肝硬化患者检测腹水肾功能和电解质的临床意义

1、肝硬化患者检测腹水电解质和肾功能的临床意义 摘要 目的 肝硬化腹水患者通常需要监测电解质和肾功能水平，本研究探讨钾、钠、氯、钙、尿素氮和肌酐（K+、Na+、Cl-、Ca2+、Urea、Cr）生化指标在腹水和血液两者中的相关性。 方法 采集40例肝硬化患者腹水和血液标本，检测两者中K+、Na+、Cl-、Ca2+、Urea和Cr的水平。 结果 K+、Ca2+和Cr在腹水中的浓度低于其在血液中的浓度（分别为（3.80±0.51）mmol/L和（3.93±0.54）mmol/L，（1.78±0.34）mmol/L和（2.06±0.31）mmol/L，（102.8

2、8±36.31）mmol/L和（110.05±40.06）mmol/L），两者间的比较均有统计学差异（P<0.05）；而Na+、Cl-和Urea在腹水中的浓度高于其在血液中的浓度（分别为（141.45±5.87）mmol/L和（140.35±5.88）mmol/L，（113.59±7.29）mmol/L和（103.61±5.32）mmol/L，（8.24±6.19）mmol/L和（7.33±5.01）mmol/L），两者间的比较均有统计学差异（P<0.05）。K+、Na+、Cl-、Ca2+、Urea和C

3、r在腹水中的浓度与其在血液中的浓度的相关系数分别为0.96、0.92、0.89、0.81、0.91和0.97，所有检测指标均有统计学意义（P<0.05）。 结论 K+、Na+、Cl-、Ca2+、Urea和Cr在腹水中的浓度与其在血液中的浓度呈显著正相关。如果血液标本无法获得而肝硬化诊断明确，可通过腹水检查监测患者治疗中的电解质和肾功能水平。关键词 肝硬化；腹水；电解质；肾功能中图分类号 R446.1 R575.2Clinic application of ascitic electrolytes and renal function in liver cirrhotic patients

4、肝硬化是我国的常见病和多发病，目前暂无特效治疗方法，因此对症支持治疗成为临床上的主要治疗方法之一，尤其是腹水的治疗1。腹水治疗包括限制钠水摄入、利尿剂、提高血浆胶体渗透压，腹腔穿刺放腹水等，常常需要定期监测电解质和肾功能水平，以便早期发现治疗的不良反应和并发症2-4。但是由于有些患者拒绝反复抽血，以及难以建立静脉通道和无法获得有效的血液标本等原因，所以有必要寻找一种能够替代血液电解质和肾功能的监测方法。本研究探讨电解质（K+、Na+、Cl-、Ca2+）及肾功能（Urea、Cr）生化指标在腹水和血液两者中的相关性，明确这种相关性是否受饮食、疾病严重程度、并发症和治疗等因素的影响。1 资料和方法1

5、.1 诊断标准 参照第7版内科学中肝硬化诊断标准。1.2 一般资料 从2007年8月至2008年10月间我院收治肝硬化患者71人，有腹水患者49人，其中进行腹腔穿刺术者40人，占肝硬化患者总数56.3%，占有腹水患者总数81.6%。40例行腹腔穿刺术患者中，男性23例，女性17例，男女之比为1.351。年龄35岁 93岁，中位年龄54岁。单纯乙肝后肝硬化患者18例，单纯血吸虫性肝硬化6例，单纯丙肝后肝硬化3例，单纯酒精性肝硬化1例，（乙肝、丙肝）混合性肝硬化3例，（乙肝、血吸虫）混合性肝硬化2例，（乙肝、酒精）混合性肝硬化2例，原发性胆汁性肝硬化1例，原因不明性肝硬化4例。低盐低脂饮食35例，

6、禁食5例。并发上消化道出血5例，并发感染7例，并发肝性脑病2例，并发原发性肝癌3例，并发肝肾综合征1例，并发电解质紊乱30例。Child-Pugh分级中A级13例，B级21例，C级6例。腹水分类：漏出液31例，渗出液7例，血性2例。给予利尿治疗（速尿和/或螺内酯）40例，给予白蛋白治疗15例，补钾治疗8例，补钠治疗1例。1.3 采集方法 腹腔穿刺术按照第7版诊断学相关内容操作。腹水及血液标本均采集于相同型号试管中，两者操作间隔不超过1小时，并且尽可能避免静脉输液时采集标本。所有标本通过美国Abbott Aeroset全自动生化分析仪进行检测。1.4 统计学处理 应用SAS统计软件包，配对资料采

7、用Student t检验，腹水和血液标本进行相关分析和回归方程的建立，以P<0.05认为差异有统计学意义。2 结果K+、Ca2+、Cr在腹水中的浓度低于其在血液中的浓度，两者间的比较有统计学差异（P<0.05）。而Na+、Cl-、Urea在腹水中的浓度高于其在血液中的浓度，两者间的比较有统计学差异（P<0.05）。K+和Cr在腹水中的浓度与其在血液中的浓度相关性最高（r分别为0.96和0.97），Ca2+在腹水中的浓度与其在血液中的浓度相关性最低（r为0.81），Na+、Cl-、Urea在腹水中的浓度与其在血液中的浓度相关性居中（r的相关性均有统计学意义（P<0.001

8、）。详见表1。3 讨论 临床上肝硬化患者常常合并有腹水5,6，例如我院腹水患者占肝硬化患者总数的56.3%。在进行腹水治疗过程中必须定期监测电解质和肾功能水平，最常用的方法就是抽血检查。然而对于没有外周静脉通路的患者、静脉通路难以建立（休克等）的患者、血液标本溶血的患者、不需过频检测其他生化指标（如肝功能）的患者、对血液恐惧及认识错误而拒绝抽血的患者，有必要采取其他方法来监测电解质和肾功能水平，同时抽腹水还可减轻患者症状。腹腔穿刺术是临床上的常规基本操作，和抽血检查一样简便易行，因此进行腹水检查能够普及于我国各级医院。 目前腹水检查通常包括腹水常规、腹水生化（Cl-、Glu、TP、ALB、LD

9、H、ADA）、腹水肿瘤标记物、腹水病原学检查以及腹水脱落细胞学检查7，但很少有人进行腹水电解质和肾功能的检查。Ballarin等8证实在19位肝硬化患者中，K+、Na+、磷离子和PH值在腹水中的浓度与其在血液中的浓度呈显著正相关，而ALT、AST和LDH在两者中无相关。但该研究未说明患者一般状况及治疗情况，且病例数目较少。另一项研究则报告行腹膜透析的患者中K+、Na+、Urea和Cr，均有统计学意义9。在本研究中我们发现，K+、Na+、Cl-、Ca2+、Urea和Cr在腹水中的浓度与其在血液中的浓度呈显著正相关，与肝硬化患者的饮食、病因、并发症、疾病严重程度、腹水性质以及治疗无关。 肝硬化腹水

10、的形成主要是门脉高压的结果。通过结扎下腔静脉的动物模型发现，高静脉压力立即传递到肝窦毛细血管中10，一方面导致肝淋巴液生成增多，当超过胸导管引流能力时，淋巴液从肝包膜直接漏入腹腔，另一方面血管床静水压增高，两者均促进腹水形成。一些小分子物质（K+、Na+、Cl-、Ca2+、Urea和Cr）能够自由通过肝血窦，这将解释它们在腹水和血液中具有相关性的原因。然而肝硬化时活性物质的增加使肝窦毛细血管的通透性降低，一些大分子物质(例如蛋白和酶)则无法通过肝窦毛细血管而直接进入腹腔。血液中的钙包括结合钙和游离钙两种，由于结合钙分子量较大而难以漏出到腹腔，因此腹水中钙离子浓度显著低于其在血液中的浓度，这与我

11、们的研究结果相一致。 总之，肝硬化患者腹水中电解质和肾功能的水平与其血液中的水平成正相关。腹水检测和抽血检查一样方便，检测仪器相同，不增加医院和患者经济负担，但抽血检查不能减轻肝硬化患者的症状。如果血液标本无法获得而肝硬化诊断明确，可通过腹水检查监测患者治疗中的电解质和肾功能水平。4 参考文献1 Hou W, Sanyal AJ. Ascites: diagnosis and management J. Med Clin North Am, 2009, 93(4): 801-817.2 Khandwalla HE, Fasakin Y, El-Serag HB. The utility of

12、evaluating low serum albumin gradient ascites in patients with cirrhosis J. Am J Gastroenterol, 2009, 104(6): 1401-1405.3 Kashani A, Landaverde C, Medici V, et al. Fluid retention in cirrhosis: pathophysiology and management J. QJM, 2008, 101(2): 71-85. 4 Kuiper JJ, van Buuren HR, de Man RA. Ascites

13、 in cirrhosis: a review of management and complications J. Neth J Med, 2007, 65(8): 283-288. 5 Runyon BA. Management of adult patients with ascites caused by cirrhosis J. Hepatology, 1998, 27(1): 264272.6 Moore KP, Wong F, Gines P, et al. The management of ascites in cirrhosis: report on the consens

14、us conference of the international ascites club J. Hepatology, 2003, 38(1): 258266.7 Mukherjee N, Shaw G, Ponda S, et al. Study of ascitic fluid in relation to systemic and portal venous blood in hepatic cirrhosis J. J Indian Med Assoc, 1991, 89(7): 203205.8 Martínez Ballarín E, Escanero M

15、arcén JF, Nuviala Mateo R, et al. Comparison of biochemical parameters of the blood and ascitic fluid in hepatic cirrhosis J. Rev Esp Enferm Apar Dig, 1986, 69(3): 245-248.9 Kelton JG, Ulan R, Stiller C, et al. Comparison of chemical composition of peritoneal fluid and serum: a method for monit

16、oring dialysis patients and a tool for assessing binding to serum proteins in vivo J. Ann Intern Med, 1978, 89(1): 67-70.10 Greenway CV, Innes IR, Pushka KL, et al. Changes in hepatic blood volume on galactose and indocyanine green uptake by cat liver J. Am J Physiol, 1989, 256(3 Pt 1): G524-G531.表1 K+、Na+、Cl-、Ca2+、Urea和Cr在腹水和血液中的相关性（n=40）Table 1 Correlations between ascites and venous blood (n=40)腹水血液Student PrPK+(mmol/L)3.80±0.513.93±0.54<.00010.96<.0001Na+(mmol/L)141.45±5.87140.35±5.880.00470