中心静脉导管拔除意外综合征

1、    中心静脉导管拔除意外综合征        蔡建军摘译舒志军审校中心静脉导管的放置已引起人们广泛地重视，但静脉导管的拔除是一个很少讨论的课题。令人吃惊的是，拔管引起并发症的死亡率达57%。该并发症主要累及心、肺及中枢神经系统。这些并发症虽少见，但要重视其死亡率高这一点。本报告回顾总结了8例中心静脉拔管后发生并发症的临床过程，作者称之为中心静脉导管拔除意外综合征(CVC removal distress syndrome)。1材料和方法过去3年在我们外科治疗的病人中，有8

2、例拔除中心静脉导管后发生了难以解释的心、肺及神经系统的并发症，他们都是手术病人，详见表1。表1病人及中心静脉拔管后出现的临床症状Tab. 1Patients data and clinical results病人年龄性别诊断外 科 操 作症状结果165岁女子宫癌憩室炎子宫切除结肠造口呼吸心跳停止、休克昏迷、全瘫、癫3天后恢复：左指无力27岁男肺癌胸廓切开术左侧偏瘫、低氧血症、高血压、心动过速2天后恢复368岁男胰腺癌胰管十二指肠吻合术晕厥、低氧血症、高血压、心动过速3天后恢复482岁女胃肠出血结肠切除术昏迷、癫?、左上肢无力、高血压4天后恢复561岁男十二指肠癌胰管十二指肠吻合术肺衰、感觉迟钝

3、、左侧偏瘫、高血压8天后恢复631岁男重症胰腺炎切开引流术高血压、心动过速、低氧血症30 min后恢复776岁女胃癌胃切除术呼吸停止、心动过速、高血压ARDS，死于肺动脉高压症870岁男肝脓肿切开引流术高血压、心动过速、呼吸衰竭6天后恢复8例病人中，7例经右侧颈内静脉插管，1例经右侧锁骨下静脉插管。导管分别留置214天拔除。病人拔管时的体位，4例取坐位或半坐位，另4例取仰卧位。我们观察到病人在普通病房拔管出现的症状比在ICU病房拔管出现的症状严重。4例病人因并发严重脑病行头颅CT和MRI检查，其中1例有轻度的右侧大脑中动脉梗塞，其余3例正常。2例脑病脑电表现正常。颈动脉多普勒检查，1例显示右侧

4、颈内动脉60%狭窄，左侧颈内动脉30%狭窄，其他病人检查正常。心电、X线胸片、血液检查无显著意义。5例在ICU病房发生中心静脉拔管意外综合征的病人发病时进行了心电监测，同时对血压、血氧饱和度及生命体征进行了观察，5例均发生了心动过速、呼吸窘迫及低氧血症，其中4例还发生了高血压。心血管系统症状的恢复迅速、完全。但有肺、神经系统症状的病人，其病情变化就相当复杂，甚至死亡。有3例气管插管23天。第7例气管插管病人最终发生成人呼吸窘迫综合征，8周后死于肺部感染。在普通病房拔管的3例均出现了严重的脑病症状，有癫?发作、昏迷、全瘫、左侧偏瘫。相比之下，在有经验的ICU病房拔管的5例病人严重并发症较少，只有

5、4例发生了轻度的左侧躯体软弱无力，除1例外，神经系统症状的恢复是完全的，该病人最终发展为左手永久性无力。2典型病例病例1病人女性，65岁，因子宫癌行经腹子宫切除术。手术后发生了乙状结肠憩室炎穿孔行结肠造口术。2周后，在普通病房取坐位下拔除中心静脉导管。拔管后发生的情况记录如下：当给切口盖敷料时，她软弱无力，不能站立，且失去知觉，左侧面瘫及左侧肢体瘫痪，并发展至心肺功能衰竭。脉搏50次/min，血压测不到，复苏前心电示心脏完全性传导阻滞。脑CT、脑电、肺扫描、X线胸片均正常。临床诊断为双向分流致大脑局部缺血。该病人恢复顺利，9天后出院，左手无力1年以后仍未完全恢复。病例2病人女性，82岁，右半结

6、肠切除术后第7天，病人取仰卧位拔除右侧颈内静脉导管后，即去浴室，返回途中出现了呼吸困难，最后昏迷伴强直性痉挛性癫?发作，后又出现左侧上肢无力，血压22.7/12.0 kPa(170/90 mmHg)，脉搏58次/min。血气分析、X线胸片正常。颈动脉多普勒检查示：右侧颈内动脉60%狭窄，左侧颈内动脉30%狭窄。4天后病人清醒并撤掉呼吸机，11天后恢复出院。3结论作者认为拔管意外综合征重要的是预防和及时准确的治疗，并指出：拔管必须和插管同样细致和引起重视，全体医疗人员必须牢记拔管是中心静脉插管治疗的一个组成部分。拔管的准则如表2所示。表2中心静脉导管拔除准则Tab. 2Rules for central venous catheler removal拔管前护理病人取仰卧位或垂头仰卧位当病人脱水时避免拔管导管拔出时嘱病人屏住呼吸拔管后护理夹闭导管腔或用手指压在拔管后的皮肤切口上拔管后外涂抗生素软