心内科护理大病历

1、心内科护理大病历延安大学谢兰英（08级）一般资料：姓名 杨学忍 性别 男 年龄 49岁婚姻状况 已婚 职业 农民 籍贯 陕西民族 汉 文化程度 初中 入院方式 急诊平车 入院时间 2012.09.03 16:30主诉：发作性胸痛14小时现病史：14小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，巴掌大小，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时后胸痛不缓解，就诊于当地医院行心电图示“、aVF、V7-V9导联ST段斜行抬高0.01-0.02mV；V1-V5导联ST段斜行压低0.1-0.3 mV”，查心肌酶谱未见明显异常，予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后

2、胸痛较前有所缓解。现为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“冠心病”收住。自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。既往史：既往体健，否认“高血压、糖尿病”史，否认“肝炎、结核”等急慢性传染病史。无手术外伤史，无输血史。无食物药物过敏史，疫苗接种史不详。个人史：出生并长期工作于本地，无疫区疫水接触史，吸烟30年，约三十支每天，不饮酒。否认性病、冶游史21岁结婚，配偶原配体健，现有1子3女，均体健。家族史：否认家族性遗传病史。体格检查：体温36.5,脉搏68次/分，呼吸18次/分，血压108/60Hg。发育正常，营养中等，神志清楚，应答切题，表情自如，平卧位，查体合作，无阳

3、性体征。心理社会状况：患者自诉，因所患疾病感恐惧焦虑；患者本人及家属均对本病不甚了解；家属关心照顾患者，支持治疗；家庭经济状况可，医疗费用部分来自于农村新合疗。辅助检查及化验结果：心电图（2012.09.03 06:13，外院）示：、aVF、V7-V9导联ST段斜行抬高0.01-0.02mV；V1-V5导联ST段斜行压低0.1-0.3 mV。 影像诊断：双肺未见明显异常，心脏增大。心动超声：左室下壁节段运动减低左室整体收缩功能正常低限左室大心肌酶谱（五项）示：均明显升高血、尿、粪常规示：无阳性结果诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下、后壁心肌梗死心功能级（Killp分级）客观评定D目前主要治疗

4、及护理：冠心病常规护理，一级护理，低盐低脂饮食，测血压2次/天。药物治疗：给予支持对症和抗凝、调脂、扩张血管、营养心肌、护胃治疗。护理计划：健康教育：1. 饮食调节 冠心病病人在选择食物时 应注意选择一些脂肪和胆固醇含量较低，而维生素、食物纤维、有益的无机盐和微量元素较多的并有降血脂、抗凝血作用的食物。具体可从以下几类食物来选择。 可以随意进食的食物 各种谷类 尤其是粗粮。豆类制品。蔬菜 如洋葱、大蒜、金花菜、绿豆芽、扁豆等。菌藻类 如香菇、木耳、海带、紫菜等。各种瓜类、水果及茶叶。 适当进食的食物 瘦肉 包括瘦的猪肉、牛肉和家禽肉 去皮 。鱼类 包括多数河鱼和海鱼。植物油 包括豆油、玉米油、香油、花生油、鱼油、橄榄油。奶类 包括去脂乳及其制品。鸡蛋 包括蛋清、全蛋 每周23个 。 少食或忌食食物 动物脂肪 如猪油、黄油、羊油、鸡油等。肥肉 包括猪、牛、羊等肥肉。脑、骨髓、内脏、蛋黄、鱼子。软体动物及贝壳类动物。糖、酒、烟、巧克力等。2. 戒烟限酒。3. 心理指导 保持乐观、平和的心情，正确对待自己的病情。告诉家属要积极配合和支持，为患者创造一个良好的身心修养环境，生活中避免对其压力，防止不良情绪的产生。4. 康复指导 运动前后避免情绪激动。运动前不宜饱餐。运动要循序渐进、持之以恒，平时不运动者不要突然从事剧烈的运动。 运动时应