2019年整理标准化病人培训剧本—冠心病

1、病例：冠心病病例简介52 岁，男性，某公司经理，因心窝部疼痛 20 天来诊 生命体征：体温：36.至C 脉搏：72次/分 呼吸：16次/分血压：130/90mmHg(17。33/12kpa)病历一、患者的一般情况：1.张 X X2. 年龄： 52 岁3. 性别：男二、主诉间断性心窝部疼痛 20 天三、现病史20 天前开始间断出现心窝部疼痛，较剧烈，呈压迫性痛伴有紧缩感，不放散， 天发作一次，持续 35 分钟。多于工作劳累、饱餐或情绪激动时发作，休息可使 疼痛在 510分钟内缓解。心窝部疼痛时有轻度恶心，伴有窒息感，但无呕吐。近 5天来因工作繁忙，心窝部疼痛逐渐加重，每日发作 23次，每次持续

2、1015分 钟，休息 15 分钟疼痛才能逐渐缓解。发病以来无发热及咳嗽，亦无返酸及嗳气， 食欲好，睡眠不佳，易疲劳，二便正常。四、过去史：30 年前下乡时患“胃病”有时服用胃舒平等。近 20 多年来一直未复发。平素健康 状况良好，无肝炎、结核病史。无药物过敏史。无高血压，糖尿病病史。目前末服用 特殊药物。五、个人史： 出生于沈阳市，大学毕业后从事商业工作，经济状况良。吸烟 包。近 7 年来经常饮酒，每次饮 2 3 瓶啤酒。婚姻史：已婚，妻子身体健康，有一六、家族史：母，身体健康。父亲曾患“高血压”弟健康。匕、查体：体位：仰卧位发育正常，营养良好，表情自如，22 岁孩子健康。1220年，每天1/

3、2I15年， 2年前因脑血管意外去业。有一弟神志清晰。口唇及甲床无发钳无颈静脉怒张。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5 助间锁骨中线稍内侧 0. 5cm 处。心前区未触及震颤。叩诊心浊音界不大，听诊心率：72 次/分，律整。各瓣膜听诊区均未听到杂音及心包摩擦音。腹部稍膨隆，柔软， 全腹无压痛及肌紧张，肝、牌不大。四肢活动自如，双下肢无浮肿。您好，我叫王丽红，是五年级医学生，现从事实习医生工作。请问您的姓名 很高兴见到您，我叫张斌。 张先生，现在我想了解一下您的病情，请您告诉我，今天来，您感觉哪儿培训标准化病人剧本我感觉有时心窝部疼痛 （指痛的地方 ）。 您第一次

4、感到疼痛是什么时候 ?从 20 天前开始，逐渐加重。 请告诉我，您发病时的情况，疼痛象什么样 ? 哦，太糟了，每次疼痛时象是有一块石头压在心窝上似的，有发紧的感觉，510分钟左右才能好转。医生： 患者： 医生： 不舒服 ?患者： 医生： 患者： 医生： 患者： 不敢活动，伴有窒息感，持续 医生：请告诉我，您心窝疼痛时，其他地方有无疼痛呢 患者：没有。5 天，会议多，应酬多，得医生：您过去曾有过类似的情况吗 ? 患者：不，从来没有。 医生：您能想起引起疼痛的一些原因吗 ? 患者：我体会多在工作劳累、会餐、情绪激动时发生。 医生：什么情况下起可可使疼痛减轻呢？ 患者：休息 医生：你能想到诱发疼痛的

5、因素吗？ 患者：不太清楚，但近一个月来工作较忙，尤其是最近 不到很好休息。医生：您认为这种疼痛加重了吗 ?患者：是的，开始半个月I2天发生1次3次，持续10 一 15分钟。尤其是最近5天, 会议多，应酬较多，得不持续 3 5 分钟，最近 5 天， 1 天内发作 2 一 3 次， 持续 1015 分钟医生：请告诉我，当您心窝疼痛时，还有其他的不好感觉吗 ?没有。您的饮食情况怎么样 ? 我认为还很好，只是应酬较多进食多时易发病，其他没有什么不好的感觉。 您的睡眠怎么样 ?过去还算好， 每天能睡 68 小时， 但近来因为心窝部疼痛时常发生， 有些心烦，患者：有时轻度恶心疼痛消失就好了。 医生：有过呕

6、吐、返酸、发热吗 ?患者： 医生： 患者： 医生： 患者： 睡眠不太好。 医生：您对有些事感到过担心吗 ?到医院看过医生吗 ? 患者：我只是担心这个病是什么，是否很严重，但因工作忙，一直没有及时到医 院检查。今天是抽时间到这儿的。医生：这个病影响您的工作吗 ?对您的日常生活有什么影响吗 ? 患者：我虽然心烦，但还能应付，基本上能完成工作。因担心发病，而且最近易 疲劳所以回家后，就很少活动了。 医生：您的大小便情况如何 ? 患者：我认为还可以，没有什么特别。医生：因为这是我们第一次会面，我想了解您过去的健康情况 患者：好的。医生您过去的健康情况总的来说怎么样 ? 患者：还很好。只是 30 年前下

7、乡时患过“胃病”但近 20 多年一直未复发。 医生：您曾经住过院或做过什么手术吗 ?患者：没有。 医生：您对什么东西过敏吗 ?患者：不。 医生：您正在服用什么药吗 ?患者：没有。 医生：您出生在什么地方 ?到过哪些地方长久居住过 ? 患者：我出生在沈阳市，我 30 年前曾下乡到铁岭县居住 4 年 医生：您有什么特殊嗜好吗 ?比如烟酒方面 ?患者：吸烟、饮酒。 医生：吸烟多长时间了，每日吸几支 ?患者：吸烟20年，每天1/21包。 医生：饮洒多长时间 ?经常性吗 ?饮酒量多少 ? 患者：饮酒 7 年，经常性，每次 23 瓶啤酒。 医生：结婚了吗 ?患者：是的，结婚已 26 年了。 医生：有孩子吗

8、 ? 。患者：有一 22 岁男孩健康。 医生：妻子身体如何 ?患者：很好。医生：您的父母还健在吗 ?患者：母亲健在。医生：家里人得过什么疾病 ?例如心脏病、高血压、癌症、肝脏疾病、结核、糖尿病等。 患者：我父亲有高血压 15年， 2年前因脑血管意外而去世。医生：您有兄弟姐妹吗 ? 患者：我有一个弟弟，身体状况很好。 医生：下面我要提出一些问题，请告诉我您是否有这些方面的问题 ?患者：好的。 医生：您有过心脏病吗 ?有过心律不齐 ?患者：没有。医生：有过呼吸困难吗 ?有过气短 ?有过咳嗽 ?患者：没有。 医生：有过消化系统问题吗 ?有过返酸 ?有过暖气 ?有过腹胀 ? 患者：没有。医生：有过腹泻或便秘吗 ? 患者：没有。医生：我认为您这次来看病，主要是因 20 天来间断出现心窝部疼痛，劳累、激动 时易发：生而休息后可缓解，近 5 天病情加重，发作频繁，您看是这样吗 ? 患者：是的。医生：有关您的健康还有没有别的问题?我们遗漏了什么吗 ?患者：我