不了解TCE中毒的 主要临床表现，以致发生误诊或漏诊，按其他疾病进行治疗，从而 延误了治疗时间。由于TCE中毒绝大多数发生在生产条件相对比较 落后、劳动保护措施不健全的小企业或私人企业，中毒患者基本上 是外来打工者，他们一方面自身文化素质较低，对

6、三氯乙烯的毒性 及其预防知识不了解，另一方面他们在现出中毒症状或体征的开始 几天，通常为节省医药费用而不就诊，或仅选择方便、价廉的个体 诊所与街道小医院。这些个体诊所或街道小医院的医务人员往往缺 乏职业病诊断治疗知识，造成急性职业中毒误诊、漏诊的机会较多。因此作为职业病防治机构，除要求企业改善工人的生产劳动条件外， 还应该加强对TCE接触工人的职业卫生知识培训，让他们充分了解TCE勺危害和保护措施。做好这两方面的工作，可以在很大程度上起 到减少或预防TCE中毒的效果。医疗机构不熟悉 TCE中毒的主要治 疗措施。由于三氯乙烯中毒早期像感冒，具有头痛、发热症状，因 此通常按感冒治疗。有些病人出现皮

7、肤潮红、皮疹、骚痒时，医生 可能按皮肤过敏、皮炎或一般皮肤病进行治疗。通过多年的探索与 经验积累，部分职业病防治机构已总结了治疗三氯乙烯中毒的有效 措施是“及早、足量、合理使用糖皮质激素”，可以使三氯乙烯中 毒病死率由过去的 50%60%下降到 10%左右。本文报道的三氯乙烯中 毒死亡病例就是因为开始按感冒治疗延误了时间，后来收住某医院 又不熟悉TCE中毒的主要治疗措施，没有合理使用糖皮质激素。关于TCE中毒的发病机制，部分学者认为是由于 TCE的致敏作用。有 的病例经TCE及其代谢产物做斑贴实验是阳性反应。有人认为 TCE中 毒病人在接触TCE2-5周后肝脏损害、发热、皮疹，可能属于W型变 态反应。但本文作者认为，W型态反应主要是 T淋巴细胞介导的免 疫反应，常引起白细胞、巨嗜细胞聚集，如儿童注射卡介苗呈阳性 反应时形成的皮肤丘疹即是W型变态反应。一般来说，W型变态反 应不会引起像TCE中毒时个别病人出现的严重病情，即皮肤大片坏 死剥落，肝、肾等多器官功能衰竭。因此W型变态反应学说在一定 程度上似乎不能解决TCE中毒的多器官、多系统受损。通过调查观 察，我们发现即使在完全相同的生产环境， 1组或 1车间工人中，往 往只有极少数人可能发生T