(完整word版)骨科常见病诊疗常规

1、类风湿性关节炎诊疗常规临床表现2060岁多发，以 45岁最为常见，发病率女性为男性的 23 倍； 大部分起病缓慢，在出现明显关节症状前有一段乏力、全身不适、发 热、纳差等症状。关节表现：晨僵、痛与压痛、关节肿、关节畸形、关节功能障碍 关节外表现：类风湿结节， 类风湿血管炎，肺部改变 （间质性变、 结节样变、胸膜炎），心包炎，胃肠道不适（上腹不适、胃痛、恶心、 纳差、甚至黑便，多为抗风湿药所致） ，贫血、干燥综合征。实验室检查：RF （+ ）、急性期ESR升高，补体升高X 线片：以手指和腕关节的 X 线片最有价值。诊断标准参照美国风湿病学会 1987 年修订的标准：1 晨僵持续至少 1 小时（每

2、天），病程至少 6 周；2 有三个或三个以上的关节肿，至少 6 周；3 腕、掌指、近指关节肿至少 6 周；4 对称性关节肿至少 6 周；5 有皮下结节；6 手 X 线摄片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄） ；7 类风湿因子阳性（滴度 >1:20）。上述七项中四项者即可诊为类风湿性关节炎鉴别诊断1 强直性脊柱炎：多见于男性青年，以非对称性的下肢大关节炎 为主。骶髂关节炎具典型的 X 线改变。 RF（）， HLA-B 27（+）。2 骨性关节炎： 多见于 50 岁以上的老年人，关节痛不如类风湿性关节炎明显，以累及负重关节如膝、髋关节为主。血沉增快多不明显， 血清 RF（）。3 系统性红斑狼

3、疮：本病关节病变较类风湿的关节炎症为轻且关 节外的系统性症状如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出。血清抗核抗 体、抗双链 DNA 抗体多阳性，补体则多低下。4 风湿性关节炎：多见于青少年，其关节炎的特点为四肢大关节 游走性肿痛，很少出现关节畸形。关节外症状包括发热、咽痛、心脏 炎、皮下结节、环形红斑等， ASO（+）。 治疗1 一般性治疗：适当休息，急性期关节制动、恢复期关节功能锻 炼等2 药物治疗：（ 1）非甾体类抗炎药（阿司匹林、消炎痛、布洛芬、萘普生、双 氯灭痛、炎痛喜康等）（ 2）慢作用抗风湿药甲氨蝶呤7.515mg次，每周一次，口服或肌注雷公藤多甙片20mg/次，口服,Tid金合剂 :硫

4、代苹果酸金钠 , 每周肌注 1 次,由最小剂量开始 ,逐渐增 至每次 50mg, 待有效后注射时间可延长 ; 金诺芬 3mg, Po, BidA 等。生物制剂：丫干扰素、抗TNFa抗体、抗T淋巴细胞及其受柳氮磺吡啶2g/日分34次口服，由小剂量开始 其它有青霉胺、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢霉素（3）体的单抗中药风湿仙丹系列、顽痹康胶囊等内服、风湿康擦剂外用 肾上腺皮质激素， 只有在其它疗法无效后才用， 不良反应多3 电针治疗、穴位埋线、理疗等4 痛点阻滞治疗5 对有关节畸形或粘连者可用小针刀治疗6 药浴，每日一次强直性脊柱炎诊疗常规临床表现起起病缓慢面隐匿， 发病年龄多在 1530 岁，40岁以

5、后发病者少 见。男性患病率至少是妇性的 5 倍，且男性症状往往重于女性；早期 症状往往是腰痛， 位于骶髂关节处或臀部，逐渐加重并影响腰部活动。 最终脊柱出现驼背、颈强等畸形。另约半数患者因下肢周围关节炎为 首症而求治。尤其是年青患者，表现为髋、膝、踝大关节非对称性肿 痛，反复发作和缓解，往往遗有活动障碍。诊断标准 ：参照美国 1966 年纽约标准：1 腰部前弯、后仰、侧弯的三向活动受限；2 腰背或腰椎痛；3 胸廓扩张度 <2.5cm；4 骶髂关节炎的 X 线分级： 0 级为正常； 1 级为可疑； 2 级为微小 病变；3 级为中度，即关节面出现侵蚀、硬化、关节狭窄或增宽； 4 级 为重度，

6、即关节强直。凡具有 X 线 34级的双侧骶髂关节炎并伴有上述任一症状者可以 确诊为强直性脊柱炎；或有 34 级的单侧骶髂关节炎或 2 级的双侧骶髂关节炎伴有第 1 或同时有第 2和第 3 条症状者即可以确诊为强直性脊柱炎；无临床症状的双侧骶髂关节炎者则为可能的强直性脊柱炎患者。鉴别诊断1 类风湿性关节炎：见类风湿性关节炎诊疗常规；2 弥漫性原因不明骨骼增生症：脊柱强直出现在老年人，病变以 胸椎段为主，不出现骶髂关节炎。3 Reiter 综合征：可出现脊柱区疼痛，查 HLB-A 27 可能为阳性， 起病均较急，仅有不足半数患者会出现骶髂关节炎，且不对称性发病， 大多数出现周围关节炎症，可伴有皮肤

7、或指甲病变或尿道炎等；4 银屑病性关节炎：可出现脊柱区疼痛，骶髂关节炎为不对称性 发病，查 HLB-A 27 可能为阳性，大多数出现周围关节炎症和皮肤银屑 病性皮损；5 炎性肠病性关节炎：发病较慢，伴有胃肠道炎性症状，多数是 周围关节发病，少数出现骶骼关节炎的患者为对称性发病。治疗1 一般治疗：鼓励患者适当锻炼，尤其是脊柱及髋的屈曲活动。 睡硬板床，用低枕，避免脊柱负重、过久弯腰和创伤。2 药物治疗：(1)非甾体类抗炎药(2)慢作用抗风湿药：甲氨蝶呤10mg 口服，每周1次；柳氮磺 吡啶2g/日，分3次口服；此外也可口服雷公藤片( 3)中药风湿仙丹系列、顽痹康胶囊等3 针灸治疗：取华佗夹脊穴电

8、针治疗或穴位注射或穴位埋线；4 小针刀治疗5 理疗：超短波、微波、中药离子导入、中药热敷、 TDP 等风湿性关节炎诊疗常规 诊断1 症状：四肢膝、肘、肩、踝、腕等大关节游走性疼痛，急性期 可有关节红、肿、热、痛等症状；慢性者表现为关节酸痛、凉痛或困 痛等，在天气变冷或阴雨天时症状加重。关节外症状包括发热、咽痛、 心脏炎、皮下结节、环形红斑等。2 体征：一般无关节变形。3 X 线片：无骨质病变或有轻度骨质增生，可见关节周围软组织 肿胀影。4 实验室检查：急性期血常规可见白细胞升高，血沉增快，但一般不超过 80mm/h。查 ASO (+), RF ()。鉴别诊断1 类风湿性关节炎：见相关诊疗常规；

9、2 骨性关节炎：见相关诊疗常规；3 狼疮性关节炎：本病关节外的系统性症状如蝶形红斑、脱发、 蛋白尿等较突出。 血清抗核抗体、 抗双链 DNA 抗体多阳性， 补体多低 下， ASO()。治疗1药物抗风湿治疗：口服 Aspirine, 0.3g, Tid;青霉素800万单位静滴；风湿仙丹胶囊口服；中药风湿康擦剂外擦；中药外敷等2 电针治疗, 每日一次, 10 次/疗程;理疗(中药离子导入、 微波、 超短波)3 对于有明显压痛点的患者可行痛点封闭或小针刀治疗。燥综合征诊疗常规临床表现起病缓慢，多有乏力，甚至发热。口干、眼干、皮肤干燥瘙痒， 关节痛。近半数并发肾损害，肺功能检查显示下降， 17%有干咳

10、，消化系 统可出现萎缩性胃炎、小肠吸收不良、胰腺分泌功能低下、肝肿大等， 神经系统症状包括癫痫、偏瘫、偏盲、脊髓炎、脑神经炎及周围神经 炎血象 1/41/5 出现白细胞及血小板减少；部分患者有淋巴细胞增 生。诊断：1992年SS国际诊断标准：1 口干持续 3 个月以上；2 眼干持续 3 月以上；3 Schivmer 试验阳性，滤纸浸湿长度： 正常 1 5mm/5min ， <5mm/5min 肯定不正常。或角膜染色试验阳性；滴孟加拉红、裂隙灯 检查角膜，一侧 >着色点为不正常。4唇活检示1灶性淋巴细胞浸润4mm2，凡有50淋巴细胞聚集 为一灶。5 唾液流量减低，未经刺激、唾液流量

11、<0.05ml/min 为减低。或腮 腺造影异常。或唾液腺闪烁显像异常。6抗SS-A或抗SS-B抗体阳性。在除外淋巴瘤、 HIV 感染、结核病、移植物抗宿主病后，符合其 中至少 4 条者即可诊断 SS。治疗1 对症治疗：口干可适当饮水或用人工唾液，注意口腔卫生；眼干可用人工眼泪滴眼； 肾上腺皮质激素和免疫抑制剂对口眼干燥无效， 但并发内脏损害和淋巴细胞增生症时可使用；2 对于关节疼痛者，采用电针、痛点阻滞、理疗等治疗3 中药养阴清热解毒治疗：风湿仙丹 2 号丸4 药浴骨性关节炎诊疗常规临床表现起病缓慢，多在 40岁以后发病， 女性发病率高于男性； 多出现在 负重关节如膝、髋等，关节痛与活

12、动有关，休息后痛缓解；在关节静 止久后再活动时局部出现短暂僵硬感，持续时间不超过 30 分钟，活动 后消失，病情严重者即使在休息时都有关节痛和活动受限；受累关节 往往伴有压痛、骨性肥大、骨性磨擦音、少数患者有畸形。第一跖趾关节也可出现，穿紧鞋和反复外伤是其病因，症状为局 部疼痛、骨性肥大和第一足趾外翻。诊断：参照美国风湿病学会（ACR）制定的标准。1 手关节标准：有手关节痛或僵硬，伴以下四条中至少三条者：（ 1）双手第 2、 3 指的远指和近指关节和第 1 腕掌关节，此 10 关节中有 2 个或更多的关节呈硬组织的肥大；（ 2）有至少 2 个远指关节呈硬组织的肥大；（ 3）掌指关节受累（肿胀）

13、少于 3 个；（ 4）上述 10 个关节中至少有 1 个出现畸形。2 膝关节标准：详见膝关节骨性关节炎诊疗常规3 髋关节标准：髋痛同时有以下三条中至少两条者：（ 1）血沉 <20mm/h ；（ 2） X 线示股骨或股骨头有骨赘；（ 3） X 线示至少有关节腔狭窄；鉴别诊断1 类风湿性关节炎 : 两者都累及指关节、 膝关节等，然而类风湿以 近指关节和掌指关节的病变为突出，且关节肿痛、滑膜炎症远较骨性 关节炎明显， 很少出现 Heberden 结节，且类风湿因子 （ + ） ，血沉增快；2 银屑病性关节炎：亦易累及远指关节但 X 线表现与骨性关节炎 不同，患者皮肤有银屑病皮疹；3 假性痛风：

14、为焦磷酸钙晶体沉着于关节软骨、滑膜、包膜、韧 带而引起局部关节（其中以膝受累多见）的肿痛， X 线示关节软骨面 有钙化线，关节液中可找到焦磷酸钙的结晶。后两者可与骨性关节炎 鉴别。4 髋关节结核：略5 无菌性股骨头坏死：略膝关节骨性关节炎诊疗常规临床表现 主要临床症状是行走不便，伸屈不利， 关节疼痛，下蹲困难，或因 突然活动刺痛，并常伴有腿软现象。膝关节伸直到一定程度时，出现 疼痛，并且在膝关节的伸屈过程中，往往发出捻发响声。严重者甚至 可有肌肉萎缩，并可出现关节积液。诊断：参照美国风湿病学会（ACR）制定的标准有膝痛及该膝 X 线示有骨赘，同时伴有下述任一条者：（ 1）年龄 >50 岁

15、者；（ 2）受累膝僵硬 <30 分钟；（ 3）有骨磨擦音；治疗1 针灸、火罐、理疗等治疗2 痛点封闭、关节节腔内阻滞等治疗3 针刀治疗4 手法治疗5 非甾体类抗炎药物治疗6 托板固定治疗7 其它治疗： 积液较多者可在无菌条件下抽积液，并用纱布绷带加 压包扎8 对用上述方法无效者可转外科行关节镜治疗或手术治疗。腰椎间盘突出症诊疗常规临床表现： 腰椎间盘突出症的临床症状多种多样，其主要临床表现有： 症状： 1）下腰痛 2）下肢放射性神经痛 3）麻木感 体征： 1）一般体征：如腰痛，跛行身体前倾等。 2）脊柱偏斜： 是腰椎间盘突出症特征之一。 3）脊柱运动受限 4）腰部压痛点 5）坐 骨神经痛

16、 6）直腿抬高试验 7）屈颈试验 8）伸拇试验 9）下肢痛觉 检查 10）膝腱、跟腱反射 11）大小便障碍及广泛的感觉运动影响 12） 股神经牵拉试验辅助检查： 1） X 线检查 2）CT 检查 3）MRI 检查诊断： 通常根据病史中腰痛规律，以及间歇性发作、咳嗽、打喷嚏加剧 史，同时结合下肢的放射痛、脊柱侧弯、直腿抬高试验的阳性率、腰 椎旁压痛点、伸坶肌明显减弱、下肢外侧痛觉减低、跟腱反射减弱或消失等体征，通过 X 线拍片或 CT、 MRI 可确诊。定位诊断有：1）腰 3-4椎间盘突出症（压迫腰 5 神经）：a疼痛在骶髂关节、髋关节后外侧，并向大腿前方及小腿前内侧放 射小腿前内侧麻木膝反射减

17、弱或消失腰 3 椎棘突旁相当于椎间隙处有压痛点膝关节伸展力减弱f 髋关节过伸试验或股神经牵拉试验阳性a足背2）腰 4-5 椎间盘突出症（压迫腰 5神经）：骶髂关节、髋关节及大腿小腿后外侧疼痛， 并放射至小腿前外侧腿外侧或足背有麻木感 趾拇背屈力减弱 跟腱反射可无改变或减弱 第 4 腰椎棘突旁明显压痛3）腰 5-骶 1椎间盘突出症（压迫骶 1 神经）： 骶髂关节上方、髋关节大腿及小腿后外侧或足部有疼痛 小腿足外侧包括外侧 3 趾麻木 足坶及趾跖屈力减弱 小腿三头肌无力或萎缩 跟腱反射减弱或消失f 第 5 腰椎棘突旁明显压痛4）多脊椎间隙腰椎间盘突出症： 指 2个或 2个以上脊椎间隙处腰椎 间盘突

18、出症的诊断，应将临床体征综合考虑，同时应行 CT 或 MRI 摄片确诊。鉴别诊断：1）腰椎管狭窄症：具有腰腿痛病史，但以间歇性跛行为主要表现， 尤其在行走时较重，休息时减轻，患者后伸受限。2）马尾神经肿瘤： 特征为进行性腰痛， 夜间疼痛加重， 起床活动后 减轻。3）脊椎滑脱：坐骨神经痛多为双侧。4）腰椎结核：腰痛呈持续性。多数无坐骨神经痛。午后有低热，夜 间盗汗。5）骶髂关节炎：骶髂关节多有明显压痛， “4”字试验阳性，骨盆挤 压试验阳性。6）腰椎增生性病变（包括韧带关节囊和骨质增生） ：各种体位均可 有腰痛。7）梨状肌损伤综合征：多因下肢外展、外旋或内旋等动作粗暴所致， 患者多无腰痛及脊椎偏

19、斜体征，梨状肌局部明显压痛。 治疗：1）腰部硬膜外阻滞疗法骶管阻滞及置管点滴疗法及其他阻滞 镇痛镇静剂应用 胶原酶溶盘术 小针刀疗法 其他疗法：卧床休息、牵引疗法、推拿疗法、针灸疗法等。腰椎肥大性脊柱炎诊疗常规2）3）4）5）6）临床表现腰痛有一定规律性，久坐、久站、久卧时腰痛加重，故病人喜动， 活动后腰部感觉舒迁、但活动过多后，腰部疼痛又加重。 诊断1 腰痛：初期多为钝痛，或为僵硬酸痛，晨起较重，活动后减轻， 但活动稍久疼痛反而加重；2 中年以上发病，病程长，腰痛时轻时重，往往因天气变化、疲劳 等因素诱发或加重；3 部分病人腰痛可牵扯至臀部及大腿后侧，并出现下肢麻木、感觉 迟钝；4 检查见腰

20、骶椎生理前突减小或消失， 弯腰受限，可有局部压痛或 无局限性压痛点，下肢后伸试验常呈阳性，有叩击痛，但叩击后又反 觉舒适；5 X 线片显示：腰骶椎生理前屈弧度改变，关节间隙狭窄，软骨下 骨板致密，椎体边缘可见唇样骨质增生或有骨刺形成，甚则形成骨桥。 治疗1 腰部功能锻炼、卧硬板床2 电动腰椎牵引、 理疗（微波治疗、 超短波治疗、 中药离子导入等）3 神经阻滞治疗：腰部痛点阻滞、腰椎硬膜外神经阻滞、腰交感神 经阻滞等4 电针和穴位注射治疗或穴位埋线： 取腰部夹脊穴、 环跳、委中等；5 小针刀治疗：腰部压痛点、腰椎小关节囊、棘突、横突、髂嵴、 梨状肌、臀中肌等部位6 手法治疗7 银质针加灸行软组织

21、松解治疗8 水针刀注药注氧加松解治疗9 药物非甾体类消炎镇痛药口服、活血壮骨丹口服骨质疏松症诊疗常规临床表现全身疼痛、不适、乏力等，其中以腰背部、颈肩部的疼痛和不适为 主，尤其是腰背部疼痛是骨质疏松症的常见的较早期的症状，疼痛性 质为钝痛，初始疼痛较轻，持续时间较短，往往在由安静状态到开始 活动时发生疼痛，休息后疼痛可以减轻。随着疾病的进展，疼痛逐渐 加重，并转为持续性。突然发生的较剧烈的腰背疼痛常是由于椎体发 生了压缩性骨折，可伴有姿势异常，骨折部位常有压痛和叩击痛，运 动时疼痛加重。身高降低、驼背是骨质疏松症病人继腰背疼之后出现 的典型症状。骨折是骨质疏松症严重的并发症。对部分患者，由于胸

22、 廓失去弹性和腰椎前凸妨碍心脏、肺和消化系统的血液循环和正常功 能活动，病人可出现气急、胸闷、呼吸困难、慢性咳嗽、腹胀、便秘 等症状，其中尤以呼吸系统的影响为突出。此外，骨质疏松症病人还 易发生牙齿松动、脱落、折断等。诊断：骨折脊椎骨一节脊椎骨二节股骨颈部桡骨31231绝经前女性腰背疼痛血清钙、磷、ALP值正常一项异常二项异常-1110-1表1世界卫生组织骨质疏松症诊断标准诊断骨密度（BMD ）:低于健康青年人标准差正常< 1SD骨质减少> 12.5SD骨质疏松> 2.5SD严重骨质疏松症>2.5SD,伴脆性骨折表2原发性骨质疏松症的综合诊断评分法（日本）诊断指评分诊断

23、指数评分综合评分判断：确定诊断： 5 分以上；基本诊断： 4 分以上；可疑 诊断：3 分以上；否定诊断： 2分以下。以上诊断标准要求有骨密度测量方能诊断，目前我院尚无此条件， 故特参考中国老年学学会骨质疏松诊断标准学科组制定的中国人原 发性骨质疏松症诊断标准（试行） ，以 X 线片为依据制定以下诊断标 准：1 腰背疼痛2 X 线片要求：符合下述 25 条中之一者（1）照片质量：除跟骨仅照侧位片外，其他部位骨结构应照下位 片。照片清晰、对比度、细致度较高，软组织、骨组织层次结构清楚。（2）脊柱骨密度估计， 1 度：纵向骨小梁明显； 2度：纵向骨小梁 变稀疏； 3 度：纵向骨小梁不明显或消失；腰椎

24、双凹指数（第三腰椎） <80%81%时应考虑为骨质疏松。（3）股骨颈可以用辛格指数法： 6 度：第六区骨小梁密度减低； 5 度：第六、五区骨小梁密度减低； 4 度：第六、五、四区骨小梁密度减 低；3度：第六、五、四、三区骨小梁密度减低； 2 度：第六、五、四、 三、二区骨小梁密度减低； 1 度：所有六个区的骨小梁密度均降低。 3 度以下定为骨质疏松， 1 度为严重骨质疏松症。（4）跟骨 Jhamaria 分度法： 3 度定为可疑， 3 度以下为骨质疏松 症。（5）管状骨皮质指数法：四肢长骨、第二掌骨及锁骨等部位，指 数<0.4 为可疑， <0.35诊断为骨质疏松。鉴别诊断1

25、先天性成骨不全： 该病多见于儿童， 有脊椎骨质疏松及椎骨扁平 现象，且有蓝巩膜、耳聋、全身韧带松弛（手及腕部最多见） ，关节活 动幅度超过正常范围。而原发性骨质疏松症无上述症状，仅有骨质疏 松表现。2 多发性骨髓瘤：主要表现为全身广泛性骨质疏松，其中颅骨、骨 盆骨的疏松和破坏最明显，可以出现病理性骨折。病人全身疼痛的程 度较老年性骨质疏松严重，且有逐渐加重的趋势。通过作骨髓穿刺和 尿凝溶蛋白（本氏蛋白）试验可以确诊。而原发性骨质疏松症除临床 症状较轻外，尿凝溶蛋白试验（） 。3 脊柱转移性肿瘤： 可以造成椎体骨骼的破坏，出现病理性压缩性 骨折，转移性肿瘤病人常有恶性肿瘤病史及手术史，无明确病史

26、者常 出现脊柱的疼痛，活动后疼痛加剧，呈进行性加重。可有贫血、血沉 快及碱性磷酸酶升高等。4 骨软化症：发病年龄较轻， 主要表现为骨骼疼痛， 但定位不明确， 而且很少出现关节疼痛，有明显的骨髂变形呈畸形。实验室检查显示 血钙及血磷低， 24 小时尿钙低，碱性磷酸酶高，给予补钙治疗后症状 可明显缓解。5 内分泌疾病：可引起骨质疏松的常见内分泌病有甲状腺功能亢 进、早状旁腺功能亢进、肾上腺皮质功能亢进及糖尿病等。通过观察 病人的临床表现以及作各项内分泌检查，可以与原发性骨质疏松症相 鉴别。治疗1 饮食治疗：多食一些含钙、磷、维生素及蛋白质丰富的食品，要 长期、合理地调节饮食并持之以恒；2 药物治疗

27、（1）服用钙剂：碳酸钙、磷酸钙、氯化钙、乳酸钙、葡萄糖酸钙、 钙尔奇8)补充维生素制剂：维生素 D 调节骨代谢药物：降钙素 激素替代治疗：雌激素 其它药物：二磷酸盐、氟化物、依普拉封 中药补肾壮骨活血治疗：活血壮骨丹口服，中药外敷，药浴 等 电针、穴位注射、穴位埋线等：取穴：肾俞、脾俞、肝俞、 夹脊穴等 物理治疗：超短波、微波、中药离子导入等体育锻炼颈椎病诊疗常规诊断：酸胀、发僵、头颈活动时有弹响或钙化组织 患者头多向一侧偏歪，有反复落枕史。1 颈型颈椎病 症状：项背部疼痛、 磨擦音晨起不适感较重。体征：触诊患者颈部肌肉紧张变硬或有变性组织钝厚感，项枕部 各有肉、筋膜、韧带附着点多有压痛及条索

28、。X 线片：颈椎生理曲度改变及颈椎退行性改变征象。2 神经根型颈椎病 症状：颈肩臂手疼痛、麻木、或肌肉萎缩，颈部活动受限，前臂 及手无力。体征：颈肩背部有明显压痛点，患侧颈肌紧张，后关节囊肿胀， 椎旁压痛点最近的棘突多有偏歪，损伤部位的颈椎横突尖前压痛且向 下肢该神经分布区放射，颈部活动可诱发或加重疼痛、麻木。臂丛牵 拉试验和椎间孔挤压试验均（ +）。X 线征：侧位片多有生理曲度改变，如生理曲度变直，甚至后凸 畸形。椎间隙变窄，项韧带钙化，后关节影重叠（全部椎体呈双影时 无意义），椎体边缘及后关节骨刺生成。 斜位片可见椎间孔变形、 变小， 可辨清骨刺是钩椎关节还是在后关节。正位片可见椎体向一侧

29、偏斜， 多向健侧偏斜，有棘突位置偏歪，钩椎关节间隙左右不对称。3 脊髓型颈椎病症状：多发于 40 岁以上，有椎体束刺激和压迫征。轻者，上下肢 无力、麻木、震颤、活动不便，手不能做精细活；重者，失去工作和 生活能力，甚则卧床不起。多无明显诱因，缓慢发病，波浪式进行性 加重。颈部症状不明显或者根本无颈部不适。既可发生在较高部位， 也可发生在较低部位，即使发生截瘫，其感觉改变的平面也不规则。体征：生理反射：上肢的肱二头肌、肱三头肌反射亢进或者减弱； 下肢的跟腱反射和膝腱反射亢进；腹壁反射、提睾反射、肛门反射、 可减弱或消失。病理反射：上肢比下肢出现的早。霍夫曼征、踝阵挛、 髌阵挛、巴宾斯基征均（ +

30、）。屈颈或伸颈试验（ +），即患者低头或伸 颈片刻出现上肢或（和）下肢触电样麻木。X 线片：可风椎体后缘骨赘生成，前纵韧带、后纵韧带钙化，先 天性椎体融合等。侧位片可见生理曲度变直，过屈、过伸等功能位片 与正侧位片对比可发现有椎体梯形变。从侧位片测出颈椎椎管矢状径 与颈椎椎体矢状径之比多小于 0.75。CT 或 MRI ：对因骨刺和软组织所致的颈椎椎管狭窄对脊髓的压迫 可清晰显示。注意排除其他脊髓疾患：肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓空洞症、 多发性神经炎等。4 椎动脉型颈椎病症状：有椎基底动脉供血不全所引起的症状：头痛、头晕、恶心、 呕吐、记忆力减退、视物昏花、耳鸣、猝倒等，而且这些症状的出现

31、与加重与颈部活动有密切关系。体征：枢椎棘突及其周围、颈 56 棘间隙旁多有压痛，椎动脉点 压痛。旋颈试验（ +）。X 线片：开口位片可观察齿侧间隙是否左右对称，环枢椎间“八” 字间隙是否宽窄不均，枢椎棘突是否有偏歪。正位片可显示钩椎关节 左右是否对称，有没有骨赘生成；侧位片可发现椎体前后有骨赘，项 韧带钙化，颈椎生理曲度改变，后关节重影；斜位片可显示钩椎关节 骨赘的大小、方向，后关节是否前突。脑血流图：可见椎 -基底动脉区（枕乳导联）缺血改变。 除外颅内占位病变。5 交感神经型颈椎病单纯型较少见，多与神经根型、椎动脉型同时发病。 症状：以植物神经功能紊乱的症状为主：头痛、胸痛、手凉、手 足发烧

32、、胸背部烧灼感等，肢体症状多以酸胀、难受感为特点。X 线片：与上述其它型表现相似。星状神经节阻滞后可使症状大部分缓解或消失。治疗1 一般治疗：颈椎牵引（脊髓型除外） 、理疗、围领或颈托固定2 手法治疗，脊髓型除外3 针灸治疗：电针、火罐、穴位埋线、穴位注射等4 针刀治疗5 除脊髓型外的其它各型可用神经阻滞治疗： 痛点封闭、 椎旁神经阻滞、颈椎硬膜外神经阻滞等6 交感型及椎动脉型颈椎病可用星状神经节阻滞治疗7 药物治疗：神经营养药，活血化瘀药等，对有疼痛者口服消炎镇 痛药治疗疼痛，对脊髓型给予糖皮质激素、脱水药治疗。8 对因颈椎间盘突出引起的颈椎病症状可在保守治疗无效后选择 胶原酶溶盘治疗。9

33、脊髓型及严重神经根型经上述治疗 3 月后无效，可转外科选择手 术治疗。肩周炎诊疗常规临床表现本病为慢性发病，发病过程较长，大都无外伤史或轻微的外伤史， 个别患可有肩部以外的上肢外伤史。一部分在数月或数年可自愈。初 起症状为经常性肩部疼痛，活动不利，有僵硬感，局部畏寒，夜间疼 痛加重；疼痛可向颈项及手部放射，但无感觉障碍；肩关节活动功能 障碍日渐加重，后常有肩峰突起，肩关节各向功能活动受限，以外展 上举更为严重；重者肩部肌内痉挛，或有萎缩。诊断1 患者多为 50 岁左右，尤以妇女多见；2 肩部疼痛，疼痛可向颈项及手部放射，但无感觉障碍，夜间疼痛 更甚；3 肩部功能活动受限，肩关节主动、被动上举、

34、后伸、外展、外旋 等均受限，尤其是外展时出现典型的“杠肩”现象，梳头动作不能完 成；4 肩关节周围压痛，压痛点常在肩前、外、后侧；5 日久，关节僵硬、肩部肌肉萎缩，尤其以三角肌为明显；6X 线提示肩周软组织钙化性病灶、肿瘤、结核等要排除。鉴别诊断1 风湿性肩关节炎：肩部酸痛或隐痛，疼痛多呈游走性，且在遇冷 或劳累时加重，得暖与休息后减轻，疼痛与天气变化有明显关系，肩 关节功能活动无明显障碍， ASO（+）。2 肩关节结核：局部呈弥漫性肿胀，疼痛剧烈，日久痛减，但肩部 有凉感，畏冷，局部肿胀，肌肉萎缩；同时有脓肿形成，伴有盗汗、 低热、颧红、形瘦等全身症状，血沉增快， X 线检查可见骨质破坏；3

35、 冈上肌腱炎：肩痛（外侧） ，压痛点在肱骨大结节处明显，肩关 节外展 60120度范围内痛剧， 小于 60度或大于 120度则痛减或不痛；4 肱二头肌长头肌腱炎：肩痛（前侧） ，压痛点在肱骨结节间沟部， 并伴有轻微肿胀，屈肘时可使疼痛加剧，肩关节前屈、后伸活动明显 障碍；5 肩峰下滑囊炎：肩痛位于肩峰下，常引向三角肌止端，肩关节外 展外旋活动时疼痛剧烈，有时可见三角肌前缘肿胀。治疗：1 针灸治疗：电针、艾灸、温针灸、火罐、穴位注射等2 神经阻滞疗法：痛点封闭、关节囊内阻滞、臂丛神经阻滞、肩胛 上神经阻滞、星状神经节阻滞等3 针刀治疗：小针刀或水针刀4 理疗：微波、超短波、离子导入等5 推拿治疗

36、，关节松动术等6 臂丛麻醉下肩关节手法松解术7 功能锻炼梨状肌损伤综合征诊疗常规临床表现 起病可急可缓，臀后部及大腿后侧疼痛并可放射到下肢， 重者似“刀 割样”剧痛，翻身困难，夜不能寐，走路时身体呈半屈曲位，严重者 行走困难，跛行。部分病例有小腿后外侧酸胀、麻木感，臀部深在性 酸胀感。诊断1 病人有外伤史、慢性劳损史，妇女有盆腔炎病史；2 臀股后侧疼痛，可放射到整个下肢，髋内旋、内收或腹压增高时 可使症状加重；3 臀部触诊，急性损伤可有臀部肌紧张或痉挛，局部肿胀；慢性期 可有肌萎缩，或有轻度弥漫性肿胀，梨状肌投影区可有明显深压痛， 疼痛可放射至下肢或会阴部。局部可触及弥漫性钝厚感，成条索状物。60 度内出现疼痛，抬举受限，而抬腿角度超过 内收髋试验阳性，梨状肌紧张试验阳性，4 直腿抬高试验在60 度后疼痛反而减轻。 试验阳性。 鉴别诊断1 腰椎间盘突出症： 并向患肢放射，直腿抬高试验（ CT 可见腰椎间盘病变。2 骶骼关节错位或损伤：患者呈歪臀跛行，压痛点在骶髂关节处， 两侧