完整版,剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识

1、剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识中华医学会方案生育学分会剖防产瘢痕妊娠CSP涅指孕卵种植于剖宫产后子防瘢痕处的妊娠,是一种特殊的 异位妊娠.近10余年,随着剖宫产率的逐年增加,CSP发病呈上升趋势.假设 CSP患者未能得到及早诊断和恰当处 理,可能发生严重出血,甚至可能切除子宫,严重者危及 生命,给妇女造成严重的健康损害.如果CSP继续妊娠至中晚期,那么发生胎盘植人、腹腔妊 娠、子宫破裂及出血的风险大大增加,因此为了更好的诊 治CSP降低其对妇女生殖健康的危害,中华医学会方案生 育学分会参考国内外相关文献,制定了?剖官产瘢痕妊娠 诊断与治疗共识?,建议各级医疗和方案生育技术效劳机构 参照执行,并在

2、实践中不断积累经验,逐步完善. 1CSP 临床分型CSP有两种不同形式,一种是胚盘种植在前次剖 宫产切口的瘢痕处,但整体朝向宫腔生长,有继续妊娠的可能,但常常至中、晚期发生胎盘植入及严重出血等并发 症.另一种是胚盘完全种植在瘢痕缺损处并朝向膀胱及腹 腔生长,孕早期即发生出血甚至子宫破裂,危险性极大.2CSP的病理过程1.胚胎早期停止发育,胚盘剥离：1子宫出血：胚盘剥离可引起子宫出血 ,因着床处肌层薄弱且为瘢 痕组织,肌壁收缩不良,断裂的血管不易闭合,出血淋漓或持续,时多时少,或忽然大虽出血,甚至迅猛如泉涌, 导致血压下降、休克.2出血局部淤积：出血与停止发育的 胚盘混合形成包块,包块随出血增加

3、而增大,最终导致子 宫破裂,腹腔内出血.3出血流入宫腔：出血向宫腔扩展 可导致宫腔积血,容易误诊为胚胎停育、难兔流产、不全 流产及葡萄胎等4出血淤积颈管：出血末及时流出而淤积 在宫颈管内,宫颈膨大,可误诊为宫颈妊娠、难免流产 等.2.胚胎继续发育：1早期子宫破裂：孕卵在瘢痕裂隙深 处着床发育,由于盘腔扩张,突破菲薄的肌层,甚至浆膜 层,导致子宫破裂及腹腔内出血.2中、晚期出血：假设胚盘继续发育并向峡部及宫腔生长,将会发生胎盘前置、胎 盘植入及一系列与之相关的妊娠中晚期和分娩期并发症, 如晚期流产、子宫破裂、分娩后胎盘不剥离或剥离而大出 血等.3CSP的诊断要点剖官产瘢痕妊娠的临床表现因胚 盘种

4、植深浅、胚胎发育情况而不同,无明显特异性.超声 检查是主要诊断依据.1. 病史:有剖宫产史,发病时间与剖宫产术后年限及患者年 龄无关.2. 病症：1早孕反响：与宫内妊娠早孕反响相同.2阴道 出血:约一半患者以阴道出血就诊,阴道出血表现为以下几种 不同形式：停经后阴道出血淋漓不断,出血虽不多或似月 经样,或忽然增多,也可能一开始即为忽然大虽出血,伴大血块,血压下降,甚至休克.人工流产术中或术后：表现为手术中大虽出血不止,涌泉状甚至难以限制,短时间 内出现血压下降甚至休克.也可表现为术后出血持续不断 或忽然增加.药物流产后：用药后常无明显组织排出或 仅有少虽膜样组织排出.药流后阴道出血持续不净或忽

5、然 增加,行清宫手术时发生大出血.3伴随病症：大多数患者无腹痛,少数为稍微腹痛.如短时间出血较多,可出现 失血性休克病症.3.体征：大多数无特殊体征,个别病例妇 科检查时发现子宫峡部膨大.4. 影像学及实验室检查：1B超显像:B超检查是确诊 CSP 的简便、可靠的手段,经阴道超声更利于观察胚盘大小, 与剖官产瘢痕的位置关系以及胚盘与膀胱间的基层厚度；经腹部超声利于了解胚盘或团块与膀胱的关系,测虽局部肌 层的厚度以指导治疗；两种超声联合检查可以更全面了解 病情.超声显像特点主要有以下几方面：子宫腔与颈管内未见胚盘,可见内膜线.子宫峡部前壁瘢痕处见胚盘附 着或不均质团块.瘢痕处肌层连续性中断,肌层

6、变薄, 与膀胱间隔变窄.彩色多普勒血流像CDFI显示胚盘或不均质团块周围可见高速低阻血流信号,阻力指数RI一般2血份人绒毛膜促性腺激素hCG测定：临床上血林 hCG测定有助于妊娠的诊断,但无助于CSP的诊断,主要用于指导治疗方法的选择和监测治疗效果.3其他检查；如：三维超声、MRI与腹腔镜,一般不作为常规检查方法, 仅在特殊疑难病例,诊断困难时应用.4CSP的鉴别诊断1. 宫峡部妊娠：泛指所有孕卵着床于子宫峡部包括侧壁或后 壁的妊娠,因此可以没有剖宫产史.胚盘向宫腔生长,峡 部肌层连续性多无中断,子宫形态根本正常.2.宫颈妊娠：临床表现与CSP相似,易混淆,主要依靠 B超检杳鉴别. 宫颈妊娠时

7、,宫颈均匀性膨大使整个子宫呈上小下大的胡 芦状,病变局限于宫颈,不超过内口,宫颈内口闭合,峡 部无膨大.宫颈管内可见胚盘样回声,较少见胚芽、胎 心,胚胎多停止发育.有出血者可为不均质中、低问声 团.宫腔内膜线清楚而无胚盘.子宫峡部肌层连续、结构 正常.早期妊娠鉴别诊断较容易,随着妊娠月份的增大, 宫颈妊娠、CSP或种植在子宫下段的峡部妊娠之间的鉴别诊 断有一定困难.3. 宫腔内妊娠的难免流产：难免流产时阴道出血常伴有阵发 性腹痛,并逐渐加重,较少有严重大虽出血.B超显像有助于鉴别,胚盘一般在宫腔内,也可移至宫腔下部其至颈管 内,但与宫腔内组织相连.宫腔可有积血,宫颈内口多开 大,但峡部无明显膨

8、大,子宫峡部前壁肌层连续.胚盘排出 后出血明显减少,腹痛消失,B超随访子防很快恢复正常形态.4. 宫腔内妊娠的不全流产：阴道流血伴有组织物排出,此后持续出血,可有稍微腹痛.B超显像示子防大小小于停经周数,宫腔内有不均质回声,也可伴有液性暗区,峡部无膨大,局部血流不丰富,前壁峡部肌层连续.血 hCG下降 比较明显.5. 滋养细胞疾病：CSP有出血淤积宫内时,有可能与葡萄胎混淆.葡萄胎时子宫可明显增大,软.B超显像防腔内多呈蜂窝状或落雪状、不均质回声,局部性葡萄胎时尚可见胚盘样结构,无峡部扩张和膨大,子防前壁峡部肌层连续.对于胚胎停育、子宫出血,胚盘已不可见的CSP病例有可能误诊为绒癌肌层浸润.绒

9、癌较易远处转移,血 $hCG水平一般较高,且有上升的趋势.必要时定期随访B超和血$hCG测定,结合病史以及检查排出的组织协助诊断.5CSP的治疗治疗目标为终止妊娠,去除病灶、保证患者的平安.治疗原那么为尽早发现,尽早治疗,减少并发症,避 免期待治疗和肓目刮防.根据患者年龄、病情、超声显像、血hCG水平以及对生育的要求等,提供以下治疗方案.治疗前必须与患者充分沟通、充分告知疾病和各种治疗的风险并签署知情同意书.1.子宫动脉栓塞后清宫术：经股动脉插管向子宫动脉注入栓塞剂能迅速、有效止血.明胶海绵颗粒为最常用的可吸收,全塞剂.子宫动脉栓塞可以与甲氨蝶吟联合应用,即术前或术后肌肉注射适虽的甲氨蝶吟或在

10、注入栓塞剂前用适虽 甲氨蝶吟注入双侧子宫动脉内,以增强治疗效果.子宫动 脉栓塞后需要在B超监视下行清防手术,最好在术后3d内进行,刮宫前再次超声检查了解胚盘着床处血流情况,术 中尽虽去除胚盘绒毛,加快病变的吸收.此时术中大出血 的风险大大降低,但仍应做好抢救准备,尤其是局部血流 仍较丰富者.超声监视下可减少子宫穿孔的危险.2. B超监视下清宫术：CSP患者行清宫手术可能导致严重的 难以限制的子宫出血,因此,不可轻易做清宫手术.对于胚盘较小、绒毛种植较浅、局部血流不丰富,血 $hCG水 平不高或向宫腔内生长的 CSP可以在B超监视下行清宫 术.手术应在具有输血和急珍开腹手术条件的医院进行, 术前

11、应备有急救方案如备血,局部压迫止血预案如宫腔纱布填塞、Foley氏尿管18F子宫插入局部压迫注入 30- 90ml生理盐水,保存12-24h及子宫动脉栓塞等.3. 甲氨蝶吟治疗后清宫术：甲氨蝶吟适合一般情况良好,孕龄hCG下降至正常后在B超监护下行清宫术,以缩短治 疗时间,减少大出血的风险.1甲氨蝶吟给药方式：全身给药:剂虽按体重1mg/kg计算,或按体外表积如 50mg/ 平米,单次或屡次肌肉注射.每周重复1次,血hCG下降50%,停药观察.局部应用：剂虽为5-50mg不等,以16-20号穿刺针行盘内或包块内注射.2甲氨蝶吟治疗的本卷须知：甲氨蝶吟治疗有效,但疗程长,并且有治疗失败的可能.治

12、疗期间随时可能发生严重子宫出血,必须在有条件进一步处理的医院进行；在药物治疗中必须采用 阴道彩色多普勒超声监测胚盘或包块周围血流信号的变 化,定期测定血 $hCG水平,以了解治疗效果.如治疗效 果满意,那么包块明显缩小,血流明显减少甚至消失.血林hCG下降不满意或高速低阻血流信号持续存在,提示患者 对治疗反响差,应增加药物治疗次数或剂虽,或改变治疗 方法,同时应注意随时有大出血的可能；甲氨蝶吟有致畸作 用,治疗后需数月前方可再次妊娠.4. 腹腔镜或开腹子官局部切开取盘及缝合术：在直视下取出 胚盘,直接缝合伤口或将原瘢痕切除后重新缝合.该手术 有大出血的危险,因此应有选择性地采取这种治疗方法.对

13、于已在局部形成较大包块、血管丰富的患者可在子宫动 脉栓塞后彳丁此手术.5. 局部穿刺：以16-18号穿刺针穿刺胚盘,可以单纯吸取盘 液,不用其他药物治疗或直接针刺胎心搏动处,也可注入适虽的氯化钾,促使胚胎停止发育.此法更适用于同时合 并宫内孕,要求继续妊娠者6. 子宫次全切除或全子宫切除：这种方法仅在因短时间大出 血,为挽救患者生命,限于条件,无其他方法可行而采取 的紧急举措.6CSP的随访患者出院后应定期随访,行超声和血清 hCG检查,直至 阳CG正常,局部包块消失. 随访时间及频率依据病情变化而定.有生育要求妇女,建 议治愈后半年再次妊娠,告知再次妊娠有发生CSP、妊娠晚期子宫破裂、胎盘植入的风险.无生育要求妇女,应及时 落实适宜的高效的避孕举措.月经恢复正常后,推荐使用 复方短效口服避孕药、宫内节育器作为避孕方法.7CSP的目标本共识的目标是提升各级医务人员对csp的熟悉,做到早期发现、早期诊断 csp,及时治疗,降低 csp并发症发 生率；做好治疗前方案生育效劳,预防再次意外妊娠发 生.为到达上述目标,特制订 CSP诊治流程,见图1.医 务人员在接诊有剖宫产史的孕妇时,需要做到以下4点：1具有可能发生CSP的风险意识,掌握诊断 csp的根本要 点；2一旦诊断CST,应转诊到有条件的医院住院治疗；3根据患者具