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文档简介

1、使用自费医用耗材告知同意书-CAL-FENGHAL-(YICAI)-Company One 1重庆市长寿区人民医院护士使用医用耗材告知同意书姓名： 床号：住院号：尊敬的患儿家长或患儿的法定监护人、授权委托人：在您孩子住院期间，需要使用一些医用耗材，根据有关规定，下列材料不属F公 费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种材料的费用须由患方个人承 担。患方可以选择是否使用此种材料。具体介绍如下：序 号项目名称单 位单价 （元）使用目的患方意见31一次性精密输液器支22元减少输液反应、精密过滤、 防止气泡进入下方管路和人 体、自动止液有效延迟回血同意不同意2一次性雾化吸入面罩套元防止交义感染

2、同意不同意34注：关于材料其他告知内容详见具体的使用说明书。患儿家长或患儿的法定监护人、授权委托人意见：有关此种材料需要患方个人承担费用的情况，护士已向我们详细告知。我同意使 用以上第号材料，并同意个人承担此种材料的费用。患儿法定监护人签名：签名者与患儿的关系：年 月日时有关此种材料需要患方个人承担费用的情况，护士已向我们详细告知。我不同意 使用以上第 号材料，对不使用这种材料所发生的一切后果我自行承担责任。患儿法定监护人签名：签名者与患儿的关系：年 月 日时告知护士签字：年 月 日时患儿姓名：性别：男女床号：病历号：尊敬的患儿家属或患儿的法定监护人、授权委托人：根据有关规定，下列材料不属r或

3、者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保 险报销范围，此种材料的费用须由患方个人承担。患方可以选择是否使用此种材料。序号医用耗材需要费用序号医用耗材需要费用1一次性精密输液器22元/支2一次性雾化吸入面罩元/套3456注：关于材料其他告知内容详见具体的使用说明书。患儿家属或患儿的法定监护人、授权委托人意见：有关此种材料需要患方个人承担费用的情况，护士已向我们详细告知。我同意使用以上 第号材料，并同意个人承担此种材料的费用。患儿法定监护人签名：签名者与患儿的关系：年 月 日时分有关此种材料需要患方个人承担费用的情况，护士已向我们详细告知。我不同意使用以 上第号材料，对不使用这种材料所发生的一切后果我自行

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