格栅损坏造成高空坠落人身伤亡事故

1、格栅损坏造成高空坠落人身伤亡事故 【案例简述】2011年12月 4日，某电厂#2机组运行， #1机组停运备用。利用机 组停运机会，某电厂安排辅助设备和公用系统设备检修消缺工作。其中就包括 #1脱硫系统 #1吸收塔整体停运检查工作。11月 30日，工作负责人杨某办理： #1脱硫系统#1吸收塔整体停运 检修工作票，计划工作期限： 11月30日11时45分至 12月05日17 时00分。该工作票已于 11月30日15时 10分履行安全措施，办理 了工作许可手续。 12月 2日对除雾器进行冲洗、检查工作结束，具 备关人孔门条件。12月 4日 9时 10分左右，工作负责人杨某带领殷某、刘某、张某、 申某

2、出工，到 #1脱硫系统 #1吸收塔关人孔门（第一至五层各 1个， 本次工作只将打开的第一、三、四、五层各关 1 个）。 9时 40 分左 右, 关闭完#1吸收塔第五层人孔门，转到第四层关右侧检修过的人孔 门（距离地面 23 米）。因工作过程中要使用气动扳手紧固人孔门螺 栓，但气动扳手气管长度不够，在转移工作地点过程中，需要重新 从零米接气管。杨某安排刘某到地面气源阀门处关闭气源，安排张 某到第二层帮助整理皮管。申某因上厕所，不在现场。殷某、杨某 2 人下到第四层准备关除雾器检修人孔门。殷某先到人孔门处，放下 工具，面对除雾器检修人孔门进行检查，杨某在除雾器检修人孔门 附近环形过道上，向下放气动

3、扳手气源皮管。 9时 55分，杨某随同 脚下一块扇形格栅板坠落，殷某听到响声后，回头查看，发现杨某 不在环形过道上，环形过道上一片扇形格栅板已脱落。殷某立即下 到地面查看情况，看到杨某倒在 #1吸收塔#1、2 浆液循环泵之间地 上，气动扳手摔在一旁，格栅板掉在另一旁的地面上。杨某头部及 身体多处受伤，脸上有鲜血，伤势严重，但还有意识。殷某立即跑到脱硫控制室求助，运行值班人员打电话报告有关值班 领导。 10时零 5分左右，某公司值班领导和相关人员赶到现场，组 织人员进行抢救，并拔打 120 急救电话，及时把伤者送到距事故现 场 1.5 公里的镇卫生院急救。 10 时 40 分，市 120 急救车

4、赶到镇卫生 院将伤者转送到市人民医院进行抢救。 11时 20分左右，伤者送到市 人民医院急救。 11时 55分，经市人民医院抢救无效，确认杨某死 亡。案例评析】一）直接原因某公司#1脱硫系统 #1吸收塔平台栏杆在基建施工安装过程中，未按 照固定式工业钢平台（GB4053.4-1983）中关于“平台全部采用 焊接，焊接要求应符合钢结构焊接规范”和火力发电厂钢制平 台扶梯设计技术规定（DLGJ158-2001中关于“平台应安装在牢固 的支撑结构上，与其固定连接，并必须有足够的稳定性”等规定进 行施工安装。平台钢格栅板未进行固定焊接安装，吸收塔内侧留有 100150m嗣隙，在杨某向下施放气源皮管时，

5、其脚下的钢格栅板 向吸收塔内侧滑动造成移位，滑出外侧支撑架后失稳向下坠落，杨 某本人随该钢格栅板一起坠落至地面，头部及身体多处受伤，最终 因复合性损伤导致死亡。（二）间接原因杨某作为该项工作负责人，安全防范和自我保护意识不强，忽视了 临空环形平台可能存在的危险，未认真履行工作负责人应对转移后 的检修现场安全作业条件重新进行检查，确认安全措施是否完善，不应有影响人身和设备安全的因素存在，方可进行检修作业的安全 职责，最终导致事故发生。三、其它原因1. 该电厂脱硫系统 #1、 2吸收塔爬梯平台设计共四层，是运行人员检 查设备和检修人员进行检修工作的通道，由某公司总承包负责设计、 施工。安装过程中，

6、每层钢格栅板未按固定式工业钢平台(GB4053.4-1983)和火力发电厂钢制平台扶梯设计技术规定(DLGJ158-2001有关要求进行固定安装和焊接牢固的规定。经现场 调查确认，平台栏杆立柱最大间距为 1600mm大大超过固定式工 业防护栏杆安全技术条件(GB4053.3-1993)规定的立柱间隙宜为 1000mm勺要求，也未按设计施工图上 860mn立柱间距要求进行施工 安装，存在严重安全隐患。2. 基建移交生产时，监理及业主单位未按有关规定对基建工程进行 认真细致检查验收，未及时发现和消除吸收塔平台栏杆存在的不安 全隐患。3. 该电厂每年虽按规定组织开展季节性安全检查和专项隐患排查， 但

7、未及时发现并消除吸收塔平台栏杆存在的隐患，反映出各级人员 安全生产意识淡薄，安全检查工作开展力度和深度不够。4. 现场检修作业人员安全意识淡薄，自我安全防护技能不高，某公 司安全培训和岗位培训不到位。对现场作业环境存在的安全隐患未 及时发现，高空作业人员自我保护安全意识不强。【案例警示】1. 应对全体员工开展安全警示教育，以身边鲜活的事故案例加强对 员工进行安全教育和自我保护技能培训，让广大员工从此次事故中 受到深刻教育，提高“四不伤害”能力。2. 针对#1、 2吸收塔环形通道存在的铺设钢格栅未固定锁死安全隐患， 该单位在规定时间内完成所有现场楼梯、平台、高空廊道类似隐患 排查和整治工作。3.

8、 该电厂应开展“查两票三制、反违章作业、反装置性违章、隐患 排查治理”专项工作，制定具体落实措施，尽快扭转安全生产被动 局面。（1）深入开展“两票三制”监督检查工作，严格落实“两票三制” 管理制度，严格考核，加强现场两票执行监督检查力度，强化两票 执行的规范性；（2）强化反违章管理，继续认真查处无票作业等习惯性违章现象， 确保人身安全。（3）加强对发电企业作业环境本质安全管理规定的学习和落实工作，严格执行“不安全不工作”的要求，加强辨识并消除作业环境中存 在的各类危险因素，做好安全交底和自我安全防护工作，完善各项 防止人身伤害的安全措施，确保作业安全。（4）深化安全隐患排查治理，加大装置性违章

9、等作业环境安全治理 力度，消除事故隐患，按照该单位 反违章管理实施标准 关于反装 置性违章的相关要求，定期组织开展安全隐患排查治理工作，加强 现场装置性违章检查力度，强化过程管理督查，采取有力措施保障人身安全。隐患治理和反装置性违章要做到闭环管理，提高本质安 全水平，形成反装置性违章的长效机制。4. 加强在建电源项目基建工程施工质量验收管理。相关公司要对照 有关工程设计标准和施工工艺要求，严把工程验收质量关。凡存在 安全隐患的基建工程项目，必须整改，否则一律不准投入生产运 行。5. 要认真吸取本次事故教训，积极采取切实可行的措施，对所有高 空走道、工作平台、扶梯过道、电缆盖板以及窨井盖板进行专项安 全检查，发现问题，立即安排处理。节假日期间要减少运行操作和 检修作业，遇