国内APACHE病情评价系统研究进展

1、国内APACHE 病情评价系统研究进展梁建业（北京京煤集团总医院，102300） 急性生理学及慢性健康状况评价(acute physiologyand chronic health evaluation，APACHE)系统包括四代三个系列，四代即已有的三代1，2和最近提出的第四代APACHE病情评价方法3，4，三个系列是指APACHE系列、简化急性生理学评分(simplified acute physiology score，SAPS) 系列及病死概率模型(mortality probability models，MPM)系列2。APACHE系统尤其是APACHE 、，自问世以来的20多年在国

2、内外得到了广泛的应用，并对危重病医学的发展起到了积极的推动作用。本文旨在对近十多年来国内应用和研究APACHE 、的情况作一综述，并就有关问题进行探讨。一、国内APACHE 、研究进展情况1在心血管疾病患者中的应用。APACHE 可以较为准确的预测心脏大血管外科围手术期患者的预后，多脏器功能失常综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)评分和全身性感染相关性脏器功能衰竭评价(sepsis related organ failure assessment,SOFA)方法5对此类患者的预后评估能力相当，并且优于APACHE ；SOFA更符合心脏大血管

3、外科围手术期的实际临床状况，能够比较客观地反映患者的循环系统状况，个体化SOFA最高值和动态监测每日SOFA评分值与其入住ICU时的基础值之间的差值，可能是评估心脏大血管手术后患者预后的最合适指标6。APACHE 用于急性冠脉综合征（ACS）患者时，与冠心病危险评估体系的TIMI评分、冠脉病变支数、病变性质、病变积分之间有很好的相关性，同样可用于冠心病的危险评估，但是APACHE 不包括已被证明可用于冠心病危险分层的指标如C反应蛋白、肌钙蛋白、纤维蛋白原等, 因此，与简单的TIMI评分相比并无优越之处7。2在呼吸系统疾病患者中的应用。APACHE 与严重急性呼吸综合征(SARS)患者的病情严重

4、程度及实际病死率呈明显正相关关系8。APACHE与危重病患者合并下呼吸道铜绿假单胞菌(PA)感染、住ICU时间和实际病死率明显相关，APACHE 20分时，65%以上为重症肺炎，APACHE 25分时, 72.73%治疗无效，病死率高达70%以上。APACHE 可作为危重病患者菌血症的独立危险因素来预测菌血症与呼吸机相关肺炎的发生9。慢性肺原性心脏病急性发作期患者的病情和实际病死率均随APACHE评分的增加而显著增高，APACHE可以动态监测此类患者的综合治疗方案, 并根据病情变化加以调整和评价10。COPD急性加重期患者在药物治疗组、无创通气组和有创通气组的APACHE评分依次明显升高，当A

5、PACHE18分时, 无创机械通气的可能性明显增加，28分时，有创机械通气的可能性明显增加，24分时，死亡的可能性大大增加。APACHE18分可作为机械通气的“预警分”，此时可考虑给予无创通气支持，APACHE28分可作为气管插管有创通气的绝对指征11。3在急诊内科危重患者中的应用。APACHE 和SAPS 评分越高，急诊内科危重患者的病情越重，病死率越高，死亡组的两种评分及预计病死率均明显高于存活组；当APACHE 16分、SAPS 41分时，患者的病情严重, 病死率明显增加；当APACHE 30分、SAPS 70分时，病死率为100.00%。APACHE 用于急诊内科危重患者的病情评价及预

6、后预测，具有较好的校准度和分辨度，较SAPS 准确，宜作为急诊内科危重患者病情评价及预测预后的首选。如所需参数取刚进入急诊抢救室未行治疗干预前, 其评价和预测效力会更好12。APACHE能够较好的评价急诊内科危重患者群体的病情严重程度，可靠地预测患者的群体死亡风险，但是对合并M0DS的患者预测效率偏低，引入M0DS评分后的总得分能提高预测的准确性13。4在外科患者中的应用。APACHE 与外科重症监护病房（SICU）患者的预计和实际病死率呈正相关关系，可作为SICU评估患者危重程度及预后的重要指标；通过分析预计与实际病死率间的差异, APACHE 可客观地评价SICU的医疗及监护质量；APAC

7、HE 可为合理利用SICU资源及开展学术交流提供参考；APACHE 预测SICU患者预后的有效性是有限的14。当APACHE 35分或阳性指标项数7时，急性重症胆管炎(ACST)患者的病死率大为增加；APACHE 25分或阳性指标项数5项时多能保守治疗成功；APACHE 25分可作为保守治疗预测分界点15。ACST患者的APACHE 和病死率明显高于非重症胆管炎患者，老年ACST患者的病死率与APACHE 呈明显的正相关关系，动态APACHE 曲线能准确反映此类患者的病情转归，可根据APACHE 评分的高低来制定ACST患者的外科治疗方案16。对肝移植术后并发MODS患者而言，死亡组APACH

8、E 与APACHE 均明显高于存活组，但APACHE 比APACHE 更适合于此类患者的预后评估，对病死率预测更为准确17。肝切除术患者术前APACHE评分与术中出血量及使用血液制品量密切相关，APACHE评分越高，术中出血量越多，需要输注的血液制品量越多18。结肠穿孔行期肠切除患者的APACHE 明显低于行期肠切除患者，APACHE18分患者的病死率(87.5%)显著高于APACHE20分的腹部外科危重患者有相当高的病死率(63.95%)和MODS发生率(77.91%)20。5在肾脏疾病患者中的应用。重症急性肾功能衰竭（ARF）患者的APACHE 与实际病死率呈正相关关系，APACHE 20

9、分者的病死率（87%）明显高于20分者(50.6%), APACHE 35分时病死率达96.3%21。APACHE评分与并发症评分相加后的总得分与APACHE 具有良好的相关性，总得分越高, ARF患者的病死率也越高；总得分和APACHE 均能较正确地预测预后，但总得分的正确预测率更高22。APACHE 可作为MODS患者是否选择连续性血液净化（CBP）治疗、何时进行CBP治疗以及预后的一个指标：APACHE 25分时,CBP治疗组患者病死率稍低于非CBP治疗组, 但住院时间和医疗费用明显高于非CBP组，绝大多数患者的最终预后改变不大23。6在创伤患者中的应用。APACHE可以较好地反映创伤患

10、者的病情严重程度和预测群体病死率，但在预测个体患者的预后时敏感性较低24。急性期重型脑损伤患者的APACHE 评分越高, 伤情越重, 严重的水、电解质、血糖紊乱越明显，需要监测电解质及血糖的次数越频，补钠量越需严格控制，胰岛素用量也越大；总热卡的补充应比计算值偏少：APACHE 1525分时补计算值的90%，25分时补计算值的70%80%为宜，糖占总热卡的比例为40%左右，氨基酸的补充量需增加25。APACHE、及GCS评分均与脑外伤患者患者的病死率密切相关，且在存活与死亡患者之间存在显著性差异；APACHE、优于GCS，尤以APACHE为佳。APACHE、不但可作为判定一般脑外伤、严重脑外伤

11、和特重型脑外伤的界定标准，还可对其预后作出较准确的预测。就创伤患者的病情评估和预后预测而言，APACHE、SAPS 和MPM 明显优于ISS，其中，APACHE、SAPS 和MPM 24的性能相差无几，但SAPS、MPM 24、MPM 48和MPM 72预测全组患者病死率的准确性要明显高于APACHE和MPM 0。就动态评价患者病情而言,MPM 的性能要优于APACHE 和SAPS 26，27。7在重症急性胰腺炎（SAP）患者中的应用。在判断SAP患者病情严重程度和预后方面APACHE 比专门用于判断急性胰腺炎严重度的Ranson评分效果好，APACHE12分组的器官功能障碍发生率、病死率明显

12、高于14分,第3天14分及第7天仍9分的患者病死率较高。APACHE以10分为临界点时对SAP死亡和生存的结局评估最好，特异度最高30。APACHE-O评分(APACHE +肥胖指标评分)在预测SAP患者预后方面的价值与APACHE 相似，且预测的准确性略高于APACHE 31。(3)SAP患者的APACHE与其病情严重程度、器官功能障碍和局部并发症的发生率及预后呈明显的正相关关系。若APACHE在短期内呈逐渐上升趋势或居高不下，预示病情加重，预后差，病死率高；若变化不大，甚至有下降趋势，则预示病情好转，病死率低。但APACHE对于手术病例的筛选，并无明确的指导意义32，33。8在脑血管疾病患

13、者中的应用。APACHE 可以较准确地预测急性脑卒中患者的预后，并与其病死率呈正相关关系，当APACHE 为1519分时病死率显著增加34。APACHE 在轻、中、重型急性脑出血患者中的差异显著，且与此类患者的平均住院日和实际病死率呈高度正相关，患者入院第24小时APACHE 15分可作为判断脑出血患者预后的理想界值，APACHE 15分者的住院病死率（79.61%）明显高于15分者（25.58%）35，36。改良的APACHE与急性脑血管疾病(ACVD)患者病情轻重程度、预计死亡率和实际死亡率呈明显正相关，与GCS呈明显反相关，改良的APACHE和GCS对ACVD具有同等评定价值37。9在重

14、症监护病房（ICU）中的应用。ICU危重患者的实际和预计病死率均随APACHE 、的升高而明显增加，死亡者APAPCHE 明显高于生存者，20分时预计与实际病死率均明显增加，40分时病死率达100%，APACHE 60分时病死率明显增加，预计病死率与实际病死率呈显著正相关，APACHE 比APACHE 对危重患者病情的评价更为科学合理38-41。APACHE、SAPS及Logistic器官功能障碍系统(Logistic organ dysfunction system ,LODS)用于ICU危重病患者时的整体正确分类率几乎接近一致，以SAPS最好；3种评分对危重病患者死亡及生存的鉴别能力均较好

15、，但APACHE及SAPS的预测较理想，LODS的预测能力明显不足42。APACHE与改良早期预警评分(modified early warning score，MEWS)用于ICU危重患者死亡预测的价值相同，MEWS5分、APACHE16分者的病死率分别明显高于MEWS5分、APACHE16分者。APACHE采集数据所需时间较长，计算相对繁琐，不利于早期判断，且检验项目多，增加患者费用。MEWS结构简单，几乎由常规的生命体征组成，不受仪器、人员、场地限制，可操作性强43。入院24h内的APACHE 、均能较准确地预测75岁以上老年内科重症患者的病死率，APACHE相对灵敏度较高,计算简便，A

16、PACHE 的特异度较高,计算复杂,且对住院病死率有低估倾向44。APACHE对高龄脓毒症患者的出、凝血异常缺乏合理评估，对预后预测价值不大；纤维蛋白原浓度、D-二聚体浓度、血小板计数等指标与高龄脓毒症患者的预后密切相关，对其预后具有良好的预测价值45。由于危重患者的APACHE 与肿瘤坏死因子-A(TNF-A)和一氧化氮(NO)浓度呈正相关，且三者均与患者的预后密切相关，因此，可以将APACHE与TNF-A、NO等炎症介质指标结合起来对危重患者进行综合评估46。危重患者的APACHE 与甲状腺激素水平呈负相关，即患者病情越重,APACHE 越高,甲状腺激素水平下降幅度越大，因此，APACHE

17、 结合TT3、TT4和TSH来判断危重病患者的病情严重度和预测预后将更加准确47。10在妇产科患者中的应用。产科危重患者的预计及实际病死率均随着APACHE 的增高而明显升高，APACHE 死亡风险预测的阳性率为57.43%，但当APACHE 20分时，其阳性率仅为22.70%。APACHE 对以非产科指征转入患者的死亡风险预测的阳性率可高达93.03%,而对以产科指征转入者其阳性率仅为30.91%48。APACHE 虽可在一定程度上客观的评价产科危重患者病情危重程度和预测预后，尤其对妊娠合并内外科危重疾病患者的预后评估有较好的价值，但由于某些能反映产科特异性病理变化的指标如肝功能异常、血小板

18、计数减少、尿酸升高等未能在APACHE 中体现49，导致其预测产科危重患者的病死率明显高于实际病死率，因而用于评估产科危重患者的预后有一定的局限性。二、相关问题探讨国内外的大量研究证明，APACHE系统可以广泛而有效地用于各类危重病患者的病情评估和预后预测、单病种或混合病种患者的比较、前瞻性研究或回顾性研究、疗效及不同ICU之功效的比较，还可作为检查医疗质量、评价医疗资源利用情况和ICU管理水平的标准化统一标准1，37；除此之外，APACHE系统还可以帮助临床医师及病人家属就危重患者接受积极生命支持的必要性和价值共同作出决策，以便于处理好医疗实践中与医学伦理道德有关的一些问题，减少患者家属和社

19、会的精神负担和不合理的医疗费用，合理地使用有限而宝贵的医疗资源；同时对政府部门、医疗行政当局和保险公司等制定有关政策也具有重要的意义。就我国的具体情况而言，作者认为今后对APACHE系统的研究应注意以下几个问题：1不宜再进行单纯的回顾性临床应用研究。APACHE系统自提出以来，经过不断的改进和完善，已被国外大量多中心性的、前瞻性的、随机性的大样本研究证实为一种用于危重患者病情评价和预后预测的理想方法，国内广泛的临床研究也证明了这一点，因此，再进行单纯性的、回顾性的小样本验证研究已无意义。目前亟待解决并对危重病医学发展具有重要价值的问题有二：与现有的用于单病种患者病情评价及预后预测的评价方法进行

20、比较研究，探讨APACHE系统对单病种患者的应用价值及意义。进行多中心性的、前瞻性的、随机性的大样本研究，提出适合我国国情的病情评价方法是为当务之急。2建议医疗行政管理部门及医院将APACHE系统作为衡量医院医疗质量管理水平的一项客观、科学的标准。卫生部在三级综合医院评审标准（2011年版）要求医院要实行患者病情评估制度、严格执行患者出入重症医学科标准，实行“危重程度评分”，并将急危重症抢救成功率作为评价医院管理水平的一个重要指标。但是如何来判断急危重症抢救成功率，并对不同医院的急危重症抢救成功率进行比较是实际工作中遇到的一个难题。因为，到目前为止，尚没有一个界定危重患者并对其病情作出评判的权

21、威标准。因此，在现阶段尚无我国自己的危重病患者病情评价系统的情况下，在实施医院管理评价过程中，可以将APACHE系统作为判断危重患者病情、界定危重患者、衡量医院医疗质量管理水平的一项客观、科学的标准。由于目前尚没有ICU收治或转出患者的统一标准，也就是说没有合理而科学的界定危重症患者的标准，使对危重症患者的临床诊疗决策缺乏依据，临床科研不能科学地选择样本群，因而导致了无法对不同ICU或医院就危重症患者进行诊疗的结果或科研成果进行比较。因此，从对我国的危重病医学发展角度出发，建议在大量已有的直接应用APACHE系统研究的基础上，进行多中心性的、前瞻性的、随机性的大样本研究，制定出适合国情的、能用

22、于医院医疗质量管理的急危重症患者的病情评价或界定的标准。3将APACHE系统作为有效防范医疗纠纷、化解医疗纠纷风险的工具和制定有关医疗保险政策的依据。临床上往往由于医务人员在向患者或家属交待病情时不能向其说明病情严重程度和预后的客观指标，使其不能信服地接受医务人员说明的情况，一旦患者出现病情变化或意外，常常导致医疗纠纷的发生。倘若我们以APACHE系统的评价结果作为交待病情时的根据，或可能有效防止医疗纠纷的发生，值得探讨。医疗保险行政管理部门检查医院的重点往往是重症患者的费用情况，但在重症患者的界定和把握上往往无所适从，如能将APACHE系统评分结果作为评判标准，则能使医疗保险行政管理部门更规

23、范、更科学地对医院进行监管，也能促进医院加强对危重症患者的管理，提高医院管理水平。三、结语综上所述，我国对APACHE 、的研究大多数限于回顾性的应用研究，且病例数量较少，多中心性、前瞻性、随机性的大样本研究及实质性的进展尚未见到。今后的研究应着重于制定具有我国特色的危重症患者的病情评价及预后预测标准，推动危重病医学的健康发展，提高医疗质量和医院管理水平。参考文献1梁建业危重病患者病情评定法APACHE系统的研究进展中国危重病急救医学，1996，8(11)：52562梁建业.第3代危重患者病情评价系统APACHE、SAPS和MPM.中国危重病急救医学，2000，12（4）：249-2533Zi

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