PDCA降低护士给药错误发生率

1、For personaluse only in study and research;notforcom m ercialuse袄降低护士给药错误发生率肂肁一、事情经过：艿 2014 年第二季度发生 10 例用药错误不良事件，为正确给药，降低护理不良事件，确保病人用药与治疗安全，护理部制定了针对给药错误的整改计划。芆二、制定计划蒂 1. 整理 2014 年第二季度给药错误不良事件资料， 查找原因，进行分析讨论。螂完成时间： 2014 年 07 月肆 2. 组织护理人员经行医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度的培训，并在实际工作加以落实。完成时间： 2014 年 08 月莄 3. 汇总统计第三季

2、度给药错误不良事件数，进行效果评价。羁完成时间： 2014 年 09 月薂三、实施计划膇 1. 收集资料，对实际工作流程进行调研，对存在的问题进行汇总分析。螇 2. 加强对护理人员安全意识教育：对护理人员进行给药风险管理知识的培训。蚅 3. 组织护理人员培训相关流程、制度，并落实到实际工作中，互相监督执行情况，护士长定期检查工作质量。聿 4. 严格执行查对制度，必须使用腕带识别身份。腿 5. 输液单尽量电脑打印，加药前必须双人核对。袅 6. 加强护患沟通，用药宣教落实到位。肄四、检查阶段蝿 1. 护理部、护士长下病房，检查护士医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度落实情况。羆 2. 统计第三季度

3、给药错误共 6 例。羄五、处理阶段蒃 1. 护士给药正确率提高。蕿 2. 定期对护理人员进行给药流程和规范。肈 3. 继续做好给药错误不良事件的上报，汇总与分析。莆六、效果评价袃 1. 降低因给药错误造成的护理不良事件，进一步确保了患者安全。芀 2. 切实落实了医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度，规范了护理行为。聿蒄莂护理不良事件持续改进记录表羀 2014 年度护理部袆参与者袇护理质量与安全管理委员会螁方 法螀运用 PDCA质量管理工具进行调查与改进羈项目名称羅降低护士给药错误发生率1、2、蒁监测项目：护士给药错误发生率3、4、薇预期目标：护士给药错误发生率2%5、6、肅监测结果：（1）20

4、14.04.01-06.30护士给药错误发生率 3.03%膀（2）2014.07.01-09.30护士给药错误发生率 2.08%羀 问题描述芇 2014 年4 月发生给药相关不良事件4 例， 5 月增加到 5 例。主要以（ 1）药物保存方式不当 （ 2）延发口服药（ 3）漏用药物（ 4）输液错误（ 5）错发口服药（ 6）加药错误为主。袃原因分析薂通过现场观察调研，召开护理质量管理委员会会议从制度、人员、方法、环境等多角度进行分析：莀 1. 未严格执行三查七对肈 2. 身份识别制度、腕带制度落实不到位羄 3. 操作不带执行单，违反规范的操作流程蚀 4. 输液单、治疗单手写，字迹潦草，未进行双人核

5、对，转抄时出错艿计划（ Plan ）蝿 5. 新版电子医嘱，核对流程，班次不严谨，未严格执行医嘱核对与处理流程，用惯性思维审核医嘱螈 6. 医嘱变动时，治疗班护士只与治疗本核对，未核对长期医嘱羅 7. 年轻护士慎独意识不够羃 8. 用药宣教不到位蕿一、计划内容：护士给药错误发生率2%螃 1. 整理 2014 年第二季度给药错误不良事件资料， 查找原因， 进行分析讨论。肁 2. 对护理人员进行医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度及用药流程的培训，并在实际工作加以落实。蚈 3. 护士给药错误发生率降低。羅 4. 汇总统计第三季度给药错误不良事件数，进行效果评价。袄二、计划实施时间： 2014 年

6、07 月 -09 月芀肇 实施螅 1. 收集资料，对实际工作流程进行调研，对存在的问题进行汇总分（ Do）析。袆 2. 加强对护理人员安全意识教育：对护理人员进行给药风险管理知识的培训。薂 3. 组织护理人员培训相关流程、制度，并落实到实际工作中，互相监督执行情况，护士长定期检查工作质量。螁 4. 规范护理书写、剂量书写蒆 5. 严格执行查对制度，必须使用腕带识别身份。蚃 6. 输液单电脑打印，加药前必须双人核对。蚀 7. 加强护患沟通，用药宣教落实到位。膀 检 查 芆 1. 科室学习后进行考核（ Check）螄 2. 护理部、护士长下病房，检查护士医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度落实情况

7、。肃 3. 听取护士长及护理人员的反馈，必要时对流程进行修订虿 4. 统计第三季度给药错误共 5 例。羆 处 理 螆 1. 住院病人给药正确率提高。（ Action ）膁 2. 定期对护理人员进行给药相关知识的培训， 实施用药流程和规范。聿 3. 继续做好给药错误不良事件的上报，汇总与分析。螇 4.2014.07.01-09.30护士给药错误发生率为2.08%.薃薄蒈蒇蚄蚂膃主题选定袈膅 计划 (PLAN)肀现状把握芈螆蚈对策拟定螀薁蚆实施 (DO)薅培训与落实羈 PDCA 案例：降低护士给药错误发生率芁监督检查蚃确认 (CHECK)薃蒀总结分析衿 处置 (ACTION)羅蒃螂芈蚅蒅袀螈莆薆芃

8、膇膆莃莁袁袇莅螃芀蚇主题选定袂膂虿莇羀腿膈一、改进前调查结果莅 4-6 月住院病人给药错误发生率统计如下莂时间薈输液错误袈延发口服膂漏用药物蒁药物保存蚈给药错误药羇方式不当膄发生率袃4 月-6 月蚁2肅1芅6羂1肀3.03%袅肂二、给药错误原因分析（特性要因图）肀肄人环蒂操作不带执行膅安全意识淡袇薁为缺乏相关药学知识用药宣教不薇莈什肆么羃发肅袃护士慎独精神不够螃肁给药风险培训不足蚈螈身份识别制度不够完善羅袄法制度芀肇螅袆薂输液单、治疗单均手查对制度未落实医嘱核对与处理流程未落实交接班制度未落实身份识别制度不够完螁三、改进方案蒆 1. 定期对护理人员进行给药风险管理知识的培训。蚃 2. 加强各项

9、相关制度、流程如：医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度及用药流程等的培训。蚀膀四、改进措施芆 1. 收集资料，对实际工作流程进行调研，对存在的问题进行汇总分析。螄 2. 加强对护理人员安全意识教育：对护理人员进行给药风险管理知识的培训。肃 3. 组织护理人员培训相关流程、制度，并落实到实际工作中，互相监督执行情况，护士长定期检查工作质量。虿 4. 规范护理书写、剂量书写羆 5. 严格执行查对制度，必须使用腕带识别身份。螆 6. 输液单电脑打印，加药前必须双人核对。膁 7. 加强护患沟通，用药宣教落实到位。聿螇五、改进后效果薃 7-9 月住院病人给药错误发生率统计如下：延发口服药加药错误加用药物给药错误薄时间蒈错发口服发生率药7 月-9月11122.08%六、 201