护理文书书写——体温单

1、护理文书（一）体温单1. 楣栏用蓝黑、碳素墨水笔填写各项目。如有转床、转科， 在原床或原科名称的右上角写清楚转床/科的名称。2. 住院日数栏为患者实际住院日期，用蓝黑或黑墨水笔填写阿 拉伯数字。从入院第一天起依次填写。在每一页的第一R应填写年、 月、R,其余六天只写R,如在六天当中遇到新的月份或年度开始时 应填写月或年，换页时续写。3. “手术后日数”栏 为手术（分娩）后的日数，用红色墨水笔(2) /2、12/14、 13、 14o填写。手术（分娩）当日为术R；手术（分娩）后的次日为手术后第一日， 填写“1”，依次填写至“14” R为止。若术后R期已填好，而在14 天内又行二次手术，则将第1次

2、手术天数作为分母，第2次手术天数 作为分子填写，第三次手术以此类推，每次手术填满14 R止。例如: 1、（2）/2、1/3、2/44. “体温/脉搏”栏（1）在“40°C42°C”之间用红色墨水笔在相应时间栏内纵向顶 格填写入院、转入、分娩、出院、死亡时间。除手术、请假不写具体 时间外，其余均按24小时制，时间记录精确到“分”，要与医师记 录一致，用中文书写，转入时间由转入科室填写。（2）“体温”的记录 将每次测得的体温，以蓝笔绘制。 口腔温度以表示，腋下温度以X表示，直肠温度以O表示, 相邻两次温度用蓝线相连。 高热采取降温措施30分钟后测体温，测得的体温绘制在降温 前体

3、温的同一纵格内，若降温后体温下降，以红表示，并用 红虚线与降温前体温相连，下一次体温应与降温前的体温相连；体温 无变化时在降温前温度外画红“O”表示；若降温后体温不降反而上 升，以蓝“O”表示，并用蓝色虚线与降温前的体温相连，下一次 体温应与上升的体温相连。如患者高热经多次采取降温措施后仍持续 不降，或高热病人体温42°C,或新入患者体温40°C,受体温单记 录空间的限制，需将体温变化记录在护理记录中，英前后己绘制于体 温单的体温不相连。 体温不升时，在35°C线处画蓝叉“X”（或蓝点“”、蓝 圈“O”）并与相邻温度相连，在其蓝叉下方画箭头“ i ”，长度不 超过

4、两个小格。 体温若突然上升（M1.5°C）或下降（N2°C）与病情不符时 应予复测，核实无误后在原体温上方用蓝笔写一小英文字母“V” （Verified,核实）。 人工冬眠（冬眠降温、亚低温治疗），在35°C线处用蓝笔划 一 “厂'表示，长度不超过2小格，并与相邻的体温相连。同时，在 体温单相应R期的空格内填写“人工冬眠”。 测体温时若因检查等情况患者不在，回来后要及时补测，并 绘于体温单上，患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写请假 单。如若患者拒绝测体温、擅自离院，需记录在护理记录单上，在“40°C42°C”之间用红色墨水笔纵向

5、填写“请假、外出、拒测”等 字样。其外岀时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的 体温、脉搏与外出前后体温不相连，即曲线在该时间格内间断。 新入院病人及手术后3天内连续测星体温3天，测满3次/ R并正常后改为1次/日，或按医嘱、专科护理常规处理，如手术、 病危（病重）、感染性疾病等患者。若体温在37.2°C38.5°C之间 者测量体温3次/日，体温38. 5°C者测量体温4次/R ,连续3天体 温正常后改为1次/R。体温39°C的高热病人测量体温6次/R,直 至体温持续正常3d后改为1次/H。手术病人术前R晚8ain和术R晨 8am要测量体温。5

6、. “脉搏或心率”的记录将每次测得的脉搏或心率，用红笔 绘制于体温单相应时间格内。 脉搏符号：以红点“”表示，心率用红“O”表示，相邻 脉搏或心率之间用红线相连。 脉搏短细时，相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的 脉搏和心率之间均用红线相连。 当脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在外画红圈 “O” O与肛温重叠时在蓝“O”内画红点“”表示；与口温重魂时在蓝“”外画红“O”表示。如相邻两次的体温与脉搏均重滝 时，中间用红线相连。 使用心脏起博器的病人，心率应以红“H”表示，相邻两次心 率用红线相连。6. 体温单34°C以下各栏目，用蓝黑、碳素黑水笔填写。7. “呼吸”栏（1）

7、在“呼吸”栏相应时间格内填写测得的患者呼吸次数，用阿 拉伯数字表示。相邻两次呼吸次数应上下错开，先上后下。第1次 呼吸应当记录在上方。（2）应用机械通气的患者，记录时用“R”表示，在“呼吸”项 的相应时间纵列内上下错开，不写次数。8. “大便次数”栏（1）新入院及住院患者记录大便次数应于当R下午4pm测量体温 时询问，记录病人24小时内大便次数，以阿拉伯数字表示。（2）无大便记“0” ；人工肛门以“”表示；大便失禁者以 “”表示；灌肠以“E”表示。例如：“3/E”表示灌肠后大便3次；“F/E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；“4/2E”表 示灌肠2次后大便4次。中药保留灌肠后排便不用“E”

8、表示。9. “血压”栏（1）填写实际测得的患者血压，以“mmHg”为单位，填写阿拉伯数字。（2）新入院患者常规测星、记录一次，以后每周至少测量、记录 一次或按医嘱要求执行。手术前后应在相应栏内填写1次。一日内测 量血压二次，则上午血压写在前半格，下午血压写在后半格。如医嘱 要求血压测量R 3次或以上，可记录在护理记录单上或单纯血压监测 记录单上随病历归档。（3）如为下肢血压应当标注于“血压（mmHg） ”栏目外侧方。10. “体重”栏“体重”记录患者实测体重，以“kg”为单位，填写阿拉伯数字。 新入院时测量一次，如患者为轮椅或平车推入病房，则记录“轮椅” 或“平车”；常规每周测量一次并记录。病

9、情危重或卧床不能测量者 应在该项目栏内填写“卧床”字样，肢体缺如患者可写“免测”字 样。11. 皮试结果栏记录患者在院进行过敏试验药物的名称，皮试结果阴性则在药物 名称后用“（-）”填写；皮试结果阳性则在药物名称后用“（+ ） ” 填写，并于体温单背而填写，“ + ”用红墨水笔填写；已知的过敏药 物填只需填写于体温单背而。12. “特殊治疗”栏记录患者的特殊治疗，如胸腔闭式引流量、胃肠减压引流量、创 腔引流量等。13. “总入暈、总出星、引流量、尿量”记录（1）记录患者前一R 24小时的总入量/出量/引流量/尿量，以 “ml”为单位，填写阿拉伯数字在相应栏内。如不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1500/13；如满24小时则不需写 时间。（2）总入量包括进食量、饮水量、鼻饲量、输液量和输血量等； 总出量包括大便量（稀便）、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排 出物的总量。引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引出液的总量。（3）