结肠息肉教学课件

1、 基 本 概 念 大肠息肉（Colorectal polyp） 广义：凡从粘膜表面突出到肠腔的隆起性病变。在未确定病理性质前均称为息肉 狭义：来源于粘膜上皮的局限性隆起。 目录 1.病因 2.症状 3.分类 4.检查 5.诊断 6.预防 7.治疗 8.护理病因 目前为止，结肠息肉的病因不清。此病可能是家族性、目前为止，结肠息肉的病因不清。此病可能是家族性、遗传性、长期炎症刺激、其他环境及饮食等相关因素共同遗传性、长期炎症刺激、其他环境及饮食等相关因素共同引起。引起。 1 1、长期腹泻，很多病人肠道黏膜容易过敏，例如饮酒、长期腹泻，很多病人肠道黏膜容易过敏，例如饮酒、吃辣椒或油腻食物或海鲜后出现

2、腹泻，有些病人会无原因吃辣椒或油腻食物或海鲜后出现腹泻，有些病人会无原因的出现腹泻，这样，肠道黏膜会出现慢性炎症，易导致肠的出现腹泻，这样，肠道黏膜会出现慢性炎症，易导致肠道息肉生长。道息肉生长。 2 2、长期便秘，便秘的病人经常是几天排便一次，粪便长、长期便秘，便秘的病人经常是几天排便一次，粪便长期在肠道内储存会产生各种毒素，导致肠黏膜出现慢性炎期在肠道内储存会产生各种毒素，导致肠黏膜出现慢性炎症，易生长息肉。症，易生长息肉。 3 3、遗传，例如家族性息肉病就是一种遗传疾病。、遗传，例如家族性息肉病就是一种遗传疾病。 4 4、炎症性疾病，如溃疡性结肠炎、克隆恩病等疾病易出、炎症性疾病，如溃疡

3、性结肠炎、克隆恩病等疾病易出现息肉。现息肉。 症状 息肉多无症状，往往是在内镜或息肉多无症状，往往是在内镜或X X线检查偶尔被发现。较线检查偶尔被发现。较大的息肉可引起消化系统症状，如腹部不适、腹胀、腹痛大的息肉可引起消化系统症状，如腹部不适、腹胀、腹痛、腹泻、便秘等，但多因症状轻微和不典型而被人忽视。、腹泻、便秘等，但多因症状轻微和不典型而被人忽视。直肠的长蒂息肉在排便时可见肿物自肛门脱出。部分息肉直肠的长蒂息肉在排便时可见肿物自肛门脱出。部分息肉可引起大便带血、粘液血便。体检常无阳性发现。息肉综可引起大便带血、粘液血便。体检常无阳性发现。息肉综合征者常有胃肠外疾病的相应表现，如口唇粘膜、口

4、周皮合征者常有胃肠外疾病的相应表现，如口唇粘膜、口周皮肤、手脚掌面有黑褐色色素斑者，提示有肤、手脚掌面有黑褐色色素斑者，提示有Peutz-JeghersPeutz-Jeghers综合征的可能。综合征的可能。 症状 一、是便血。结肠息肉患者最容易出现便血，但不少人一、是便血。结肠息肉患者最容易出现便血，但不少人会把大便出血误以为是痔疮的症状，结果耽误了最佳治疗会把大便出血误以为是痔疮的症状，结果耽误了最佳治疗时机。专家表示，痔疮引发的出血往往是大便后滴血，呈时机。专家表示，痔疮引发的出血往往是大便后滴血，呈鲜红色，而且在平时并不会出血。但结肠息肉引起的出血鲜红色，而且在平时并不会出血。但结肠息肉

5、引起的出血常常混杂在便中间。常常混杂在便中间。 二、是大便习惯改变。包括大便时间、次数的改变二、是大便习惯改变。包括大便时间、次数的改变, ,以及以及便秘或不明原因的腹泻。特别是便秘与腹泻反复交替出现便秘或不明原因的腹泻。特别是便秘与腹泻反复交替出现，或者引起腹痛的时候，更要引起警惕。，或者引起腹痛的时候，更要引起警惕。 三、是大便形状异常。正常的粪便应该呈圆柱形，但如三、是大便形状异常。正常的粪便应该呈圆柱形，但如果息肉在结肠腔内，压迫粪便，则排出时往往会变细，或果息肉在结肠腔内，压迫粪便，则排出时往往会变细，或呈扁形，有时还附着有血痕。呈扁形，有时还附着有血痕。大肠息肉的组织学分类大肠息肉

6、的组织学分类 单发单发 多发多发肿瘤性肿瘤性 管状腺瘤管状腺瘤 家族性腺瘤病家族性腺瘤病 绒毛状腺瘤绒毛状腺瘤 Gardner综合征综合征 混合性腺瘤混合性腺瘤 Turcot综合征综合征 散发性腺瘤病（多发性腺瘤病）散发性腺瘤病（多发性腺瘤病）错构瘤性错构瘤性 Peutz-Jegher息肉息肉 Peutz-Jegher综合征综合征 幼年性息肉幼年性息肉 幼年性息肉病幼年性息肉病化生性化生性 化生性息肉化生性息肉 化生性息肉病化生性息肉病炎症性炎症性 炎症性息肉炎症性息肉 炎症性息肉病炎症性息肉病 血吸虫卵性息肉血吸虫卵性息肉 血吸虫卵性息肉病血吸虫卵性息肉病免疫性免疫性 良性淋巴样息肉良性淋巴

7、样息肉 良性淋巴样息肉病良性淋巴样息肉病其他其他 粘膜肥大性赘生物粘膜肥大性赘生物 Cronkhite-Canada综合征综合征一、腺瘤性息肉组织学分型：根据腺瘤中绒毛成分所占比例不同分为腺管状、绒毛状和混合组织学分型：根据腺瘤中绒毛成分所占比例不同分为腺管状、绒毛状和混合性以细胞不典型增生为特征，是癌前病变。性以细胞不典型增生为特征，是癌前病变。 257575, , 绒毛状腺瘤。绒毛状腺瘤。大肠有蒂腺瘤大肠有蒂腺瘤大肠无蒂腺瘤大肠无蒂腺瘤管状腺瘤管状腺瘤绒毛状腺瘤绒毛状腺瘤绒毛状腺绒毛状腺瘤癌变瘤癌变绒毛状腺瘤癌变绒毛状腺瘤癌变9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-1-2320

8、22-1-23Sunday, January 23, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-1-232022-1-232022-1-231/23/2022 3:00:46 AM11、人总是珍惜为得到。2022-1-232022-1-232022-1-23Jan-2223-Jan-2212、人乱于心，不宽余请。2022-1-232022-1-232022-1-23Sunday, January 23, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-1-232022-1-232022-1-232022-1-231/23/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年1

9、月23日星期日2022-1-232022-1-232022-1-2315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年1月2022-1-232022-1-232022-1-231/23/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022-1-232022-1-23January 23, 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022-1-232022-1-232022-1-232022-1-23腺瘤不典型增生的三级分类法腺瘤不典型增生的三级分类法(Morson等等 )分分 级级组织学特征组织学特征轻度轻度 (级级)以细胞学的异型性为主，腺管内杯状细以细胞学的异型性为主，腺管内杯

10、状细胞减少，核呈笔杆状，紧挤，复层排列胞减少，核呈笔杆状，紧挤，复层排列，但高度不超过细胞的，但高度不超过细胞的1/2，腺管稍延，腺管稍延长。长。中度中度 (级级)表现为细胞异型加重并出现组织学异型表现为细胞异型加重并出现组织学异型性，胞核复层，占据上皮细胞的性，胞核复层，占据上皮细胞的2/3，细胞极性仍存在，腺管延长并扭曲，大细胞极性仍存在，腺管延长并扭曲，大小不一。小不一。表现为两种异型均较显著，胞核复层，表现为两种异型均较显著，胞核复层，占据整个上皮细胞的胞质，杯状细胞罕占据整个上皮细胞的胞质，杯状细胞罕见或消失。上皮细胞极性消失。腺管延见或消失。上皮细胞极性消失。腺管延长、扭曲、大小不

11、一等，腺管共壁及背长、扭曲、大小不一等，腺管共壁及背靠背多见，有的出现筛状结构。靠背多见，有的出现筛状结构。轻度不典型增生轻度不典型增生中度不典型增生中度不典型增生中度不典型增生中度不典型增生重度不典型增生重度不典型增生二、幼年性息肉 由于这种息肉的腺管呈囊性扩张，充满粘液，故亦称由于这种息肉的腺管呈囊性扩张，充满粘液，故亦称潴潴留性息肉留性息肉 其发病在其发病在4岁及岁及18 22岁呈现两个高峰岁呈现两个高峰 内镜下，呈紫红色的球形息肉，不分叶，表面常有糜烂内镜下，呈紫红色的球形息肉，不分叶，表面常有糜烂或附着白苔，内镜下切除后一般不会复发或附着白苔，内镜下切除后一般不会复发幼年性息肉，体积

12、较大，表面糜幼年性息肉，体积较大，表面糜烂，组织学上多有囊肿潴留。烂，组织学上多有囊肿潴留。幼年性息肉伴不典型增生并癌变幼年性息肉伴不典型增生并癌变三、增生性息肉 又称化生性息肉又称化生性息肉, ,常见常见, ,多见于中老年人，好发于直肠。多见于中老年人，好发于直肠。 内镜：常为小丘状隆起，呈现灰白露滴状，直径多在内镜：常为小丘状隆起，呈现灰白露滴状，直径多在25mm25mm广基、半球形、表面光滑、呈淡红色或淡褐色；绝大多数无广基、半球形、表面光滑、呈淡红色或淡褐色；绝大多数无临床症状。临床症状。息肉表面光滑，质地软。通常单发，约息肉表面光滑，质地软。通常单发，约1010多发多发 体积较大的增

13、生性息肉可出现不典型增生，形成所谓的锯齿体积较大的增生性息肉可出现不典型增生，形成所谓的锯齿状腺瘤，极少数可发生癌变。状腺瘤，极少数可发生癌变。 不会恶变，诊断明确可不予不会恶变，诊断明确可不予处理；但与腺瘤外形相似，注意加以鉴别，应对其中具代表处理；但与腺瘤外形相似，注意加以鉴别，应对其中具代表性息肉切除活检，以排除腺瘤。性息肉切除活检，以排除腺瘤。结肠增生性息肉结肠增生性息肉结肠增生性息肉结肠增生性息肉四、炎性息肉 因肠道慢性炎症增生而形成的病变。因肠道慢性炎症增生而形成的病变。 炎症炎症肠粘膜损伤肠粘膜损伤再生修复再生修复纤维组织增纤维组织增生生 内镜：息肉形态多为丘状或不规则形，多似绿

14、豆、黄豆，内镜：息肉形态多为丘状或不规则形，多似绿豆、黄豆，有些呈树枝状、蠕虫样或索条状，有些呈粘膜桥状有些呈树枝状、蠕虫样或索条状，有些呈粘膜桥状, ,表面光表面光滑，颜色与周围粘膜相同，质软滑，颜色与周围粘膜相同，质软. . 常见病因：溃疡性结肠炎、常见病因：溃疡性结肠炎、CrohnCrohn病、血吸虫、阿米巴、肠病、血吸虫、阿米巴、肠结核等结核等 炎症性息肉除良性淋巴样息肉外可恶变，需注意随访观察炎症性息肉除良性淋巴样息肉外可恶变，需注意随访观察炎性息肉与纤维增生性息肉，炎性息肉与纤维增生性息肉，炎性息肉发红，呈长杆或豆芽状炎性息肉发红，呈长杆或豆芽状常多发并伴粘膜炎症背景常多发并伴粘膜

15、炎症背景五、息肉综合征家族性结肠息肉病家族性结肠息肉病(familial polyposis coli(familial polyposis coli，FPA)FPA)，属常，属常染色体隐性遗传性疾病，具有家族史，有癌变倾向。息肉多染色体隐性遗传性疾病，具有家族史，有癌变倾向。息肉多为无蒂半球形，分布以大肠为主，常有为无蒂半球形，分布以大肠为主，常有100100个以上甚至数千枚个以上甚至数千枚，部分区域因息肉密集呈地毯样改变。，部分区域因息肉密集呈地毯样改变。Peutz-JeghersPeutz-Jeghers综合征，又称黑斑胃肠息肉综合征。其特征为综合征，又称黑斑胃肠息肉综合征。其特征为皮肤

16、粘膜色素斑、胃肠道息肉和遗传性。色素斑为黑褐色，皮肤粘膜色素斑、胃肠道息肉和遗传性。色素斑为黑褐色，常沉着于口唇、颊粘膜、口周皮肤、手脚掌面等处。胃肠道常沉着于口唇、颊粘膜、口周皮肤、手脚掌面等处。胃肠道息肉分布于全胃肠道，以空肠最常见，其次是回肠和结肠，息肉分布于全胃肠道，以空肠最常见，其次是回肠和结肠，直肠少见，呈散在分布，组织学呈错构瘤性，癌变率较低，直肠少见，呈散在分布，组织学呈错构瘤性，癌变率较低，一般一般3%3%。家族性腺瘤病伴不同程度不典家族性腺瘤病伴不同程度不典型增生型增生 检查 1.间断性便血或大便表面带血，多为鲜红色，致大出血者不少见；继发炎症感染可伴多量粘液或粘液血便，可

17、有里急后重，便秘或便次增多，长蒂或位置近肛者可有息肉脱出肛门，亦有引致肠套叠外翻脱垂者。 2.少数患者可有腹部闷胀不适，隐痛或腹痛症状。 3.直肠指诊可触及低位息肉。 4.肛镜，直乙镜或纤维结肠镜可直视见到息肉。 5.钡灌肠可显示充盈缺损。 结肠气钡双重造影示结肠表现不规则，可见一带蒂结节影，表面附着钡剂 结肠气钡双重造影示结肠表面不规则，出现分叶状软组织肿块，粘膜中断破坏诊断 多数息肉起病隐匿，临床上可无任何症状。一些较大的息肉可引起肠道症状，主要为大便习惯改变、次数增多、便中带有黏液或黏液血便，偶有腹痛，极少数大便时有肿物自肛门脱出。一些患者可有长期便血或贫血。有家族史的患者往往对息肉的诊

18、断有提示作用。 典型的肠道外症状常提示有息肉病变。多发性骨瘤和软组织肿瘤应考虑Gardner综合征的可能，皮肤黏膜色素斑应考虑P-J综合征等。对有息肉病的患者，应常规作结肠镜检查以排除综合征的可能。预防 1 1、水果、蔬菜和全谷有助预防结肠息肉：这些食物富含、水果、蔬菜和全谷有助预防结肠息肉：这些食物富含纤维素，可以降低结肠息肉的风险。另外，水果和蔬菜还纤维素，可以降低结肠息肉的风险。另外，水果和蔬菜还富含抗氧化剂，可以预防结肠癌症。富含抗氧化剂，可以预防结肠癌症。 2 2、不吸烟、喝酒可预防结肠息肉：吸烟、过量饮酒都会、不吸烟、喝酒可预防结肠息肉：吸烟、过量饮酒都会增加结肠息肉和结肠癌的风险

19、。如果你有结肠癌家族史，增加结肠息肉和结肠癌的风险。如果你有结肠癌家族史，那尤其应该减少吸烟和饮酒来降低发病风险。那尤其应该减少吸烟和饮酒来降低发病风险。 3 3、坚持体育锻炼，保持健康体重：控制体重可以独立降、坚持体育锻炼，保持健康体重：控制体重可以独立降低结肠患病的风险。低结肠患病的风险。 4 4、补钙有助预防结肠息肉、补钙有助预防结肠息肉 。 5 5、有良好的心态应对压力，劳逸结合，不要过度疲劳。、有良好的心态应对压力，劳逸结合，不要过度疲劳。 6 6、不要食用被污染的食物、不要食用被污染的食物息肉癌变的药物预防非甾体类抗炎药物非甾体类抗炎药物(NSAIDs)能预防癌变的发生，其作用机制

20、能预防癌变的发生，其作用机制可能是通过抑制环氧合酶介导的前列腺素合成与抑制致癌物的可能是通过抑制环氧合酶介导的前列腺素合成与抑制致癌物的激活而发挥作用。目前可用于临床的制剂主要有阿司匹林激活而发挥作用。目前可用于临床的制剂主要有阿司匹林(Aspirin)、舒林酸、舒林酸(Sulindac，奇诺力，奇诺力)、吡罗昔康、吡罗昔康(炎痛喜康，炎痛喜康，Piroxicam)和吲哚美辛和吲哚美辛(Indometacin，消炎痛，消炎痛)。由于需长期用。由于需长期用药，吡罗昔康和吲哚美辛副作用较大，可用阿斯匹林药，吡罗昔康和吲哚美辛副作用较大，可用阿斯匹林160mg/d或或200mg/d口服。口服。舒林酸

21、是一种非甾体类前体药物，吸收后需经生物转化而成舒林酸是一种非甾体类前体药物，吸收后需经生物转化而成有活性的代谢产物，由于该药是以无活性的代谢物随尿排出，有活性的代谢产物，由于该药是以无活性的代谢物随尿排出，故副作用较阿斯匹林少，常用剂量为故副作用较阿斯匹林少，常用剂量为400mg/d口服，主要副作口服，主要副作用为胃肠道反应。用为胃肠道反应。治疗 治疗原则：小的增生性或炎性息肉因无癌变潜质，可不处理。大的息肉及病理证实为腺瘤者，为避免息肉梗阻，出血及癌变，应予以摘除。 金属夹钳起到预防性止血、缝合、标记等作用。内镜下钛夹防残蒂出血器械准备 结肠镜及其他附件 高频电发生器 圈套器 热活检钳 注射

22、针 其他 氩气刀、钛夹等治疗 氩气刀（氩气刀（APCAPC）治疗）治疗 对于大量多发小息肉，正确对于大量多发小息肉，正确连接，选择适宜模式，按下连接，选择适宜模式，按下充气按钮使管腔内充满氩气充气按钮使管腔内充满氩气。使用过程中保持氩气刀通。使用过程中保持氩气刀通畅，避免出现折痕。畅，避免出现折痕。小扁平息肉行内镜氩小扁平息肉行内镜氩气刀电灼除气刀电灼除治疗 高频电凝圈套器电切术高频电凝圈套器电切术，最常，最常见。见。 在患者肌肉厚实处粘贴电极板，收在患者肌肉厚实处粘贴电极板，收拢圈套器时，切勿过紧过猛，以防拢圈套器时，切勿过紧过猛，以防机械割伤出血，亦不能过松，否则机械割伤出血，亦不能过松，

23、否则会伤及邻近组织。朮中逐渐加大收会伤及邻近组织。朮中逐渐加大收拢力度，使息肉中小动脉凝固以达拢力度，使息肉中小动脉凝固以达到止血目的。到止血目的。有蒂息肉行内镜高频有蒂息肉行内镜高频电凝圈套切除电凝圈套切除内镜下粘膜剥离术（ESD） 内镜下粘膜剥离术（内镜下粘膜剥离术（ESD）是指在内镜下经粘膜下层将早）是指在内镜下经粘膜下层将早期癌肿病灶与其下正常的粘膜下层逐步剥离，以达到将病期癌肿病灶与其下正常的粘膜下层逐步剥离，以达到将病灶完整切除的目的。灶完整切除的目的。 其优点为：能完整切除大于其优点为：能完整切除大于2cm的较大病灶，并且具有较的较大病灶，并且具有较低的复发率。主要适用于早期胃肠

24、道癌症或癌前病变，局低的复发率。主要适用于早期胃肠道癌症或癌前病变，局限于粘膜层或只有浅层粘膜下侵犯，同时无局部淋巴结及限于粘膜层或只有浅层粘膜下侵犯，同时无局部淋巴结及远处转移者。远处转移者。 器械：内镜、高频电发生器、针式切开刀器械：内镜、高频电发生器、针式切开刀,末端绝缘手术末端绝缘手术刀刀(IT刀刀)、钩刀、圈套器、热活检钳等。、钩刀、圈套器、热活检钳等。 内镜下粘膜切除术（EMR） 内镜下粘膜切除内镜下粘膜切除(EMR)，是指于病灶的粘膜下层内注射药物，是指于病灶的粘膜下层内注射药物形成液体垫后切取大块粘膜组织的方法。形成液体垫后切取大块粘膜组织的方法。 EMR避免了常规活检方法摘取

25、粘膜组织标本太小避免了常规活检方法摘取粘膜组织标本太小,对许多病对许多病例未能作出正确诊断的缺陷，它是治疗癌前期病变及早期例未能作出正确诊断的缺陷，它是治疗癌前期病变及早期癌有效而可靠的方法，已成为早期癌和临界病变的首选诊癌有效而可靠的方法，已成为早期癌和临界病变的首选诊疗方法之一。疗方法之一。 其优点是能增加切除的面积和深度，达到根治的目的，主其优点是能增加切除的面积和深度，达到根治的目的，主要适用于部分无蒂息肉、平坦或浅凹陷型息肉、平滑肌瘤要适用于部分无蒂息肉、平坦或浅凹陷型息肉、平滑肌瘤、早期癌（包括食管、胃、结肠早期癌）的切除，安全可、早期癌（包括食管、胃、结肠早期癌）的切除，安全可靠

26、，并发症少，使早期胃肠癌肿病人非手术治愈成为可能靠，并发症少，使早期胃肠癌肿病人非手术治愈成为可能。护理 治疗前护理 1.按消化系统疾病一般护理常规护理 2.患者做好心理准备，消除紧张、恐惧心理，一良好的情绪接受治疗。 3.术前常规检查；血常规、凝血常规、必要时查血型、肝功能、以及乙肝全套。 4.息肉电切术，术前3日进少渣饮食。可食粥，面条，多喝水，禁食含纤维多的食物，检查当日上午服中药导泻，服药后多饮水，多走动，直至将粪便排干净为止。护理 治疗后护理 1.术后患者禁食24小时，卧床休息24小时，如无异常可进冷流质渐过渡到半流质 2.较大的息肉、无蒂息肉或者范围较大者，必须卧床休息，三日内禁洗热水澡，两周内避免过度体力劳动，控制饮食，防止便秘增加腹压，使焦痂过早脱落而出血。 3.观察患者有无局部并发症；穿孔出血、粘膜灼伤。以出血最为常见，因创面在13周内愈合，术后要常规监测患者生命体征及有无腹膜刺激征等，避免增加各种腹压。9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。22.1.2322.1.23Sund