1月8日子宫肌瘤护理查房

1、查房时间 ： 2017-1-08查房内容：子宫肌瘤 查房主持人：张玲老师 参加人员：周杰文，胡小玲，侯思米，林涛所查病历：姓名：黄伟连，性别：女，年龄： 39，床位： 37,病案号：00915999，诊断：子宫肌瘤，入院时间：2016-12-19 查房目的：（带教老师：张玲） 病历汇报 ：（责任护生：侯思米）1. 一般情况： 患者女性， 39 岁，已婚；汉族；职业：无业人员2. 主诉 ：子宫肌瘤剥除术后 4+年，经量增多半年3. 入院诊断： 1.子宫肿块性质待查：子宫肌瘤？子宫腺肌病？4. 现病史：患者于 4年前出现月经量增多， 10片/ 天卫生巾，为鲜红 色，有血块，伴腰痛，月经周期及行经期

2、无改变，因“多发性子宫肌 瘤”在广东当地医院行“经腹子宫剥除术” （具体不详 ）。术后月经量恢复到7-8片/天，复查B超示有少量子宫小肌瘤。患者于半年前无明显诱因出现经量增多，卫生巾用量由原来的7-8片/天增至 10片/天，有血块，伴腰痛，月经周期及行经期无改变，无乏力、头晕等不 word编辑版适。2016年11月08日就诊于南华大学附属第二医院，行盆腔B超示: 子宫实质内可探及多个低回声结节，考虑子宫多发肌瘤，较大者约41.5*32.8mm大小；血常规：红细胞439x10'12/L、血红蛋白：79g/L;建议定期复查。于 2016年 12 月 7 日南华大学附属第二医院就诊，行盆 腔

3、 B 超示“子宫壁多个低回声结节，考虑子宫多发肌瘤，较大者约44*37mm大小，左侧附件区囊性液区，大小约 32*30mm” 2016年12月 8 日于衡阳市吴烦门诊就诊，行诊断性刮宫术，病检示 （金城检验 1661852）：宫（ 腔 ）分泌状态子宫内膜，部分呈息肉样改变 ：肿标：正常、现患者要求手术治疗我院就诊，门诊以“子宫肌瘤”收入院。自发病以 来，患者精神、体力、食欲食量、睡眠、体重、大小便情况可。：2012年，住院5. 既往史 ：既往体质一般， 2003年行“双侧输卵管结扎术”因多发性“子宫肌瘤”在广东当地医院行“经腹子宫剥除术” 期间因贫血有输血史，输血量越 200ml具体不详）;否

4、认肝炎、伤寒病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、 疾病史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。6 .个人史：生于湖南衡阳县，久居本地，否认血吸虫疫水接触史，无吸烟、饮酒史，否认毒物接触史。月经史：（12岁）7-8天/28-29天，末次月经 ：2016年12月14日月经周期规律，月经量多，颜色正常，有血块，无痛经。7婚育史：21岁结婚，非近亲结婚，配偶体健，G4P3L3,均为平产,无产后出血、产褥感染史。word 编辑版8. 家族史：父母健在，兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史。9. 体格检查：体温：36QC，脉搏：100次/mi n,呼吸：20次/min,血压：120/76mm

5、Hg，发育正常，营养良好，正常面容,神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作，问答切题，全身皮肤黏 膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮 肿，眼球活动自如，无外突，结膜无充血及水肿，巩膜无黄染，角膜 透明，双侧瞳孔等大等圆，对光发射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢 浓，乳突无压痛。外鼻无畸形，鼻通气良好，无鼻翼煽动副鼻窦区无 压痛，唇无紫绀，口腔黏膜无出血点，伸舌居中，无震颤，咽部无充 血，扁桃体无肿大，无浓性分泌物。劲软无抵抗，无劲静脉怒张，甲 状腺无肿大，无血管杂音，气管居中，肝劲静脉回流征阴性。胸廓无 畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音 清晰，

6、未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5 cm，未触及震颤，心界无扩大，心率100次/min,律齐心音无明显增强和减弱，各瓣膜听诊区未问 及病理性杂音。腹部平，下腹部可见一条长约 5CM 的纵行陈旧性疤 痕，一长约 3CM 的横行陈旧性疤痕，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型 及蠕动波，全腹无压痛及腹肌紧张，未触及腹部包块，肝，脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性，肝及肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音4 5次/nim。脊柱无畸形，活动自如，关节无红肿，无杵状指，双下肢无浮肿，双下肢皮肤无色素沉着。四 肢肌力,肌张力正常。双膝反射存在,巴氏征阴性

7、,克氏征阴性,布 word编辑版氏征阴性，肛门，外生殖器外观正常。10. 专科检查 ：外阴发育正常，患者月经未干净，未行内诊。11. 实验室检查及其他特殊检查 ：2016-11-08 南华大学附属第二医院盆腔 B 超示：子宫实质内可探及多个低回声结节，考虑子宫多发肌瘤，较大者约为41.5*32.8mm大小；血常规:红细胞:4.39x10X2/1、血红蛋白: 79g/L2016-12-07 南华大学附属第二医院盆腔 B 超示:子宫壁多个低回声结节，考虑子宫多发肌瘤，较大者约为 44*37mm大小，左侧附件区囊性液区，大小约 32*30mm。2016-12-07 南华大学附属第二医院心电图:正常心

8、电图。2016-12-07 南华大学附属第二医院血常规:红细胞： 4.68x10八12/L、血红蛋白: 87g/L2016-12-08 吴烦门诊送长沙金域医检验所:肿瘤标志物 :正常；诊刮病检示（金域检验 1 66 1 852） :（宫腔）分泌状态子宫内膜，部分呈息肉样改变。12.主要治疗及护理过程2016-12-23 在全麻插管腹腔镜下行子宫次全切术 +左侧输卵管切除术+肠粘连盆腔粘连松解术，现安返病房，术后生命体征平稳，腹部伤口无渗血导尿管及盆腔引流管通畅， 接镇痛泵于床头妥善固定， 术后 word编辑版予持续吸氧、心电监护。2016-12-24 术后第一天，患者述腹部切口疼痛，尚可忍受，

9、感轻度恶心，无明显腹胀，精神，睡眠一般，进少量半流质饮食，尿管通畅，尿色清亮，肛门未排气排便。体查：四测正常，心肺听诊无异常，腹 平软，轻压痛，腹部伤口对和可，伤口无血性渗出液。2016-12-2526 遵医嘱停导尿管，患者生命体征平稳。2016-12-2731 患者生命体征平稳，伤口无血性渗出液。 查房指导：（下病房行体格检查： ） 回示教室： 提出护理诊断，相关因素，护理目标，护理措施，效 果评价1.术前：术前一日告诉患者及家属手术方式和手术部位，术前一晚禁食禁饮。遵医嘱给患者做皮试，并测血型，交叉配血，备皮，做阴道 灌洗，发放手术服。 焦虑：与担心心疾病术后有关 护理目标：患者焦虑情绪较

10、前缓解 护理措施：耐心倾听病人主诉，缓解病人焦虑情绪，使病人确信子宫 肌瘤是良性肿瘤，消除不必要的顾虑，使患者增强康复信心 护理评价：患者焦虑情绪较前缓解word 编辑版 知识缺乏：缺乏子宫肌瘤方面的知识及术后相关知识 护理目标：使病人充分了解子宫肌瘤方面的知识及术后相关知识 护理措施：详细评估患者所具备子宫肌瘤的知识，及错误的观念。见 解有关疾病的知识，纠正其错误认识。护理评价：患者能很好的配合手术前后的工作2.术后疼痛：与手术切口有关 护理目标：住院期间，患者疼痛得到缓解 护理措施： 给予患者心理护理， 告知患者及家属术后伤口疼痛是正常 现象，查看镇疼泵是否通畅， 告知患者及家属镇疼泵的正确使用方法 必要时遵医嘱给予止疼药物 护理评价：患者住院期间疼痛减轻。 有尿路感染的危险：与术后留置导尿管有关 护理目标：预防导尿管相关感染 护理措施：术后留置导尿管，每天给予会阴抹洗及尿道口护理 2 次 保持会阴部清洁，干燥，嘱患者多饮水，增加尿量，遵医嘱合理使用 抗生素预防感染word 编辑版护理评价：患者住院期间未发生尿路感染 有皮肤完整性受损的危险：与患者术后长期卧床有关 护理目标：术后患者皮肤未出现破损 护理措施：指导患者翻身， 24小时内可以在床上活动， 24 小时后可 下床活动。嘱患者家属给患者进行按摩， 防止下肢深静脉血栓的形成， 促进