冠状动脉造影及CTA的优选二ppt课件

1、如何选择冠状动脉如何选择冠状动脉CTACTA及及有创性冠状动脉造影有创性冠状动脉造影1郑州大学第二附属医院心内科郑州大学第二附属医院心内科汤建民汤建民北京大学医学博士北京大学医学博士主任医师主任医师硕士研讨生导师硕士研讨生导师郑州大学青年骨干教师郑州大学青年骨干教师河南省医学会心血管专业委员会委员河南省医学会心血管专业委员会委员郑州市心电生理专业委员会常委郑州市心电生理专业委员会常委研讨方向研讨方向: :复杂冠脉介入治疗和心脏电生理复杂冠脉介入治疗和心脏电生理:25571037:25571037 :tjmgrx163 :tjmgrx163汤建民简介汤建民简介病病 历历 资资 料料 u 患者男性

2、，患者男性，6262岁，主因延续性心前区疼痛岁，主因延续性心前区疼痛3 3个个月，加重月，加重1 1天入院。天入院。u 既往胸痛为胸骨后疼痛，向左肩背部放射；多既往胸痛为胸骨后疼痛，向左肩背部放射；多于活动时发作，休憩可缓解；每次继续约于活动时发作，休憩可缓解；每次继续约4-54-5分钟。分钟。u 发作时舌下含化速效救心丸或复方丹参滴丸可发作时舌下含化速效救心丸或复方丹参滴丸可缓解。缓解。u 本次发作继续本次发作继续1010分钟，伴悄然出汗。分钟，伴悄然出汗。病病 历历 资资 料料 u 高血压病史高血压病史8 8年，不规律服用多种降压药物。年，不规律服用多种降压药物。血压多在血压多在160/9

3、0mmHg160/90mmHg，无头晕等病症。，无头晕等病症。u 吸烟吸烟2020年，年，2 2包包/ /日；不饮酒。无早发冠心病日；不饮酒。无早发冠心病家族史。家族史。u 未有其他诊疗资料。未有其他诊疗资料。u 查体：查体：u 身高身高168cm168cm，体重，体重74Kg74Kg。u 脉搏脉搏6060次次/ /分，规整。血压：分，规整。血压：158/90mmHg158/90mmHgu 双肺呼吸音明晰，未闻及干、湿性罗音。心双肺呼吸音明晰，未闻及干、湿性罗音。心脏不大，无杂音。肝脾未及，双下肢不肿。脏不大，无杂音。肝脾未及，双下肢不肿。初步诊断初步诊断u冠心病，不稳定型心绞痛。冠心病，不稳

4、定型心绞痛。u高血压病，很高危。高血压病，很高危。病病 历历 资资 料料 患者被收入院进一步诊治。患者被收入院进一步诊治。查体：查体：脉搏脉搏5858次次/ /分，规整。血压：分，规整。血压：150/92mmHg150/92mmHg双肺呼吸音明晰，未闻及干、湿性罗音。心脏不双肺呼吸音明晰，未闻及干、湿性罗音。心脏不大，无杂音。肝脾未及，双下肢不肿。大，无杂音。肝脾未及，双下肢不肿。心电图：窦性心律，左心室肥厚劳损心电图：窦性心律，左心室肥厚劳损胸片：心肺未见异常胸片：心肺未见异常生化全项：生化全项：LDL-C 3.58mmol/LLDL-C 3.58mmol/L，余，余- -肌钙蛋白、肌钙蛋白

5、、CKMBCKMB：均阴性：均阴性问题问题u 为确定诊断及下一步治为确定诊断及下一步治疗，此患者疗，此患者u 需求做冠状动脉需求做冠状动脉CTACTA吗？吗？u 还是直接建议患者做有还是直接建议患者做有创性冠状动脉造影？创性冠状动脉造影？8冠心病的检查内容及方法冠心病的检查内容及方法u冠状动脉解剖评价冠状动脉解剖评价u心肌缺血的评价心肌缺血的评价u直接评价直接评价u间接评价间接评价u心电图心电图u室壁运动室壁运动u心脏构造和功能评价心脏构造和功能评价u心肌存活的评价心肌存活的评价冠心病诊断冠心病诊断9冠状动脉的解剖评价手段冠状动脉的解剖评价手段10正确选择心血管影像检查手段情势严峻正确选择心血

6、管影像检查手段情势严峻JACC 2021;53(1):54-70冠状动脉解剖评价的顺应证冠状动脉解剖评价的顺应证诊断目的诊断目的缘由不明的胸痛缘由不明的胸痛有心脏病表现拟除外冠心病者有心脏病表现拟除外冠心病者心电图异常或休憩心电图正常但运动实心电图异常或休憩心电图正常但运动实验阳性者验阳性者指点治疗指点治疗拟行冠状动脉外科手术的患者拟行冠状动脉外科手术的患者拟行冠状动脉介入治疗的患者拟行冠状动脉介入治疗的患者瓣膜病或其他心脏病患者接受心脏手术瓣膜病或其他心脏病患者接受心脏手术前需除外冠心病的者前需除外冠心病的者评价疗效评价疗效CABGCABG，PCI PCI 及溶栓治疗术后及溶栓治疗术后Ana

7、tomy of the Heart by Multislice Computed Tomography冠状动脉的大体解剖环冠状动脉的大体解剖环-袢模型袢模型冠状动脉主要分支方式图冠状动脉主要分支方式图Main LCA: 左主干左主干LAD：前降支：前降支LCx：盘旋支：盘旋支RCA：右冠状动脉：右冠状动脉SN：窦房结支：窦房结支CB：圆锥支：圆锥支AM：锐缘支：锐缘支OM：钝缘支：钝缘支PD：后降支：后降支PL：左室后支：左室后支冠状动脉的节段划分冠状动脉的节段划分冠状动脉的分布类型冠状动脉的分布类型右优势型及超右优势型右优势型及超右优势型85%左优势型左优势型8%平衡型平衡型7%冠状动脉的分

8、布类型冠状动脉的分布类型前降支的分布类型前降支的分布类型22%78%CCTA的根本原理的根本原理u经周围静脉注入对比剂经周围静脉注入对比剂u采集某一节段图像采集某一节段图像u重组不同心动周期同一时点的图像重组不同心动周期同一时点的图像1718不同无创性方法对冠心病的诊断效能不同无创性方法对冠心病的诊断效能检查方法检查方法诊断效能诊断效能敏感性（敏感性（%）特异性（特异性（%）ECG 运动负荷运动负荷6877Echo 运动负荷运动负荷80-8584-86Echo Dobu负荷负荷40-10062-100Echo 血管扩张剂负荷血管扩张剂负荷56-9287-100SPECT 运动负荷运动负荷85-

9、9070-75SPECT 血管扩张剂负荷血管扩张剂负荷83-9464-90MRI Dobu负荷负荷83（79-88）86（81-91）MRI 血管扩张剂负荷血管扩张剂负荷91（88-94）81（77-85）CT 冠状动脉钙化冠状动脉钙化9550CT MSCTA 98.1（97.0-99.0）89.4（86.0-92.0）CCTA的诊断效能的诊断效能19J Am Coll Cardiol. 2019;46(1):14720CCTA正常可以除外管腔狭窄正常可以除外管腔狭窄21CTA准确显示前降支病变准确显示前降支病变CTA准确显示盘旋支病变准确显示盘旋支病变2223CCTA：CABG桥血管评价桥血

10、管评价Chronic venous graft occlusion 6 yearspost CAGB surgery.Anatomy of the Heart by Multislice Computed TomographyCCTA：多视角完美显示冠状动：多视角完美显示冠状动脉及其与毗邻解剖构造的关系脉及其与毗邻解剖构造的关系Anatomy of the Heart by Multislice Computed TomographyCCTA：多视角完美显示冠状动：多视角完美显示冠状动脉及其与毗邻解剖构造的关系脉及其与毗邻解剖构造的关系Anatomy of the Heart by Multi

11、slice Computed TomographyCCTA：多视角完美显示冠状动：多视角完美显示冠状动脉及其与毗邻解剖构造的关系脉及其与毗邻解剖构造的关系Anatomy of the Heart by Multislice Computed TomographyCCTA：右冠脉来源于左窦：右冠脉来源于左窦CCTA：左冠脉来源于右窦：左冠脉来源于右窦冠状动脉肌桥冠状动脉肌桥CCTA：冠状动脉肌桥：冠状动脉肌桥30冠状动脉冠状动脉CTA的缺陷的缺陷u冠状动脉冠状动脉CTA为非实时图像为非实时图像u需求多个心动周期重组，故受心脏挪动的影需求多个心动周期重组，故受心脏挪动的影响很大。这种挪动可由心脏跳

12、动本身、心律不响很大。这种挪动可由心脏跳动本身、心律不齐、呼吸及身体挪动呵斥齐、呼吸及身体挪动呵斥u需求较慢的心率及规那么的心律需求较慢的心率及规那么的心律u不能评价血流及其流动方向包括侧支循环不能评价血流及其流动方向包括侧支循环u钙化的存在使冠状动脉钙化的存在使冠状动脉CTA的诊断效能大受的诊断效能大受影响，并能够高估病变程度影响，并能够高估病变程度u不能准确评价狭窄程度，多高估不能准确评价狭窄程度，多高估u接受较大剂量的接受较大剂量的X线照射线照射冠脉冠脉CTA不能替代有创性冠脉造影不能替代有创性冠脉造影挪动伪影产生的表示图挪动伪影产生的表示图31不同冠状动脉在心动周期中的不同冠状动脉在心

13、动周期中的挪动幅度挪动幅度32冠状动脉冠状动脉CTA：挪动伪影：挪动伪影33冠状动脉冠状动脉CTA：挪动伪影：挪动伪影34冠状动脉冠状动脉CTA：挪动伪影：挪动伪影35冠状动脉冠状动脉CTA：挪动伪影：挪动伪影36CCTA：钙化的部分容积效应：钙化的部分容积效应37CCTA：支架的部分容积效应：支架的部分容积效应38冠脉冠脉CTA：高估病变：高估病变39较大剂量的射线暴露较大剂量的射线暴露4041CTA在冠心病诊治中的价值在冠心病诊治中的价值Eur Heart J 2019;34:2949300342冠状动脉冠状动脉CTA的适用情况的适用情况u用于除外冠心病用于除外冠心病u不典型病症等冠心病能

14、够性较低的患者不典型病症等冠心病能够性较低的患者u有心前区不适但其他检查手段不支持冠有心前区不适但其他检查手段不支持冠心病心病u急性胸痛伴心肌损伤标志物阳性但急性胸痛伴心肌损伤标志物阳性但ECGECG阴性阴性u非心脏外科手术前除外冠心病非心脏外科手术前除外冠心病u用于冠状动脉桥血管的检查用于冠状动脉桥血管的检查u用于冠状动脉畸形的检查用于冠状动脉畸形的检查43冠状动脉冠状动脉CTACTA的不适用情况的不适用情况u安康体检安康体检u已确诊的冠心病或高度可疑的冠心病患者已确诊的冠心病或高度可疑的冠心病患者u冠状动脉存在严重钙化冠状动脉存在严重钙化Agatston钙化积分钙化积分400u评价能否存在

15、支架内再狭窄评价能否存在支架内再狭窄u过敏等不能运用对比剂的患者过敏等不能运用对比剂的患者u冠状动脉斑块的定性与定量冠状动脉斑块的定性与定量u心肌存活及心肌灌注的检测与评价心肌存活及心肌灌注的检测与评价44能够严重影响冠状动脉能够严重影响冠状动脉CTA图像质量的情况图像质量的情况u认识妨碍不能配合的患者认识妨碍不能配合的患者u严重心律不齐的患者严重心律不齐的患者u不能控制的心率过快的患者不能控制的心率过快的患者u不能进展呼吸配合的患者不能进展呼吸配合的患者u心脏内或附近有金属植入物的患者心脏内或附近有金属植入物的患者u严重肥胖的患者严重肥胖的患者冠状动脉造影诊断的限制性冠状动脉造影诊断的限制性

16、冠状动脉造影并非冠状动脉造影并非100%100%准确，其存在准确，其存在一定的假阴性率及非常少的假阳性率一定的假阴性率及非常少的假阳性率不能完全反映血管壁的病变情况不能完全反映血管壁的病变情况对血管腔内的情况不能准确反映对血管腔内的情况不能准确反映对开口部病变显示困难对开口部病变显示困难对于弥漫性病变难以准确判别狭窄程度对于弥漫性病变难以准确判别狭窄程度低估病变严重程度，尤其是偏心病变低估病变严重程度，尤其是偏心病变不能准确评价冠状动脉血流情况不能准确评价冠状动脉血流情况冠状动脉造影诊断的限制性冠状动脉造影诊断的限制性冠状动脉造影并非冠状动脉造影并非100%100%准确，其存在准确，其存在一定

17、的假阴性率及非常少的假阳性率一定的假阴性率及非常少的假阳性率左主干病变左主干病变开口部病变开口部病变临界病变临界病变分叉部病变分叉部病变冠状动脉造影诊断的限制性冠状动脉造影诊断的限制性左主干病变造影判别的困难左主干病变造影判别的困难左图：造影假阴性；右图：造影假阳性左图：造影假阴性；右图：造影假阳性冠状动脉造影诊断的限制性冠状动脉造影诊断的限制性开口部病变造影判别的困难开口部病变造影判别的困难冠状动脉造影诊断的限制性冠状动脉造影诊断的限制性难以反映血管壁及斑块负荷的情况难以反映血管壁及斑块负荷的情况冠状动脉造影诊断的限制性冠状动脉造影诊断的限制性难以反映血管重构的类型难以反映血管重构的类型冠状

18、动脉造影诊断的限制性冠状动脉造影诊断的限制性右 冠 状 动 脉右 冠 状 动 脉PTCA术后。术后。造影示效果良造影示效果良好，但血管内好，但血管内超声那么示管超声那么示管腔腔增大不理想且增大不理想且有夹层构成。有夹层构成。不能准确显示血管腔内情况及病变性质不能准确显示血管腔内情况及病变性质冠状动脉造影诊断的限制性冠状动脉造影诊断的限制性难于准确判别病变性质难于准确判别病变性质冠状动脉造影诊断的限制性冠状动脉造影诊断的限制性投照角度及参照血管的影响投照角度及参照血管的影响冠脉各部位最正确投照角度冠脉各部位最正确投照角度冠状动脉造影诊断的限制性冠状动脉造影诊断的限制性由于病变弥漫，由于病变弥漫，

19、冠状动脉造影冠状动脉造影示左主干无明示左主干无明显病变，但显病变，但血管内超声却血管内超声却显示左主干内显示左主干内明显斑块及管明显斑块及管腔减少。腔减少。弥漫性病变影响狭窄程度的判别弥漫性病变影响狭窄程度的判别CAG错误的能够缘由错误的能够缘由技术要素技术要素体位选择不当，未清楚暴露病变体位选择不当，未清楚暴露病变超选择造影超选择造影冠状动脉痉挛误以为器质性狭窄冠状动脉痉挛误以为器质性狭窄造影剂推注技术不当造影剂推注技术不当病变要素：以某一血管于开口部即完全病变要素：以某一血管于开口部即完全闭塞最为常见闭塞最为常见冠脉变异冠脉变异冠状动脉先天性畸形冠状动脉先天性畸形冠状动脉肌桥冠状动脉肌桥冠状动脉造影顺应证冠状动脉造影顺应证冠心病诊断不明确和经过无创检查不能冠心病诊断不明确和经过无创检查不能提供足够的理由排除冠心病的患者，确定提供足够的理由排除冠心病的患者，确定冠状动脉狭窄的存在和病变的程度。冠状动脉狭窄的存在和病变的程度。评价不同方式治疗评价不同方式治疗PCI/CABGPCI/CABG方法方法的可行性于适宜性的可行性于适宜性评价治疗效果与冠状动脉粥样硬化的进评价治疗效果与冠状动脉粥样硬化的进展和转归。展和转归。有创性冠状动脉造影的忌讳证有创性冠状动脉造影的忌讳证绝对忌讳证：碘剂过敏绝对忌讳证：碘剂过敏相对忌讳证相对忌讳证未控制的严重心律失常未控制的严重心律失常严