甲状腺微小乳头状癌的超声诊断及其进展

1、甲状腺微小乳头状癌的超声诊断及其进展摘要：甲状腺癌是甲状腺最常见的恶性肿瘤，占头颈 部恶性肿瘤的首位，发病率呈逐年上升。超声检查是甲状腺 癌的主要影像学诊断手段之一，随着高频超声、超声造影、 三维超声及超声弹性成像等新技术的应用，并结合细针穿刺 活检，微小甲状腺癌检出率逐步提高，使得超声在甲状腺癌 诊断中发挥更大的作用。本文将对直径w1.0cm的微小乳头状癌的超声表现以及砂粒体所反应出的微小钙化之重要作 用进行论述。关键词：甲状腺癌；微小乳头状癌；超声诊断 甲状腺癌病理类型包括乳头状癌、滤泡性癌、髓样癌和 未分化癌，其中乳头状癌约占 75%，为甲状腺恶性肿瘤中最 常见的一种，并可分为几种亚型。

2、1988年WHO界定肿瘤结节w 1.0cm的甲状腺癌为微小甲状腺癌（TMC），直径w 1.0cm 的甲状腺乳头状癌称为甲状腺微小乳头状癌（PTMC）1 二维超声成像甲状腺癌主要声像特征：单发不均匀低回声肿块，前 后径和横径比值（A/T ） 1 ;边界模糊不规则，无包膜； 砂砾样钙化；后方回声衰减。但PTMC因实体较小，常不具有上述征象PTMC以实性低回声多见，Yuan等发现61%的甲状腺乳头状癌为均匀低回声。Jun等研究发现48%的甲状腺乳头状癌患者见于多发结 节，而肿瘤前后径和横径的比值（A/T ） 1是诊断甲状腺癌 高特异常指标，故应注意在多发结节中寻找和鉴别癌结节。PTMC形态多不规则，

3、边界不清，可出现不规则毛刺， 病灶周围多无声晕，与典型甲状腺癌的超声表现基本一致。 但对于直径w 1.0cm的甲状腺乳头状癌，肿瘤的边界可以是 清晰或模糊的，但相当一部分微小癌可表现为形态规则或边 界清晰，肿瘤大部分无包膜或包膜不完整。PTMC钙化分为微钙化（w 1mm）和粗钙化（1mm）, 前者表现为针尖样、点状、砂砾样，后方声影可有可无；后 者表现为片状、弧形或不规则状，微钙化对诊断甲状腺癌具 有高度特异性。PTMC的钙化发生率高于乳头状临床癌（直 径1cm的乳头状癌），而微小钙化基本可以反映病理中砂粒 体的存在。汪慧访等 1回顾性分析 589 例甲状腺结节术后的临床、 超声和病理资料显示

4、，微钙化对诊断甲状腺癌敏感度67%，特异性 95%，粗钙化多发生在甲状腺良性病变。 Cappelli 等2 研究发现，恶性结节微钙化明显多于良性病变，恶性结节微 钙化的特异性为 9395%,但敏感性较低（29%-59%）。乳头状甲状腺癌颈部淋巴结转移率可达 20%-50%，故检 查时应重视对甲状腺周围及颈部淋巴结的观察。2 彩色多普勒显像 彩色多普勒超声可清楚显示肿瘤内外的血管走行和分 布情况并可准确进行血流频谱分析。甲状腺肿瘤血流特点分 为4型：I型：病变内部及周边均无血流；II型：病变周边探 及血流而内部少或无血流；川型：内部血流丰富而周边少或 无血流； lV 型：内部及周边血流均丰富。肿

5、瘤生长依赖于血管形成和血液供应，大部分PTMC 的血流紊乱不规则。结节中央血管的增加与肿瘤增殖活力相关， 中央血管与恶性病变有关，而中央血管是乳头状癌的重要供 血特点。De Nicola 等研究表明， 以中央血管为主模式诊断恶性病 变的准确率为 88%，在完全实性结节中， 42%的中央血管为 主结节为恶性， 14%的非中央血管为主结节为恶性。吕珂等 3对 153 例甲状腺结节术前超声与术后病理结果 对照研究发现，恶性病灶内血流信号分布以川及IV型为主，而良性病灶内则以 I 型及 II 型为主。目前认为大部分甲状腺癌内可检测到丰富血流信号，RI>0.7 是鉴别良恶性肿瘤的最好界值。陈文等对

6、68 例经病理证实的甲状腺恶性肿瘤进行彩色多普勒超声检查，在 68 例（100%）病变内均见动脉血流， 其中 R I >0.7者 49例（72%）。Ivanac等研究表明，以 RI>0.70为界，诊断甲状腺癌的准确率为 89%，敏感度为 80%血流丰富的实性结节有恶性倾向，但少血流实性结节，尤其是直径w 1.0cm的肿瘤并不能排除恶性可能，因为良恶 性肿瘤血流丰富程度存在交叉。3 超声造影表现超声造影在甲状腺的应用尚处探索阶段，结合时间 -强度曲线的定量分析，有利于提高对甲状腺良、恶性肿瘤的鉴别 诊断。 ArgaIia 等研究显示，恶性病灶造影剂清除曲线在形态 上多表现为多相；良性

7、病灶造影剂清除曲线形态多表现为单 相；并认为超声造影鉴别甲状腺结节良恶性可行，但存在一 定重叠。Spiezia等报道注射Levovist后，甲状腺癌的显影时间较 增生性结节和腺瘤明显提早，恶性结节主要表现为无增强和 点状增强， 而 1cm 以下结节主要表现为无灌注， 但均不具有 特异性。国内研究者提出，结节的灌注强度和结节的大小存 在相关性，小的结节表现常为低灌注，特别是PTMC，灌注强度尤其低。4 三维超声成像三维超声成像分 ABC三个平面，部分甲状腺肿块虽在 A、 B平面上表现为较为规则的椭圆形，但在C平面上却并不规则，因此C平面在肿块良恶性鉴别中的意义重大。Slapa等对54 例甲状腺肿

8、块患者进行三维成像的研究发现， "冠状面肿块呈分叶形"对甲状腺癌诊断的敏感度为 82100%，特异度 为4753%。江泉等4对62个甲状腺结节进行三维检查， 发现三维超声中 69%恶性实性结节无完整高回声界面，77%表现为内部无环状低回声或环状低回声宽窄不一。三维血管成像亦是三维超声较突出的特点，可直观地显 示肿块各级滋养血管形态、走行、分布等情况，区分肿块内 外血管。李锐等将肿块三维血管成像中末稍血管分支数量做 为肿块血管指数，以之评估肿块内血流丰富程度，结果表明 甲状腺癌的血管指数明显高于甲状腺良性肿瘤。郭立英等对经病理证实的 32 例甲状腺恶性肿瘤进行三 维血流能量成

9、像检查，发现三维血流成像显示恶性肿瘤的血 运分布以内部为主，且粗大杂乱。认为三维血流能量成像及 彩色多普勒能更充分的表现肿瘤血流分布状态及性质，有助 于恶性肿瘤的超声诊断。陈永兴等 5研究表明，甲状腺癌三 维彩色能量图瘤体血流灌注呈紊乱的 "树枝状 "， "树枝 "可见 节段性增粗现象， 较易确定瘤体的空间位置关系、 血供来源、 及与正常腺体的关系。5超声弹性成像超声弹性成像目前通常以红色到蓝色来表示病变区组 织从软到硬，根据结节在超声弹性图中显示颜色的不同，可 分为 5 级。 0 级：结节表现为红蓝绿三色相间； I 级：结节与 周围组织均呈单一绿色；H

10、级：结节以绿色为主，且分布较 均匀； III 级：结节呈杂乱的蓝绿相间或以蓝色为主，且分布 较均匀；W级：结节超过 90%显示为蓝色。以0H级为甲 状腺良性结节的诊断标准，以川W级为甲状腺恶性结节的 诊断标准。超声弹性成像提供的是有关肿瘤组织硬度方面的信息， 而组织的硬度与其内部病理结构密切相关，甲状腺乳头状癌 较坚硬，这是由于肿瘤组织呈乳头状生长，乳头分支多，间 质有较多纤维和血管。肿瘤间质内部常可见沙粒化，这些沙 粒体增加了肿瘤的硬度，在弹性成像上表现为完全蓝色的坚 硬组织。Rago等对92例甲状腺单发结节的手术病理进行超声弹 性图像分析，显示弹性评分为川W级高度怀疑恶性，敏感 性 97%

11、，特异性 100%。俞清等 6分析 158 例甲状腺占位性 病变的超声弹性图表现，并与病理结果作对比，以川级以上 作为判断恶性的标准，其敏感性为 100%，特异性为 77%， 准确性 82%。6 介入性超声的应用介入性诊断分为超声引导细针抽吸细胞学检查及穿刺 组织切割活检，提高了术前诊断率，为制定全面治疗方案打 下良好基础。介入性治疗包括超声引导下无水乙醇注射治疗甲状腺结节及高渗溶液注射治疗甲状腺囊性结节；以及32P胶体注射治疗甲状腺结节、放射性碘治疗自主性高功能结节和甲状 腺结节的外科手术切除治疗。此外，组织间质激光消融术、 射频消融术和高强度聚集超声等在甲状腺结节治疗中都取 得了满意效果。

12、综上所述，对于直径W 1.0cm甲状腺结节，依据其形态、 边界、沙砾样钙化及颈部淋巴结等情况，可作出初步判断， 依据血流丰富程度及 RI>0.7,并结合超声造影、三维成像、 弹性成像及介入检查，综合考虑能够提高 PTMC 的超声诊断 准确率。参考文献：1 汪慧访， 叶钢， 陈晓岗， 等.甲状腺结节钙化的临床意 义J.实用肿瘤学杂志，2006，20（ 3）: 210-211.2 Cappeiii C， Casteiiano M， Piroia I， et ai. Thyroid noduie shapesuggests maiignancyJ.Eur J Endocrinoi， 2006，155（1）: 27-31.3 吕珂， 姜玉新， 张缙熙， 等.甲状腺结节的超声诊断研究J.中华超声影像学杂志，2010，12（ 5）： 285-288.4 江泉， 张渊， 张婉莹， 等.三维灰阶超声与