医疗机构22项制度

1、22项制度内容、执行标准及要求5制度名称制度实施目的执行标准及要求医德医风考核制度通过开展医德医风定性考核与量化考核，督促提高医 务人员的职业道德素质和医疗服务水平。定期观看警示 教育片制度。建立有奖举报 制度建立医疗质量 和安全月分析 会制度强化院长、科主 任、主任医师、 副主任医师查 房制度通过开展警示教育，使广大医务人员认清党风廉政建 设的形势，进一步提高加强作风建设、思想道德建设 和医德医风建设的自觉性，增强全心全意为人民服务 宗旨意识，筑牢遵守党纪国法和思想道德两道防线。加强对医疗卫生工作的民主监督，鼓励群众举报医疗 卫生工作中严重损害群众利益的问题，切实维护群众 的健康权益，医疗机

2、构每月召开医疗事故分析会，查找医疗差错、 事故、医疗安全隐患及产生原因，及时研究规避对策， 提出改进措施，减少医疗纠纷与事故，及时化解医患矛盾。强化领导职责，按照分工与职能定期深入科室、病房,有计划、有重点地对科室各项工作进行全面检查，现 场办公，有效解决工作中存在的问题， 提高工作效率。各单位成立医德医风考核领导小组，制定考核细则，健全个人医德医风考核档案，实行月评、季评、年评，评定结果做 为医务人员年度职业道德考评依据存入个人档案，作为晋升、晋级和评先的依据。各单位将警示教育工作列入干部职工思想教育工作的重要内 容，保证全体职工特别是重要部门、重点岗位的工作人员定 期观看警示教育片。做好观

3、看计划、记录、人员登记、统计 工作，定期评估观看效果，写出心得体会。依据甘肃省医疗卫生行业有奖举报办法（试行）的规定 执行。卫生行政部门为举报的受理、调查、处理和奖励单位，各医疗卫生单位广泛宣传，公布省卫生厅的受理举报电话和 市卫生局举报电话，省上电话为12320。市卫生局举报电话3338996, 3339020。每月第一周的星期一定为全市医疗安全日，医疗机构主管医 疗质量的负责人召集全院会、科室会，分析隐患、治理隐患、通报隐患，做好会议记录并积极进行整改。分别明确院长、科主任、主任医师、畐y主任医师各自的查房 职责、查房内容、查房时间和查房组成人员，认真记录查房 中发现的问题，及时进行解决，

4、提高工作运行效率，体现管 理的精细化和规范化水平。22项制度内容、执行标准及要求序 号制度名称制度实施目的执行标准及要求备 注6加强对医疗机构执业活动中违反有关法律、法规、 规章、规定、制度、诊疗护理规范和医疗诚信的行 为监管，规范医疗机构医疗执业行为，保障医疗质 量和医疗安全，认真学习甘肃省医疗机构不良执业行为积分管理暂行办 法（甘卫医发，2009? 112号）和甘肃省医疗机构及医 务人员执业行为记录备案制度（试行）（甘卫医发，2009?312号），严格遵照执行建立医疗机构不 良执业行为积分 管理制度。7建立处方权管理 制度要求医疗机构定期进行处方点评，对医务人员的不合理处方、不合理用药行为

5、给予相应的处罚。规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医 疗安全。认真学习卫生部制定的处方管理办法，严格按照甘肃省卫生厅关于进一步加强处方管理的通知（甘卫医发，2009? 345号）文件要求，加强处方管理，建全处方点评组织，执 行处方标准，定期开展处方评价，落实处方权监护、 处方权 限制和处方权取消等管理制度。对处方实施动态监测及超常 预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。8建立医务人员“四 排队”和医疗机构“八排队”制度。开展医师“四排队”制度：医师用药量、抗菌素使 用量、患者自费药使用量、青霉素占抗生素比例， 治理过度用药、不合理用药。医疗机构“八个排队” 制度：医

6、疗机构中医药收入占总收入比例、门诊输 液人次占门诊总人次比例、平均住院费用、平均门 诊费用、平均单病种费用、平均住院自费比例、大 型设备检查阳性率、患者满意率。医院建立五个排队结果分析评估季通报、公示制度，在统计分析的基础上，对排名前位的医师进行告诫。市卫生局对市直医疗单位、12个乡镇卫生院按级别公示“八个排队”统 计分析结果，接受社会监督，切实治理过度医疗。9建立综合医院中 医工作制度督促加强综合医院中医工作，让人民群众在综合医院也能享受到中医药服务。市人民医院均要成立中医药管理科，对各临床科室米取中医药诊疗措施进行监管； 要成立中医科，床位设置不少于本机 构核定床位的5%各临床科室都要配备

7、一名中医专业医师 开展相关工作，并以师带徒等形式加以培养和提高。将各西医科室的中药消耗量和中医治疗人次列入院内考核指标，并与科室绩效、奖金相挂钩。广泛开展西医学中医活动， 并纳 入岗位练兵和技术比武活动中。序 号制度名称制度实施目的执行标准及要求备 注10推行院务、政务公 开制度。加强社会公众监督和医院职工民主监督，促进医院牢固树立“以病人为中心”的理念，提高医疗服务 质量和管理水平。按照省卫生厅关于进一步做好医院院务公开的通知（甘卫医发，2009? 47号）要求，落实院务、政务公开制度， 并向社会公布。11建立医学检验、影 像检查结果共享 制度。减轻群众就医负担，简化患者就医环节，改进医疗

8、服务按照省卫生厅关于医疗机构间医学检验、医学影像部分项 目检查结果互认的通知 （甘卫医发，2009? 229号）要求， 建立医学检验、影像检查结果同级互认及共享制度。12建立全省统一门诊病历制度方便群众就医，减轻患者负担，实现医疗信息共享。按照省卫生厅 关于使用通用门诊病历的通知（甘卫医发,2009? 284号）要求，建立全省通用门诊病历，实现患者 信息共享。13建立医疗机构分 级分工制度。加强对医疗机构的监督管理，优化卫生资源配置， 解决医疗机构发展盲目攀比、定位不准的问题。按照关于对全省医疗机构实行分级分工管理的意见（甘卫医发，2009? 259号）要求，明确各级医疗机构功能定位， 各医疗

9、机构合理分工，防止重复建设、恶性竞争和医疗资源 浪费。14建立公立医院公 共卫生工作制度。公立医院充分发挥公益性职能，积极做好疾病谱排序及流行病学调查分析、传染病诊疗管理、免疫预 防、重大传染病的专病管理、医院感染预防控制、 死因监测、职业病管理、放射安全防护、突发公共 卫生事件管理等工作。公立医疗机构均按照省卫生厅关于印发甘肃省卫生厅关于进一步强化医疗机构公共卫生职能的实施方案（试行） 的通知（甘卫疾控发，2009? 108号）的要求，建立健全公 共卫生科室，充实公共卫生工作人员，开展具体工作，落实公共卫生工作职责。15建立创建“平安医 院” “百姓放心医 院”制度。加强卫生行业精神文明建设

10、，促进各级医疗机构树立正确的办院方向，服务于民、让利于民，不断提 高群众对医疗服务的满意率。按照“平安医院”、“百姓放心医院”建设标准，制定方案， 提出措施，明确步骤，积极实施，力争通过验收，获得称号。序 号制度名称制度实施目的执行标准及要求备 注16建立关键岗位轮 岗制度。推动廉政勤政建设，促进工作作风转变，提高工作 效率定期对人事、财务、 基建、药剂、米购等岗位负责人进行轮 岗交流，以3-5年为一个周期，加强岗位职责管理，防范职 务、岗位上的不廉洁问题发生。17建立预约看病制 度通过事先预约，合理安排患者就诊时间，解决患者 到大医院“看病难”的问题，满足群众就诊需求。在二级医院逐步推行电话

11、、 网络预约挂号，以方便群众就医 为目的，设置预约科室，固定专人从事预约工作， 建立预约 工作流程，建立新型服务模式。18建立医学健康咨 询制度。在乡镇卫生院以上医疗机构建立健康咨询室，在村卫生室设立健康咨询点，开展健康咨询，提高居民 健康意识。二级以上医疗机构要按照省卫生厅关于在医疗机构设立健康咨询门诊的通知（甘卫医发，2009? 119）要求，为社会民众及患者提供系统化、个体化、人性化的服务；提供健康咨询、就医指南。卫生局加强对管辖范围内医疗机构公共 卫生职责的履行情况，并列入绩效考核范围。19建立卫生监督机构对 医疗机构医德医风和 医疗质量的监督检查 制度。卫生监督机构把医德医风、医疗质量纳入日常监督之中，进一步加强监督与管理。卫生监督机构制定具体监督要求，保障监督工作的客观公 正，为卫生行政部门建立医疗机构不良业绩记录制度提供真 实数据。20建立医务人员执 业记录备案制度将记录与医务人员年度考核、业绩评定、职业道德 评定、职称评定挂钩。认真学习省卫生厅出台的甘肃省医疗机构及医务人员执业 行为记录备案制度（试行）（甘卫医发，2009? 312号）， 严格遵照执行。21建立护士人事代