心力衰竭内科学课件

1、12解剖与功能6what is heart failurewhat is heart failure？3 心脏的血液循环心脏的血液循环7流行病学流行病学6565岁以上老年人岁以上老年人7.4%7.4%心衰人群发病率心衰人群发病率1.5-2%1.5-2%8 危害危害 心律失常心律失常生活质量降低生活质量降低影响器官功能影响器官功能死亡死亡心律失常心律失常生活质量降低生活质量降低影响器官功能影响器官功能死亡死亡住院增加住院增加9心排血量心排血量心肌收缩力心肌收缩力前负荷前负荷（舒张期容量）（舒张期容量）后负荷后负荷（射血阻抗）（射血阻抗）心率心率房室收缩房室收缩协调性协调性心脏机械结心脏机械结构完

2、整性构完整性原发性心肌损害：缺血性心肌损害原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍心肌代谢障碍 （糖尿病性心肌病等）（糖尿病性心肌病等）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心脏瓣膜关闭不全、血液返流心脏瓣膜关闭不全、血液返流 左、右心分流或动静脉分流左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢全身血容量增加，如贫血、甲亢心衰的病因心衰的病因10诱因压死牦牛的最后一颗草压死牦牛的最后一颗草消除诱因，纠正心衰11病理生理机制病理生理机制LVEDV心脏指数心脏指数正常正常心力衰竭心力衰竭Frank-Staling 机制机制122. 心肌肥厚（

3、主要针对后负荷增加）向心性肥大向心性肥大离心性肥大离心性肥大13神经内分泌系统活性增强神经内分泌系统活性增强SNSRASSRASS 体液因子变化体液因子变化14 SNSSNS与与HF心肌收缩力心肌收缩力、HRHR心肌细胞毒性心肌细胞毒性心脏重塑心脏重塑心脏交感神经兴奋心脏交感神经兴奋11受体受体 2 2受体受体 11受体受体 NE/NA外周血管收缩外周血管收缩15（2）RAS与HF肾血流量降低肾血流量降低肾肾素素血管紧张素原血管紧张素原AngIACEAngII刺刺激激分分泌泌醛醛固固酮酮醛固酮醛固酮16 RAS系统与心力衰竭系统与心力衰竭心脏组织及细胞重塑心脏组织及细胞重塑172. 精氨酸加压

4、素（AVP） 脑垂体脑垂体分泌分泌AVP心房牵心房牵张受体张受体敏感性敏感性下降下降抗利尿抗利尿周围血管收缩周围血管收缩水潴留水潴留后负荷增加后负荷增加18ANPANP与与BNPBNP：评定心衰进程和判断预后的指标：评定心衰进程和判断预后的指标心房压力增高心房压力增高ANP心室压力增高心室压力增高BNP扩张血管扩张血管增加排钠增加排钠对抗肾上腺素、对抗肾上腺素、RAS等的水钠等的水钠潴留潴留19 不动不喘不动不喘 动则气喘动则气喘功能评价功能评价20肺淤血肺淤血 心排出量减低心排出量减低左心衰竭左心衰竭21HR，舒张期缩短，冠脉供血不，舒张期缩短，冠脉供血不足；足；回心血量回心血量，肺淤血加重

5、。，肺淤血加重。端坐时，血液转移到腹腔及下肢，端坐时，血液转移到腹腔及下肢，减轻肺淤血；减轻肺淤血；端坐时，膈肌下移，通气改善；端坐时，膈肌下移，通气改善；胸腔容积减少，肺活量减少；胸腔容积减少，肺活量减少；迷走神经兴奋，使支气管收缩，气道阻力迷走神经兴奋，使支气管收缩，气道阻力增加；增加；回心血量增加，加重肺淤血。回心血量增加，加重肺淤血。22 肺淤血肺淤血 23 2. 体征： 原心脏病体征 HR 奔马律 紫绀 两肺底湿啰音 （下垂部位）、哮鸣音 24 右心衰竭右心衰竭体静脉淤血体静脉淤血劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难25 右心衰竭体征右心衰竭体征水水 肿肿-下肢下垂性、对称性、压陷性下肢下垂

6、性、对称性、压陷性26颈静脉征颈静脉征-颈静脉怒张、颈静脉搏动颈静脉怒张、颈静脉搏动 肝颈静脉反流征肝颈静脉反流征27腹水2829辅助检查之辅助检查之X-rayX-ray30胸部胸部X X线片线片-肺淤血肺淤血KerleyB线线3132球囊漂浮导管球囊漂浮导管（Swan-Ganz catheter）33血流动力学监测血流动力学监测中心静脉压中心静脉压（CVP）左心房压左心房压（LAP）肺动脉压肺动脉压（PA）肺动脉楔压肺动脉楔压（PAWP）动脉血压动脉血压（ABP）34鉴别诊断o急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别n 右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎

7、、肝硬化鉴别心源性哮喘心源性哮喘支气管哮喘支气管哮喘病病 史史老年人多见老年人多见有心脏病史（高血压、心梗等）有心脏病史（高血压、心梗等）青年人多见青年人多见 有过敏史有过敏史症症 状状常在夜间发生，坐起或站立后可缓解常在夜间发生，坐起或站立后可缓解严重时咳白色或粉红色泡沫痰严重时咳白色或粉红色泡沫痰冬春季易发冬春季易发咳白色粘痰咳白色粘痰体体 征征心脏病的体征、奔马律、肺干湿啰音心脏病的体征、奔马律、肺干湿啰音心脏正常，肺哮鸣音、桶状胸心脏正常，肺哮鸣音、桶状胸X 线检查线检查心脏大心脏大 肺淤血肺淤血心脏正常，肺气肿征心脏正常，肺气肿征治治 疗疗强心利尿扩管有效强心利尿扩管有效氨茶碱、激素

8、氨茶碱、激素治疗治疗35 利尿剂利尿剂保钾利尿剂保钾利尿剂（安体舒通）（安体舒通） 噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪）噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪）袢利尿剂（速尿袢利尿剂（速尿 ）36 药药 物物起始剂量（日）起始剂量（日） 最大剂量（日）最大剂量（日） 作用时间作用时间袢利尿剂袢利尿剂 丁尿酸丁尿酸 速尿速尿 托塞米托塞米0.5-1mg, 1-2次次20-40mg,1-2次次10-20mg,1次次10mg600mg20mg4-6h6-8h12-16h噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 氯噻嗪氯噻嗪 氯噻酮氯噻酮 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 吲哒帕胺吲哒帕胺 美托拉宗美托拉宗250-500mg,1-2次次12.5-25mg, 1

9、次次25mg, 1-2次次2.5mg, 1次次2.5mg, 1次次 1000mg100mg200mg5mg20mg 6-12h24-72h6-12h36h12-24h保钾利尿剂保钾利尿剂 阿米洛利阿米洛利 螺内酯螺内酯 氨苯喋啶氨苯喋啶5mg, 1次次12.5-25mg, 1次次50-75mg, 2次次20mg50mg200mg24h2-3天天7-9h序列肾单位序列肾单位阻断剂阻断剂 美托拉宗美托拉宗 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 氯噻嗪氯噻嗪（IV）2.5mg-10mg, 1次次, 加袢利尿剂加袢利尿剂25-100mg, 1-2次次, 加袢利尿剂加袢利尿剂500-1000mg, 1次次, 加袢利尿剂加袢

10、利尿剂 慢性心力衰竭合并液体潴留治疗中推荐使用的口服利尿剂慢性心力衰竭合并液体潴留治疗中推荐使用的口服利尿剂 摘自摘自2005年年ACC/AHA成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南 37ACEACE血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素Ang IAng IAng IIAng IIATAT1 1受体受体ATAT2 2受体受体ATAT3 3受体受体ATAT4 4受体受体血管收缩血管收缩增殖增殖基质形成基质形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖凋亡凋亡血管完整性血管完整性 PAI-1PAI-1？ACEIACEI 抑抑制制激肽原激肽原缓激肽缓激肽激肽释放酶激肽释放酶 血

11、管舒张血管舒张前列腺素前列腺素无活性肽无活性肽BK BBK B2 2受体受体ARBARB阻阻断断3839Na+K+K+Na+Na+Ca+Ca+Na-K ATPaseNa-Ca ExchangeMyofilamentsDigitalisCONTRACTILITY-40制剂制剂适应证适应证给药给药途径途径作用开始作用开始时间时间峰效峰效 时间时间 半衰半衰期期用用 法法排泄排泄DigoxinDigoxin慢性心衰慢性心衰口服口服1-2h1-2h4-8h4-8h1.6d1.6d0.125-0.25mg/d0.125-0.25mg/d肾肾西地兰西地兰急性肺水肿急性肺水肿静脉静脉10min10min1-

12、2h1-2h33h33h0.2-0.4mg/0.2-0.4mg/次，次，24h24h总总量可达量可达0.8-1.2mg0.8-1.2mg肾肾毒毛旋毒毛旋 K K花子甙花子甙急性肺水肿急性肺水肿静脉静脉5-10min5-10min0.5-1h0.5-1h22h22h0.25mg/0.25mg/次，次，24h24h总量总量可达可达0.5-0.75mg0.5-0.75mg肾肾洋地黄类药物常用制剂和用法肥厚梗阻二尖窄；肥厚梗阻二尖窄；急性心梗伴心衰；急性心梗伴心衰；二度高度房室阻；二度高度房室阻；预激病窦不应该。预激病窦不应该。帝皇（洋地黄）废（肺心帝皇（洋地黄）废（肺心病心衰）诸（阻，重度房病心衰）

13、诸（阻，重度房室传导阻滞）侯（厚，肥室传导阻滞）侯（厚，肥厚型心肌病）；厚型心肌病）；虞姬（预激综合征伴房颤）虞姬（预激综合征伴房颤）斗（窦，病态窦房结综合斗（窦，病态窦房结综合征）包（心包缩窄导致的征）包（心包缩窄导致的心衰心衰)梗（急性心梗梗（急性心梗24小时小时内）内）4142EFEF值值时间时间1 1周周3 3个月个月-bloker在心衰中的应用在心衰中的应用43 心脏重塑心脏重塑心脏心脏SN兴奋兴奋11受体受体 2 2受体受体 11受体受体美托洛尔美托洛尔比索洛尔比索洛尔普萘洛尔普萘洛尔卡维地洛卡维地洛受体阻滞剂的分类受体阻滞剂的分类4445心脏的再同步化治疗（心脏的再同步化治疗（CRTCRT） -双心室起搏、三腔起搏器植入双心室起搏、三腔起搏器植入CRTCRT46CRT47主动脉内球囊反搏（主动脉内球囊反搏（IABPIABP）48人工辅助循环人工辅助循环-埋藏式左心辅助泵埋藏式左心辅助泵49 心脏移植心脏移植50慢性收缩性心力衰竭的治疗小结慢性收缩性心力衰竭的治疗小结I级:控制危险因素;ACEI级:ACEI;利尿剂;-Blockers;用或不用地高辛级:ACEI;利尿剂; -B;地高辛 IV级:ACEI;利尿剂;地高辛;醛固酮受体拮抗剂;病情稳定后慎用-Blockers